Гемофилия

Гемофилия представляет собой наследственное заболевание крови, характеризующееся склонностью к кровотечениям и длительным временем свертывания крови. Заболевание обусловлено мутацией в генах, кодирующих факторы свертывания крови номер VIII и IX. В результате такой мутации в крови имеется недостаток указанных факторов свертывания, вследствие чего кровь не сворачивается с нормальной скоростью, и человек страдает от длительно непрекращающихся кровотечений (после травм, хирургических вмешательств, ранений), спонтанных кровоизлияний в различные органы и гематом.

Особенностью гемофилии является то, что страдают заболеванием только мальчики, а девочки не болеют, а являются только переносчиками мутантного гена. В настоящее время при проведении правильной терапии больные гемофилией могут доживать до глубокой старости, тогда как без лечения такие люди, как правило, погибают в течение 10 – 15 лет.

Сущность и краткая характеристика заболевания

Название заболевания, "гемофилия", образовано от двух греческих слов - гема — "кровь" и филиа — "любовь", то есть дословно "любовь к крови". Именно в названии выражена основная суть заболевания – пониженная свертываемость крови, вследствие которой у человека возникают длительные кровотечения и частые кровоизлияния в различные органы и ткани. Причем эти кровотечения и кровоизлияния могут быть как спонтанными, так и спровоцированными различными травмами, ранениями или хирургическими вмешательствами. То есть при гемофилии кровь не сворачивается, а течет долго и обильно из любых поврежденных тканей.

Гемофилия обусловлена недостатком в крови особых белков, которые называются факторами свертывания. Данные белки участвуют в каскаде биохимических реакций, которые осуществляют свертывание крови, образование тромба и, соответственно, остановку кровотечения из поврежденного участка ткани. Естественно, дефицит факторов свертывания приводит к тому, что такой каскад биохимических реакций протекает медленно и неполноценно, вследствие чего кровь сворачивается медленно, а любое кровотечение оказывается довольно длительным.

В зависимости от того, какого именно фактора свертывания в крови недостаточно, гемофилия подразделяется на два вида – гемофилия А и гемофилия В. При гемофилии типа А в крови человека имеется дефицит VIII фактора свертывания, который также называют антигемофильным глобулином (АГГ). При гемофилии типа В имеется дефицит IX фактора свертывания, который также называется фактором Кристмаса.

Ранее выделяли также гемофилию типа С (болезнь Розенталя), которая обусловлена дефицитом XI фактора свертывания, однако из-за того, что она существенно отличается от А и В клиническими проявлениями и причинами, данное заболевание выделено в отдельную нозологию и в настоящее время не считается вариантом гемофилии.

В настоящее время до 85% всех случаев гемофилии – это вид заболевания типа А, который также называется "классической гемофилией". А на гемофилию типа В приходится не более 15% всех случаев заболевания. Общая частота встречаемости гемофилии А колеблется от 5 до 10 случаев на 100 000 новорожденных, а гемофилия В – 0,5 – 1 случай на 100 000 младенцев.

Основным признаком гемофилии обоих типов является длительное кровотечение, возникающее после любой, даже самой незначительной травмы, например, ушиба, пореза и т. д. У новорожденных детей признаками гемофилии являются обширные гематомы на голове после родов, синяки и кровоизлияния на ягодицах и промежности, поздние кровотечения из пупочной ранки, а также кровоточивость при прорезывании зубов.

У детей старше полугода и взрослых гемофилия проявляется кровоподтеками, появляющимися даже при незначительных травмах (ушибы), а также кровотечениями из десен и носа или при прорезывании зубов, прикусывании языка и щек. Кровотечения обычно длятся не менее 15 – 20 минут даже при легком прикусывании языка, после чего прекращаются. Однако через несколько дней после травмы кровотечение возобновляется. Именно возобновление кровотечения через некоторое время после травмы и уже, казалось бы, произошедшей остановки крови, является характерной особенностью гемофилии.

Кровоподтеки и синяки, образующиеся у больных гемофилией, обширные, длительно не рассасывающиеся и постоянно появляющиеся вновь. Рассасывание синяка может занимать до 2 месяцев. Причем синяки у больных гемофилией цветут, то есть их окраска последовательно меняется – сначала они голубые, затем фиолетовые, после бурые и на последнем этапе рассасывания – золотистые.

Для больных гемофилией очень опасны кровоизлияния в глаз или внутренние органы, поскольку они могут привести в первом случае к слепоте, а во втором – к смерти.

Наиболее характерными кровоизлияниями при гемофилии являются суставные. То есть кровь вытекает в полость сустава, вследствие чего развивается гемартроз. Наиболее часто поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. При кровоизлиянии в сустав появляется припухлость и боль в пораженном органе, повышается температура тела и происходит защитное сокращение мышц. При первичных кровоизлияниях кровь постепенно рассасывается, а при повторных в полости сустава остаются сгустки, которые способствуют поддержанию хронического воспаления и формированию анкилоза (неподвижности сустава).

Больным гемофилией категорически противопоказано применение препаратов, ухудшающих свертываемость крови, таких, как Аспирин, Индометацин, Анальгин, Синкумар, Варфарин и т. д.

Гемофилия является наследственным заболеванием, то есть передается от родителей детям. Дело в том, что дефицит факторов свертывания крови, являющийся основой развития заболевания, возникает у человека не под влиянием факторов окружающей среды, а из-за мутации в генах. Данная мутация приводит к тому, что факторы свертывания не вырабатываются в нужном количестве, и у человека развивается гемофилия. Особенностью гемофилии является тот факт, что женщины являются только носителями дефектного гена, но не страдают кровоточивостью сами, а мальчики – напротив, болеют. Такая особенность обусловлена сцепленным с полом наследованием дефектного гена, являющегося причиной гемофилии.

Причины гемофилии

Причиной гемофилии является мутация в генах, кодирующих факторы свертывания крови. Из-за наличия данной мутации ген становится дефектным, вследствие чего в организме человека на вырабатывается необходимое количество факторов свертывания крови. А ведь именно факторы свертывания обеспечивают остановку кровотечения и формирование тромба при различных повреждениях сосудов. Соответственно, в условиях дефицита факторов свертываемости кровотечение долго не останавливается, поскольку необходимо много времени для формирования тромба, который закупорит повреждение в стенке сосуда.

Таким образом, первичной, истинной причиной гемофилии является мутация в генах факторов свертываемости. А непосредственным фактором, обуславливающим склонность к кровотечениям, является дефицит факторов свертывания в крови, возникающий из-за мутации в генах.

Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)

Ген гемофилии находится в половой хромосоме Х и по своему типу является рецессивным. Рассмотрим, что это означает, и каким образом влияет на наследование и развитие заболевания исключительно у мальчиков.

Расположение гена гемофилии в половой Х хромосоме означает, что его наследование сцеплено с полом. То есть ген передается по определенным закономерностям, отличным от наследования другого генетического материала, находящегося не в половых хромосомах. Рассмотрим подробнее наследование гена гемофилии.

Любой нормальный человек обязательно имеет две половые хромосомы, одна из которых достается ему от отца, а другая – от матери. Дело в том, что яйцеклетка и сперматозоид имеют только по одной половой хромосоме, но когда происходит оплодотворение и их генетический материал объединяется, образуется плодное яйцо, уже снабженное двумя половыми хромосомами. Из этого плодного яйца и развивается ребенок.

Комбинация половых хромосом, образовавшихся в результате слияния генетических наборов отца и матери, определяет пол будущего ребенка уже на этапе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Это происходит следующим образом.

Как известно, у человека имеется только два вида половых хромосом – Х и Y. Любой мужчина несет набор X + Y, а женщина – Х + Х. Соответственно, в женском организме в яйцеклетку всегда попадает одна Х хромосома. А в мужском организме в генетический набор сперматозоида с одинаковой частотой попадает либо Х-хромосома, либо Y. Далее, если яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Х-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор Х + Х (одна Х от отца, а вторая – от матери) и, следовательно, родится девочка. Если же яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Y-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор X + Y (Х от матери, а Y от отца) и, следовательно, родится мальчик.

Ген гемофилии сцеплен с Х-хромосомой, соответственно, его наследование может происходить только в том случае, если он окажется в хромосоме, попавшей в яйцеклетку или сперматозоид.

Кроме того, ген гемофилии является рецессивным, а это означает, что он может работать только в том случае, если на парной хромосоме имеется второй такой же рецессивный аллель гена. Чтобы четко понимать значение рецессивности, нужно знать понятие доминантных и рецессивных генов.

Слышали ли Вы когда-либо об этом заболевании? Если Вы о нем слышите впервые, тогда обратим Ваше внимание на то, что данная болезнь весьма опасна. Более того, довольно часто она становится причиной не только инвалидности, но даже гибели людей. Что же представляет собой данный недуг? Под этим понятием подразумевают наследственное заболевание, которое возникает в результате недостаточного количества определенного белка. Нехватка данного белка приводит к серьезным нарушениям свертываемости крови. Но сейчас не об этом. В данной статье мы расскажем Вам об особенностях проявления этого заболевания у детей. Каким образом проявляется эта болезнь в детском возрасте? Как должны вести себя родители, если их ребенок страдает этим недугом?

Прежде чем говорить о диагностике какого-либо заболевания, для начала нужно разобраться, что на самом деле данное заболевание собой представляет. Начнем с того, что данная патология – это достаточно серьезное заболевание. Характеризуется данный недуг значительным нарушением свертываемости крови, которое способствует возникновению кровоизлияний как в суставах и мышцах, так и во внутренних органах. Следует отметить еще и то, что кровоизлияния могут возникнуть как вследствие травмы либо операции, так и совершенно спонтанно. Последнее особенно пугает. Запомните еще и то, что данное заболевание не может быть приобретенным. Оно передается только по наследству, то есть относится к категории врожденных патологий.

Если родителям уже известно о том, что их ребенок болен гемофилией, тогда им нужно следовать некоторым правилам, которые помогут предупредить развитие повторных кровотечений. Причем данным правилам должны следовать не только дети, но и взрослые, которые являются «заложниками» данного недуга. Прежде всего, нужно обратить внимание на выбор игрушек. Покупать необходимо только те игрушки, которые не могут поранить малыша. Как только ребенок начнет ходить, очень важно пришить к одежде мягкие подушечки, которые сделают их падения менее болезненными.

Если ребенок постоянно просит общения с другими детьми, не стоит ему в этом отказывать. Нужно объяснить другим детям, а также воспитательнице, учителям и другим людям о том, что ребенок болен. Очень важно подчеркнуть, что ему нельзя ударятся, падать и драться. Малышам с гемофилии нужно ставить все необходимые прививки. Они ничем не отличаются от других детей. Отличительной чертой является только то, что данные прививки ребенку нужно вводить подкожно. В мышцу уколы лучше всего не ставить. Вакцины от гепатита А и гепатита В должны быть поставлены ребенку обязательно.

С особым вниманием родители должны отнестись к гигиене ротовой полости. Следите за тем, чтобы ребенок регулярно чистил зубы, не разрешайте ему кушать много сладостей. Нужно постараться сохранить его зубы здоровыми как можно дольше. В случае если начнут кровоточить десны, остановить их кровоточивость будет очень сложно. Это касается и воспалительных процессов ротовой полости. Очень важны и занятия спортом. Они укрепят не только суставы, но и иммунную систему. Следует отметить, что укрепить иммунитет можно и при помощи специальных БАД (биологически активных добавок).

Гемофилия - патология, передающаяся по наследству, которой болеют исключительно мужчины, однако распространителями поврежденного гена служат женщины. Отсутствие свертываемости крови наличествует из-за нехватки ряда плазменных факторов, создающих активный тромбопластин. Наиболее часто не хватает антигемофилического глобулина.

Патология обнаруживается в детстве долгими кровотечениями при совсем небольших порезах. При этом появляются носовые кровотечения, кровь в урине, обширные кровоизлияния, гемартрозы - кровь в суставе. Главные симптомы: непомерно долгое время свертывания крови, сокращение протромбинового срока.

Клиническая картина. Первые симптомы кровотечения у страдающих гемофилией появляются наиболее часто в тот период, когда мальчик начинает ходить или получать бытовые травмы. У определенных детей первые симптомы заболевания отражаются уже при рождении (кефалгематома, синяки на теле, подкожные гематомы). Болезнь способна развиться и в грудном периоде, но опасных для жизни кровотечений как правило не происходит.Это можно истолковать тем, что в женском молоке находится достаточно активной тромбокиназы, которая корригирует недостаток свойств крови страдающих гемофилией. Дети, больные этим заболеванием, обычно физически слабые, с бледной слабой кожей и недостаточным подкожным жировым слоем. Кровотечения сравнительно с величиной пореза или раны всегда бывают непомерно долгими и объемными. Вместе с подкожными, внутримышечными, межмышечными присутствуют кровоизлияния во внутренние органы, а также гемартрозы, сопровождающиеся высокой температурой тела. Обычно страдают крупные суставы. Вторичные кровоизлияния в один и тот же сустав провоцируют воспалительне инверсии его, дефектам и анкилозу.

Гемофилия представляет собой болезнь, которая передаётся по наследству. Она проявляется в утрате свойства крови сворачиваться и, поэтому, даже при маленьких порезах, кровь из ран течет достаточно долго.

Увы, но в настоящее время медицина не способна полностью вылечить эту болезнь.

Из лекарственных растений при гемофилии советуют использовать растения, улучшающие свёртываемость крови:
- трава астрагала, плоды софоры японской, корень одуванчика, тысячелистник - поровну. Приготовление и использование: 2 столовых ложки измельченной смеси необходимо залить полулитром кипятка, после чего, полученную жидкость следует слить вместе с травой в термос и оставить на ночь. Пьют по 1/3-1/4 стакана три – четыре раза в сутки. Курс лечения продолжается, в среднем, от одного до двух месяцев. Через 1 месяц перерыва курс лечения необходимо повторить.
- трава арники, плоды кориандра, трава пастушьей сумки, корень горца змеиного, корень кровохлебки - поровну. Приготовление и использование: 2 столовых ложки измельченной смеси необходимо залить полулитром кипятка, полученную жидкость следует слить вместе с травой, оставить на ночь. Пьют по 1/3-1/4 стакана три – четыре раза в сутки. Курс лечения длится 1,5-2 месяца. Через 1 месяц перерыва курс следует повторить заново.
- корень девясила, шишки ольхи, корень бадана, трава грушанки, трава спорыша, трава репешка – в равных количествах. Приготовление и использование: 2 столовых ложки предварительно измельченного (в кофемолке или мясорубке) сбора залить 0,5 л кипятка, слить вместе с травой в термос и настаивать в течение ночи. Принимают по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в день. Курс 1,5-2 месяца. Через месяц перерыва этот курс рекомендуется повторить.

На протяжении всей жизни человек, который болеет гемофилией, постоянно борется с осложнениями, как от самой болезни, так и от её лечения. Одной из наиболее значимых проблем для больного – это развитие ингибитора. Ингибитор представляет собой антитело, а свойство этого антитела внутри организма заключается в стремлении уничтожить вещества, которые не являются "своими собственными".

У болеющих гемофилией А или В ингибиторы, созданные для борьбы с фактором 8 или 9, могут создаваться организмом больного вследствие терапии, направленной на замещение отсутствующего в ней фактора. Антитело присоединяется к фактору 8 или 9 и устраняет или подавляет его способность к прекращению кровотечения.
Ингибитор обычно выявляется двумя способами. Он может быть найден в процессе планового осмотра человека, который проводится для периодической общей оценки состояния больного вне обострения признаков его болезни. Но, однако, присутствие ингибитора может быть заподозрено, в ситуации, когда на фоне адекватной по дозе терапии фактором кровотечение вдруг не прекращается в привычные сроки.
Наличие ингибитора зачастую подтверждается особым анализом крови, именуемым Бетесда Тест.

Когда антитела уже найдены, они обычно делятся по степени ответа на стимуляцию иммунной системы больного повторными введениями факторов свертывания 8 или 9. В случае, когда иммунная система реагирует быстро и активно, число ингибитора, противодействующего фактору свертывания, может внезапно увеличиться. Без последующих введений фактора этот титр способен заметно уменьшиться и подобный процесс может продолжаться много месяцев.

При гемофилии А следует назначить:
а) Криопреципитат восьмого фактора (1 доза криопреципитата равна 200 ЕД антигемофильной активности). Используется внутривенно струйно, сразу же после того, как оттает (препарат содержат в заморожённом состоянии при температуре -20°С) в следующем количестве:
при маленьких ссадинах и травмах, перед незначительными хирургическими вмешательствами - 15-20 ЕД/кг в день в 1 приём;
при наличие гемартроза, подкожных и межмышечных гематом, при полостных операциях - 35-40 ЕД/кг в сутки в 2 приема;
при сильных травмах и при кровотечениях, опасных для жизни - 50-100 ЕД/кг в день в 2 приёма. Повторные введения в той же дозе следует делать в течение четырёх - пяти дней до полного прекращения кровотечения и предотвращения того, что оно может повториться.
при экстракции зубов – требуемая доза 30-40 ЕД/кг, которая вводится в течение 12 часов и за 1 час до манипуляции, повторные введения необходимой дозы осуществляют через 4-10 часов после экстракции, а после этого и последующие три дня, а после этого через один день до эпителизации лунки.
б) При не имении криопреципитата следует ввести:
антигемофильный глобулин или же антигемофильную плазму 10-15 мл/кг – 1 раз;
суточная доза составляет 30-50 мл/кг и она делится на 3 раза с перерывом в 8 часов. Наибольшую опасность при применении плазмы составляет её перегрузка объёмом.
в) При отсутствии перечисленных выше антигемофильных средств в исключительных ситуациях по жизненным показаниям можно осуществить прямую трансфузию крови в объёме 5-10 мл/кг.
Не следует в качестве донора брать мать (уровень фактора понижен на 25-30%).
Донорская кровь, приготовленная заранее, не может применяться в терапии больного гемофилией А, так как восьмой фактор незамедлительно разрушается.

Это самая дорогостоящая болезнь в мире, поскольку для её профилактики, лечения, осуществления хирургических операций применяются лекарства, которые получают из человеческой донорской плазмы. По советам Всемирной Организации Здравоохранения на одного человека с такой болезнью, как гемофилия необходимо 30 000 международных единиц концентрата фактора свертывания крови в течение года. Цена одного флакона импортного концентрата фактора свертывания крови, объемом 500 международных единиц составляет в среднем 200 долларов США. Стоимость терапии для одного человека гемофилией концентратом фактора свертывания крови, исходя из самых малых потребности, равна 12 000 долларов США ежегодно. Каждый год Российской Федерации необходимо (из расчёта 30 000 международных единиц концентрата фактора свертывания крови на 1 больного в год) 450 миллионов международных единиц концентрата фактора свертывания крови, стоимостью180 млн. долларов США. Наличие нужного количества концентрата факторов свертывания крови, помогает больным получать образование, профессию и быть полноценными членами социума. Потраченные деньги могут быть компенсированы при помощи профилактики болезни, предотвращения госпитализации больных, а также предупреждения болезни гепатитом и СПИДом.

В основном, медико-социальная реабилитация инвалидов с такими проблемами, как болезни системы свертываемости крови и больных гемофилией отсутствует. Очень плохо работает служба социальной и психологической помощи людям, страдающих данным заболеванием. Многие дети не способны учиться в школе и вынуждены большую часть своей жизни находиться в доме, не имея возможности дружить со своими сверстниками.
Во всем мире гемофилия - это социальная болезнь, ответственность за которую должно брать на себя государство.

Геморрагический синдром при гемофилии заключается в том, что у человека возникает гематомным тип кровоточивости, для которого свойственны сильные кровопотери, вызываемые незначительными повреждениями. При рождении сильно заметных геморрагических проявлений зачастую не возникает. У людей более старшего возраста появляются кровоизлияния в крупные суставы нижних и верхних конечностей и не так часто возникают кровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы. Острые гемартрозы рецидивируют, образуются хронические геморрагические деструктивные остеоартрозы.

Зачастую появляются подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы, способствующие возникновению некроза окружающих тканей из-за давления на подпитывающие их сосуды. Заражаясь, они могут стать причиной сложного сепсиса, при локализации в мягких тканях подчелюстной зоны, шеи, зева и глотки, а также стимулируют появление стеноза верхних дыхательных путей и асфиксию.

Особое внимание стоит уделять, если у человека появляется рецидивирующее почечное кровотечение, при котором бывают приступы почечной колики.

Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии возникают неожиданно или же они провоцируются приёмом лекарственных препаратов, способствующие развитию эрозии слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Также ещё причиной кровотечений может стать язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки.

Для гемофилии свойственны продолжительные кровотечения при травмах и операциях именно это и является причиной того, что любое хирургическое вмешательство нуждается во введении антигемофильных препаратов.

До недавних пор не много кто из больных гемофилией доживал до возраста 50 лет. Да и сейчас, при отсутствии необходимой физиотерапии, эта болезнь способна вызвать инвалидность и раннюю смерть.

Терапия данного заболевания основана на введении в организм человека, не хватающего фактора свертывания крови, непосредственно в вену человека. Это влияет на то, что кровотечения либо останавливаются, либо уменьшаются их отрицательные последствия.

Терапия гемофилии имеет следующие особенности:
Не следует делать никакие внутримышечные, внутрикожные и подкожные инъекции. Все лекарства вводятся в вену или принимаются внутрь;
кровотечение любой сложности и локализации, боль в суставах, их припухлость, даже маленькое подозрение на внутреннее кровотечение, порезы являются причиной для введения антигемофильных лекарств;
перед осуществлением какой-либо хирургической операции следует ввести антигемофильный глобулин.

При кровоизлиянии в сустав, его обездвиживают на три – четыре сутки и перевязывают эластическим бинтом. При явном болевом синдроме, сильном кровоизлиянии делают пункцию сустава для ликвидации крови.

Ребёнку, страдающему гемофилией, не делают прививок. Из-за возможных травм он освобождается от занятий физкультурой в школе. Однако, физические нагрузки такому ребёнку рекомендуются, из-за того, что они способствуют увеличению восьмого фактора свертываемости крови. Питание страдающих гемофилией ничем не отличается от питания здоровых детей.
Но, если ребёнок простыл, не лечите его при помощи аспирина или других противовоспалительных лекарств, не ставьте банки, так как это может спровоцировать возникновение легочных кровоизлияний.
Кормите ребёнка как можно больше продуктами, в состав которых входит витамин К, который способствует свертыванию крови. Такими продуктами являются шпинат, зелёный лук, зелёные листья сельдерея, свежие листья капусты, незрелый горох, морковь, помидоры, земляника.

Диагноз базируется на генеалогическом анализе, определении внезапного торможения свертываемости крови. Симптоатика Кончаловского, Румпеля -Лееде, Коха отрицательная. Ретракция кровяного сгустка обычная или слегка заторможена. Понижена степень факторов VIII и IX. Для выявления разновидности гемофилии практикуется тест генерации тромбопластина.

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать апластическую анемию, хронические выиды лейкоза, полицитемию, сложные септические патологии и остальные разновидности геморрагического диатеза.

Лечение. Раны необходимо избавить от сгустков и очистить раствором пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого прикладывают материю, промокнув ее в одном из кровоостанавливающих (адреналин, перекись водорода и другие) и содержащих тромбопластин препаратов (гемостатические губки, материнское молоко). При гемофилии как кровоостанавливающй препарат можно применять сыворотку крови здоровых людей и животных. Кровоточащий порез необходимо хорошо перевязать.

При гемофилии А необходимо вводить свежую кровь здорового человека, поскольку при складировании крови в консервированном ввиде через некоторое время затухает антигемофильный глобулин А. При гемофилии В допустимо вводить обычную донорскую кровь, ввиду того что в ней присутствует в достаточной концентрации тромбопластин плазмы. Для прекращения кровотечения в большинстве случаев практикуют вливание небольших порций крови (30-50 мл). При обильных потерях крови практикуют переливание объемных порций крови.