Кома

При коматозном состоянии обычно в организме происходит большое количество изменений метаболических процессов, одним из них является сочетанная энцефалопатия. Чем тяжелее повреждение головного мозга, тем дольше может продолжаться кома. При этом, чем дольше она продолжается, тем меньше шансов на «возвращение» пациента и тем реальнее смерть пациента.

Если спустя шесть часов после впадения в данное состояние зрачки не реагируют на пучок света, это очень тревожный симптом.
Смерть головного мозга – это такая стадия заболевания, при которой мозг не выполняет никаких функций, при этом восстановить их невозможно, так как разрушены ткани либо полностью нарушен обмен веществ в мозговых тканях. Подобное состояние влечет за собой нарушение работы сердца и сосудов, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, иных важных систем, а также нарушается производство крови. Нередко смерть наступает после агонии, при которой некоторые простейшие функции мозга активизируются, после чего наступает смерть головного мозга.

В конце семидесятых годов в Америке были выработаны параметры, по которым определяют смерть головного мозга: это терминальная кома, прекращение дыхания, исчезновение основных рефлексов, в том числе отсутствие реакции зрачков за свет. Проведение ангиографии позволяет обнаружить отсутствие церебрального кровообращения. У пациента могут действовать спинальные рефлексы. Иногда для установления смерти головного мозга за пациентом следят еще трое суток.

Кроме этого, о смерти головного мозга в результате комы можно судить по:

• отсутствию реакции мускулатуры
• понижению кровяного давления ниже 80 миллиметров ртутного столба
• самопроизвольному падению температуры тела.

Если на протяжении шести - двенадцати часов данные симптомы остаются неизменными, можно устанавливать смерть головного мозга. Но необходимо делать пациенту электроэнцефалограмму. Если же этого сделать невозможно, за его состоянием следят еще не меньше суток.

По выраженности комы она различается на следующие стадии:
Стадия первая или легкая кома характеризуется нарушением речи (пациент говорит невнятно), тяжело отвечает на поставленные вопросы, чувствует оглушение, может тревожиться, в темное время суток гиперактивен, а днем наоборот хочет спать, вял. На такой стадии ухудшается моторика, но рефлексы все действуют нормально. Наблюдается некоторое учащение сердечного ритма, ритм дыхания в норме.

Стадия вторая или умеренная кома – пациент находится в состоянии сомноленции, он практически не отзывается на даже очень сильные раздражения, в том числе и на физическое воздействие. Мыслительные процессы его заторможены, он находится в состоянии ступора. Сухожильные рефлексы сначала активизированы, после чего затормаживаются. Наблюдается ускорение сердечного ритма, понижается кровяное давление.

Стадия третья или глубокая кома – пациент находится в глубоком сне. Он никак не реагирует на внешние воздействия, нет признаков мыслительной деятельности, иногда наблюдается чувствительность к боли, иногда же ее нет. Могут присутствовать спазмы ряда мускулатуры, дистония мускулатуры. Пациент не контролирует испражнение и мочевыделение. Ритм дыхания учащенный, неравномерный, неглубокий. Кровяное давление сильно понижено, диаметр зрачков увеличен.

Стадия четвертая или крайне глубокая – у пациента не наблюдаются рефлексы, нарушены вегетативные реакции. Дыхание либо очень нарушено, либо его вовсе нет, давление очень понижено, сердце бьется неравномерно.
Нарушение работы головного мозга также классифицируется четырьмя стадиями. Так на первой стадии работа его только тормозится, а на четвертой стадии функции мозга практически полностью изменены.

Искусственной комой называется состояние, в которое пациента преднамеренно вводят с помощью лекарственных средств. Проводится эта процедура при очень тяжелых состояниях, опасных для коры головного мозга с целью защитить ее. Нередко подобную процедуру проводят при отёке головного мозга, при тяжелых травмах, сопровождающихся кровоизлиянием и компрессией головного мозга. Используют искусственную кому в качестве наркоза, если нужно провести несколько срочных и сложных хирургических вмешательств, для осуществления вмешательств на головном мозге, а также иногда для снятия эпилептического статуса, в том случае, когда иные способы не действуют.

Для введения пациента в состояние искусственной комы ему вливают психоактивные вещества, например, барбитураты, натрия оксибутират. Данные препараты тормозят церебральное течение крови, а также обменные процессы в клетках головного мозга, уменьшают давление крови внутри черепной коробки. Таким образом удается уменьшить отечность, сузить кровеносные сосуды головного мозга, снизить размер головного мозга. Благодаря подобным эффектам удается избежать гибели мозговых клеток.

Существуют методики по использованию искусственной комы при рефрактерной внутричерепной гипертензии. Подобный метод помогает тогда, когда никакие другие способы неэффективны. В литературе описан эпизод излечения от бешенства с использованием искусственной комы.
По прохождению процедуры больному требуется очень длительный период восстановления, который длится приблизительно двенадцать месяцев.

Мозговые комы – это состояние, которое провоцируется заболеванием головного мозга или его травмой. В таких случаях кому вызывает не сама травма или болезнь, а нарушение биохимических процессов, происходящих в тканях головного мозга под действием первичного фактора. Такая разновидность комы может развиваться очень быстро, за пару часов, а может и довольно долго – нескольких суток. Стремительный характер заболевания часто наблюдается при эпилепсии и при ушибах головы.

Эпилептическая форма характерна при заболеваниях, вызывающих сжатие головного мозга (абсцесс, новообразование, эхинококкоз), а также при микробных процессах в клетках оболочек мозга или тела мозга.

Цереброваскулярная форма развивается при геморрагическом инсульте, закупорке сосудов головного мозга (ишемический инсульт), а также субарахноидальном кровотечении.

Травматическая форма может развиваться при отравлении головного мозга продуктами метаболизма биологически активными веществами, вырабатываемыми в организме.

Мозговые комы могут развиваться и при воздействии на головной мозг следующих факторов:

• При попадании в организм ядовитых веществ
• При голодании
• При перегревании
• При воздействии электрического тока
• При переохлаждении.

Для назначения срочных лечебных мероприятий врач должен определить присутствуют ли осложнения, насколько тяжело протекает кома, при возможности обнаружить фактор, вызвавший нарушение. В определении характера нарушений врачу очень помогают наблюдения близких больного, медицинские карты, результаты обследований, проведенных ранее.

Кома представляет собой такое состояние, когда пациент не осознает, что с ним происходит, никак не отзывается на оклики, любые явления, происходящие рядом. Нельзя путать данное явление со сном. В состоянии комы все физиологические функции тела действуют, однако головной мозг работает на наиболее низкой ступени бдительности. Никакие внешние воздействия не влияют на его состояние.

Чаще всего в подобном состоянии человек может находиться несколько недель. Однако есть случаи, когда пациент не выходил из него и годы. Самая продолжительная кома по данным медиков продолжалась тридцать семь лет.

Бывают случаи, когда пациент самостоятельно «возвращается» тогда, когда мозг достаточно реабилитировался после заболевания или ушиба. А в некоторых случаях для «возврата» пациента приходится применять специальные медикаментозные меры. Бывает и так, что больной уже не в коме, но его головной мозг не работает на полную силу и выполняет только самые главные свои задачи. Подобное состояние именуется вегетативным. Не действуют неврологические реакции, а также не работают когнитивные функции. Пациент выполняет простейшие манипуляции по самообслуживанию, однако, он никак не отзывается на раздражители извне, не интересуется ничем. Подобное явление может вообще не проходить, а может продолжаться очень длительное время.

Кому могут вызвать следующие явления:

• инфекционные заболевания, действующие на головной мозг
• травма головного мозга и головы
• длительное кислородное голодание головного мозга
• слишком высокие дозы ряда медикаментов, а также наркотических веществ
• кровоизлияние в мозг
• мощная алкогольная интоксикация.

Если наблюдается один их вышеперечисленных фактов, некоторые ткани головного мозга погибают, функция их временно пропадает. Человек впадает в беспамятство, а затем - в кому.

Коматозное состояние при остром алкогольном отравлении развивается при распитии слишком большого количества крепких спиртных напитков (крепостью более 12 процентов). Так как каждый организм индивидуально реагирует на попадание в него спирта, а также действие спирта зависит от количества и качества съеденного, не представляется возможным определить количество спирта, который может вызвать летальный исход. Чаще всего для развития комы достаточно наличия в крови 3 граммов спирта на литр крови, смерть наступает при содержании более 5 граммов спирта на литр крови.

Так как этанол очень активно вступает во взаимодействие с жирами и водой, он за малый срок попадает из желудка и кишечника в кровь. Чем меньше пищи в желудке человека, тем быстрее этанол попадает в кровь. Тормозится этот процесс при присутствии белковой и жирной пищи. Приблизительно полтора часа необходимо, чтобы в крови уровень алкоголя повысился до максимального.

Попав в организм, алкоголь воздействует на центральную нервную систему. Это влияние характеризуется активизацией, постепенно переходящей в торможение вплоть до комы. Если спиртное принимается в холодных условиях и без достаточного количества еды, в организме развивается недостаток глюкозы.

При коме у пациента притупляются рефлексы, постепенно полностью отключаясь и внезапно опять появляясь. Также изменяется и реакция зрачка на свет. Челюсти пациента сжаты, может мелко дрожать мускулатура при щипках или уколах. Легкая форма алкогольной комы длится около шести часов. В некоторых случаях пациент выходит из этого состояния без врачебной помощи. Но при тяжелых формах возможен отёк мозга.
У больного может нарушаться дыхание вследствие западания языка или удушения рвотными массами. Если такое случается, лицо больного становится синюшным, даже на расстоянии слышны шумы в легких.

В фазе глубокой комы наблюдаются изменения движения крови, уменьшается кровяное давление.
При резком падении уровня глюкозы в крови больной может умереть. Таким образом, по наличию осложнений при развитии комы, ее алкогольную форму разделяют на неосложненную и осложненную.

Согласно происхождению различают следующие виды ком:
1. Комы, развивающиеся под действием заболеваний или поражений головного мозга, так называемые неврологические комы. В эту категорию входят:

• апоплектиформная
• апоплектическая (после кровоизлияния в мозг)
• эпилептическая
• травматическая (после ушибов и сотрясений мозга)
• вызванная новообразованием или воспалением в тканях мозга или коры головного мозга.

2. Комы, развивающиеся на фоне нарушения работы желез внутренней секреции, развившиеся при:

• малой выработке гормонов (гипотиреоидная, гипокортикоидная, диабетическая, гипопитуитарная)
• слишком активной выработке гормонов или введением повышенных доз гормональных лекарств (гипогликемическая, тиреотоксическая).

3. Комы, вызываемые потерей солей, воды или биологически активных веществ:

• хлоргидропеническая – появляется у пациентов с частой и мучительной рвотой
• алиментарно-дистрофическая – развивается при голодании.

4. Комы, развивающиеся под действием изменения газообмена:

• гипоксическая – при нарушении подачи кислорода из атмосферного воздуха (удушение), при ухудшении поставки кислорода кровью при анемии, нарушениях кровотока
• респираторная – при нарушении дыхания (респираторно-ацидотическая, респираторно-церебральная)
• при гипоксии, ацидозе, гиперкапнии.

5. Токсические комы, развивающиеся при отравлении организма ядами извне (барбитуратами, соединениями фосфора) или отравлении продуктами жизнедеятельности болезнетворных микробов, при нарушении работы почек или печени (уремическая пли печеночная).

Кома – это отсутствие осознанности, которое развивается при изменении деятельности некоторых отделов головного мозга, состояние это может быть причиной летального исхода.

Симптомы комы могут различаться при различной тяжести нарушения. Так, при первой степени уколы или шлепки по телу вызывают изменение мимики лица или даже слабые движения. Среднетяжелое состояние характеризуется параличом, пациент уже почти не может сам глотать и не реагирует на внешние воздействия. А при глубокой степени мускулатура вяла, все физиологические отправления происходят самопроизвольно.

Симптоматика различается при различных видах комы.
Апоплексическая разновидность развивается при кровоизлияниях в головной мозг. Все нарушения появляются одномоментно: пациент не может говорить, руки и ноги не реагируют на боль, не двигаются. Лицо и шея становятся красными с синевой, диаметр зрачков увеличен, пациент дышит с полуоткрытым ртом, хрипит. Иногда наблюдаются судороги, а также окаменелость мускулатуры шеи. Обычно кровяное давление выше нормы, если развивается ишемическая форма (сосуд закрывается тромбом), давление меньше нормы, а кожные покровы обескровлены.

Эпилептическая разновидность развивается только непосредственно после эпилептического приступа, поэтому ее невозможно перепутать с иными заболеваниями. Называется она еще послеприпадочным сном.

Гипоксическая разновидность развивается при тяжелых нарушениях работы сердца (инфаркте). Из–за нарушения работы сердца мозгу не хватает кислорода и через пять минут клетки начинают отмирать. При подобной разновидности комы обычно невозможно обнаружить пульс и померить давление.

Почечная кома развивается у пациентов, многие годы страдающих тяжелыми нарушениями работы почек. Постепенно мозг отравляется мочевой кислотой и мочевиной, что приводит к коме. Признаки этой комы нарастают постепенно. Пациент становится вялым, у него выделяется кровь из десен, он бледен и у него гудит в ушах. Следующая стадия характеризуется галлюцинациями и обмороками. Из полости рта больного исходит запах мочи, тело покрывается мелкими кристаллами соли. Ладони могут также издавать запах мочи.

Печеночная кома - желтеют кожные покровы, склеры глаз, развивается нарушение сознания, вялость в светлое время суток и отсутствие сна по ночам, после чего пациент теряет сознание. Из полсти рта исходит приторный запах печени.

Уремическая кома – появляется медленно, сначала наблюдаются нарушения работы головного мозга: вялость, тяга ко сну, при этом пациент не впадает в беспамятство полностью.

Геморрагическая кома развивается при больших кровопотерях вследствие травм. У пациента падает давление, сердцебиение учащенное. Если кровоизлияние внутреннее, то способность к мышлению медленно угасает, если же произошла быстрая кровопотеря, человек впадает в беспамятство сразу.

Печеночная кома развивается при злокачественном течении вирусного гепатита в самый разгар проявлений заболевания, то есть с пятых по восьмые сутки желтушной фазы. Чаще всего подобные тяжелые формы заболевания характерны для малышей в возрасте до года. При этом признаки заболевания указывают на разрушение печени и на изменение функции головного мозга.

Прекома характеризуется нарушением сна, пациент либо очень вял, либо слишком активен. У него изменяются рефлексы. Наблюдается дрожание конечностей, подбородка, склонность к судорогам мускулатуры. Обязательно наблюдается рвота, при этом рвотные массы напоминают кофейную гущу, увеличивается температура тела, на теле появляются множественные сосудистые «звездочки», из полости рта исходит запах печени, уменьшается выделение мочи, нарушается сердечный ритм. Длительность этой фазы может быть от двенадцати часов до нескольких дней.

Кома первой стадии проявляется в потере сознания. У пациента дрожание конечностей, судороги, температура тела увеличена до тридцати девяти - сорока градусов по Цельсию. Вздувается живот, наблюдаются все признаки, характерные для прекомы. Через 24 - 48 часов пациент перестает реагировать на боль, зрачки не сужаются на свету, рефлексы отсутствуют, пульс вялый, давление уменьшается. Пациент не контролирует дефекацию и мочеиспускание. Длительность этой стадии комы может измеряться как часами, так и днями.

Подобное состояние пациента указывает на то, что процессы, проходящие в организме и в печени уже невозможно нормализовать. В связи с этим главной целью врачей является заранее обнаружить признаки наступления комы и предотвратить ее на стадии прекомы.

Гипогликемическая кома развивается при снижении количества сахара в крови менее 2,77 ммоль на литр. Развиться подобное состояние может при нарушении правил использования инсулина (передозировке), изменении схемы питания, употреблении спиртного, при голодании, в период сильной эмоциональной нагрузки, при мощных физических нагрузках, при нарушении работы печени, при увеличенной выработке инсулина, вызванной новообразованием поджелудочной железы.
Своевременные консультации эндокринолога и ведение здорового образа жизни помогут избежать таких тяжелых состояний.

На стадии предвестников пациент ощущает немотивированный ужас, беспокойство, резкий голод. Начинает кружиться голова, пациент потеет, его начинает мутить, кровяное давление увеличено, он испытывает внезапную слабость.
Следующая стадия – предкомы характеризуется гиперактивностью, появлением агрессии, могут наблюдаться видения, глазные яблоки двигаются отдельно друг от друга, очень интенсивно течет слюна и выделается пот.
Стадия комы характеризуется частым и неглубоким дыханием, уменьшением давления, беспамятством.

Для определения гипогликемической комы следует провести анализ крови, который покажет очень малое содержание сахара в крови.
При данном состоянии следует срочно влить внутривенно 40 - 60 миллилитров сорокапроцентного раствора глюкозы. В том случае, если заболевание определено верно, и не начались тяжелые поражения нервной системы, пациент очень быстро очнется и состояние его улучшится.

В некоторых случаях нет возможности вызвать скорую помощь. Тогда может помочь один очень странный метод: пациенту следует нанести несколько щипков или даже ударов по мягким тканям. Такой метод поможет вывести больного из комы, так как при ее поверхностной форме головной мозг реагирует на боль, дает сигнал для мощной продукции катехоламинов, которые могут за короткий срок перевести отложенный «про запас» гликоген в глюкозу. Таким образом организм получает сахар и кома купируется.
Когда пациент приходит в себя, ему следует немедленно дать хлеба и сахара, чтобы пополнить запас «медленных и быстрых» углеводов в крови.

Фактором, провоцирующим появление комы у ребенка, является тяжелое нарушение работы головного мозга, при котором ребенок находится в бессознательном состоянии. У малышей данное состояние может развиться при новообразованиях головного мозга, сильном ушибе, эпилепсии, сахарном диабете, нарушении работы почек и печени, менингоэнцефалите, изменении водно-электролитного баланса, отравлении, кровоизлиянии.

Определение комы у детей не составляет сложности. Намного тяжелее заранее обнаружить признаки приближения комы и предотвратить ее. Для этого родители должны очень тщательно наблюдать за своим ребенком, за его сном, поведением, реакциями. При этом врачу очень важно знать, не было ли в недавнем прошлом сильных ушибов, инфекционных заболеваний, какими ребенок страдает хроническими недугами, не наблюдалось ли теплового удара, насколько в квартире достаточно кислорода. Для установления диагноза врач проводит осмотр маленького пациента, изучает состояние его кожи, нет ли на теле отеков, кровоподтеков, все ли кости целы. Также важно определить, какой запах издает ребенок, не пахнет ли от него мочевиной или ацетоном. Измеряется температура тела, кровяное давление, проверяются зрачки.

Если родители подозревают, что у их ребенка наступила кома, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и отвезти ребенка в больницу. Для предупреждения подобных тяжелых состояний следует периодически посещать консультации педиатра и внимательно следить за здоровьем своего ребенка. Особенно тщательно контролировать состояние малыша следует родителям, у которых дети страдают диабетом, так как наиболее распространенной причиной комы у детей является избыток или недостаток глюкозы в крови.

Наиболее распространенной формой комы при сахарном диабете является кетоацидотическая ее форма. Происходит название данного состояния от сочетания слов «закисление кетонового тела». Еще это явление называется гиперкетонемической комой.

Данное состояние развивается:

• при снижении уровня инсулина в крови
• во время экстренных состояний, вызванных хирургическими вмешательствами ил проникновением в организм болезнетворных микробов, во время сильного эмоционального перенапряжения.

Все вышеизложенные состояния увеличивают напряжение в организме, повышается выработка гормонов – глюкокортикостероидов и адреналина. А эти гормоны подавляют действие инсулина, то есть количество сахара в крови увеличивается.
Чаще всего предкоматозное состояние может развиваться за несколько суток или даже за неделю. Однако у малышей длительность фазы предвестников может исчисляться часами. Пациент очень часто и обильно мочится, он очень хочет пить, несмотря на хороший аппетит, падает масса тела. Чем выше становится уровень кетоновых тел в крови, тем хуже аппетит. Появляется тяга к рвоте.

После чего следует состояние предкомы. Рвота становится частой, выделяемое при этом напоминает кофейную гущу, так как в нем присутствует кровь. Пациент страдает от постоянной жажды. Его дыхание издает очень явный запах ацетона – именно этот признак должен заставить срочно обратиться к врачу. В некоторых случаях наблюдаются боли в эпигастрии, так как мускулатура желудочно-кишечного тракта расслабляется.

Период комы: пациент тяжело, редко и громко дышит, вокруг него явно ощущается запах ацетона. Кожные покровы и слизистые иссушены. Тело на ощупь холодное, так как у пациента очень ослаблен кровоток. Кровяное давление ниже нормы, уровень сахара в крови составляет от 14 до 28 ммоль на литр. Симптомы комы нарастают постепенно.

Первая помощь при коме зависит от того, какими факторами вызвано данное состояние. Так, при диабетической коме меры необходимо начать принимать еще на стадии предвестников этого состояния. Если человек достаточно долго болеет диабетом, то признаки данной стадии ему уже известны. Чаще всего знают и близкие больного, какое именно состояние наиболее опасно и грозит развитием комы. В таких случаях следует срочно вызвать неотложку или семейного врача. Если же немедленная консультация эндокринолога невозможна, следует при повышенном сахаре в крови (гипергликемическая форма) влить внутримышечно от 6 до 12 единиц инсулина, спустя ночь повысить дозировку и за сутки влить еще 2 - 3 дозы от 4 до 12 единиц за один укол. Необходимо отказаться от любых продуктов животного происхождения (кроме обезжиренных), отрегулировать меню.

Наиболее серьезные меры следует предпринять, если изо рта у пациента ощущается запах ацетона. В рацион следует ввести больше сырых овощей, фруктов, они могут уменьшить количество кислоты в крови, пить щелочную минеральную воду или при ее недоступности хотя бы развести одну чайную ложку соды в воде и выпить.

Если пациент страдает от падения уровня сахара в крови и при риске развития гипогликемической комы следует немедленно съесть несколько ложек варенья, мёда или сахара, сто граммов печенья. Если больной уже находится на стадии предкомы и пить сам не может, следует сделать теплый и очень сладкий чай и влить в рот. Как только ему станет лучше, нужно поесть углеводистой пищи (выпечка, каши). Количество инсулина следует уменьшить на 4 - 8 единиц.

Если кома является следствием отравления некачественным алкоголем, наркотическими веществами или лекарственными препаратами требуется немедленно вызвать неотложку.

Развивается печеночная кома при беременности из-за внезапного нарушения работы печени, вызванной острой дистрофией.
На стадии предвестников наблюдаются нарастающие боли под ложечкой, женщина очень активна, у нее увеличивается кровяное давление и одновременно падает зрение. Нарастание симптомов приводит к развитию припадка, после чего наступает стадия подавления функции головного мозга и обморочное состояние. У женщины очень ярко выражены рефлексы.

Состояние эклампсии может случиться как в период беременности, так и в период родов или сразу после них. Приступ эклампсии протекает с четырьмя стадиями: дрожание мускулатуры лица и век, судорожные движения мышц тела (длится до двадцати секунд), но может вызвать остановку дыхания.

У пациентки напрягаются все мускулы, она вытягивается на постели и очень жестко соединяет челюсти. Глазные яблоки неподвижны, после чего резко расширяются зрачки и глаза закатываются. Третья стадия – это клонические судороги, в которых участвует вся мускулатура женщины. Судороги понемногу стихают, женщина очень громко и глубоко вздыхает, после чего наступает кома. Пациентка находится в бессознательном состоянии, шумно втягивает воздух, из полости рта вытекает пена с присутствием крови. Кожные покровы приобретают нормальную окраску, нормализуется сердцебиение. Когда женщина приходит в себя, она не может восстановить в памяти приступ. В некоторых же случаях пациентка так и остается в состоянии комы, а спустя некоторое время повторяется приступ. При этом летальный исход иногда наблюдается даже после единственного приступа.

Если у женщины наблюдается увеличение температуры тела, кровяного давления, пожелтения слизистых и кожи, дыхание булькающее, то это значительно осложняет течение эклампсии.
Для предупреждения такого тяжелого состояния необходимо во время беременности регулярно посещать консультации гинеколога, сдавать анализ крови и мочи.