Боль в брюшной полости

Возникает по различным причинам – от острых, опасных для жизни катастроф, до функциональных нарушений тех или иных систем организма. При интенсивной боли необходимо быстро выяснить ее происхождение и незамедлительно приступить к лечению. Более тщательная диагностика возможна при менее острых болях.

Анамнез

Опрос больного крайне важен. Физикальное обследование не всегда помогает установить диагноз, а лабораторные и радиологические обследования не всегда возможны.

Характерные особенности боли в брюшной полости

Продолжительность и характерные особенности боли дают возможность судить о ее причинах и степени опасности, хотя острая брюшная катастрофа может возникнуть как внезапно, так и при хронической боли.

Характер и локализация боли позволяют понять природу заболевания. Висцеральная боль (вследствие деформации полых органов), как правило, не имеет четкой локализации и чувствуется в середине живота. Кишечная боль имеет спазматический характер; если она развивается выше подвздошно-слепокишечного угла, то ощущается выше или вокруг пупка.

Боль из толстого кишечника распространяется в подчревье и нижней части живота. Боли, возникающие при непроходимости желчевыводящих путей или мочеточников, как правило, крайне интенсивны, что отражается на поведении человека.

Соматическая боль (при воспалении брюшины), как правило, более интенсивная и локализуется в пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение наружной капсулы почки, печени или селезенки), нарастает при движениях. Характер распространения боли имеет немалое значение для установления диагноза: правое плечо (печень), левое плечо (селезёнка), середина спины (поджелудочная), левая/правая стороны живота (почки, мочеточники), пах (половые органы, мочевой пузырь и уретра).

Факторы, усиливающие или ослабляющие боль

Связь с приёмом пищи (поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желчных путей, поджелудочной железы, ишемия толстого кишечника), опорожнением прямой кишки (толстый кишечник), деуринацией (репродуктивная, мочевыделительная система), дыханием (лёгкие, печень), положением человека (поджелудочная железа, гастроэзофагеальный рефлюкс, поперечно-полосатая мускулатура), менструацией (поражение придатков или слизистой матки, в т.ч. эндометриоз), физической нагрузкой (ишемия коронарных или брыжеечных сосудов, поперечно-полосатые мышцы), употреблением лекарств или специфических продуктов питания (нарушение двигательной функции кишечника, непереносимость пищи, гастроэзофагеальный рефлюкс, порфириновая болезнь, гипокортицизм, кетоз, токсикоз), стрессом (нарушение двигательной функции кишечника, патологии, спровоцированные кислотно-пептическим фактором).

Самые распространенные причины болей в брюшной полости

Воспаление слизистой или мышц полых органов: кислотно-пептические патологии (язвенная болезнь, эрозия, воспаление), эрозийный гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, воспаление аппендикса, воспаление дивертикула, воспаление желчного пузыря, ангиохолит, воспаление толстого кишечника (гранулематозный энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Бехчета), инфекционный гастроэнтерит, воспаление мезентериальных лимфоузлов, колит, пиелонефрит, воспаление мочевого пузыря.

Висцеральные судороги или растяжение: кишечная непроходимость (срастания, опухоль, инвагинация), аппендикулярная непроходимость (вследствие воспаления аппендикса), ущемление грыжи, синдром раздраженного толстого кишечника (гипертрофия и судороги мышц), острая закупорка желчевыводящих путей, обструкция панкреатического протока (хроническое воспаление поджелудочной железы, конкремент), обструкция мочеточника (конкремент, тромб), внематочная беременность.

Сосудистые расстройства: брыжеечная тромбоэмболия, расслоение или разрушение стенки артерии (напр. расслоение аорты), обструкция в результате наружного сдавливания или перекручивания (инвагинация кишечника, грыжа, опухоль), гемоглобиноз (напр. серповидноклеточная анемия).

Поражение серозных оболочек внутренних органов: растяжение печеночной капсулы (гепатит, перигепатит, кровотечение, опухоль, тромбоз печёночных вен), растяжение почечной капсулы (опухоль, заражение, некроз, тромбофлебит), капсулы селезенки (кровотечение, гнойное воспаление, некроз), поджелудочной железы (воспаление, псевдокисты, нагноение), яичника (внематочная беременность, кровотечение в кисту, нагноение).

Перитонит: бактериальное заражение (воспаление органов нижнего отдела таза), инфаркт кишечника, воздействие ксенобиотиков, воспаление поджелудочной железы, разрыв полого органа (в частности желудка или двенадцатиперстной кишки), асептическое воспаление (внутрибрюшинный абсцесс, выпячивание кишечной стенки, плевропульмональное заражение), воспаление серозной оболочки (диффузные болезни соединительной ткани, периодическая болезнь).

Поражение переднебоковой стенки живота: травмирование, грыжа, заражение и воспаление мышц, гематома (травма, прием антикоагулянтов), спайки. Токсины: интоксикация свинцом, укус черной вдовы.

Нарушение обмена веществ: уремия, кетоз (диабетический, алкогольный), аддисонический криз, порфириновая болезнь, отёк Квинке (нехватка С-эстеразы), абстинентный синдром.

Неврологические патологии: опоясывающий лишай, сухотка спинного мозга, повреждение сенсорных нервов в конечностях, сдавливание или воспаление спинальных корешков (узелок Шморля, опухоль, нагноение, абсцесс), психогении.

Распространение боли: из сердца, лёгких, пищевода, половых органов (напр. ишемическая болезнь сердца, воспаление лёгких, скопление газов в плевральной полости, тромбоэмболия лёгочной артерии, воспаление слизистой пищевода, судороги или перфорация пищевода).

Симптомы, сопутствующие боли

Лихорадка или озноб (заражение, воспалительные патологии, инфаркт), истощение (опухоль, воспалительные патологии, мальабсорбция, местное малокровие) тошнота или рвота (кишечная непроходимость, заражение, воспалительные патологии, нарушение метаболизма), расстройство акта глотания (пищевод), раннее насыщение (желудок), рвота с кровью (пищевод, желудок), констипация, болезнь Госпела (гепатобилиарная зона, гематолиз), понос (воспалительные патологии, заражение, нарушение всасывания, местное малокровие, мочеполовая зона), нарушение мочеиспускания, наличие крови в моче, выделения из вагины или мочеиспускательного канала (мочеполовая область), поражение кожного покрова, хрящевой ткани и (или) глаз (воспалительные патологии, инфекция). При обнаружении вышеперечисленных симптомов необходимо своевременно получить медицинскую консультацию.

Предрасполагающие факторы

Генетический фактор (воспалительные патологии, опухоли, воспаление поджелудочной железы), гипертония (ишемия), сахарный диабет (нарушение транспортной функции кишечника, кетоз), диффузные болезни соединительной ткани (серозит, нарушение транспортной функции кишечника), депрессия (опухоли, нарушение транспортной функции кишечника), табакокурение (ишемия), абстиненция после прекращения табакокурения (воспалительные патологии), алкоголь (патологии печени и желчных путей, воспаление поджелудочной железы, болезни, вызванные кислотно-пептическими нарушениями).

Физикальное обследование

Обследование живота в случае перенесенной травмы или хирургической операции; метеоризм, скопление жидкости или газов; боль непосредственная, отраженная и распространенная; объём печени и селезёнки; шумы, в т.ч. в кишечнике; грыжи. Ректальное обследование на предмет патологических признаков, боли при обследовании, кровотечения. У женщин особенно необходимо обследовать органы таза. Общее обследование: поиск признаков нарушения гемодинамики, расстройств кислотно-основного состояния, неправильного питания, нарушения свёртываемости крови, нарушений артериального кровообращения и работы сердечной мышцы, патологий печени, увеличения лимфоузлов, кожных патологий.

Рутинные лабораторные и рентгеноскопические обследования

Метод обследования зависит от клинической картины (острота боли, внезапность начала). Включает гематологический анализ крови, анализ на электролиты в плазме, уровень глюкозы в крови, биохимические характеристики почек, печени, поджелудочной, гемостазиограмму; рентгеноскопию органов груди для обнаружения патологий сердца, средостения, серозной оболочки лёгких; электрокардиограмму для исключения сердечных патологий, сопровождающихся распространением боли; рентгеноскопию брюшной полости для определения смещения толстого кишечника, растяжения тонкого кишечника, скопления жидкости и воздуха, объёма печени, камней (желчные, почечные камни, хроническое воспаление поджелудочной железы).

Специальные обследования

В специальные обследования могут входить ультразвуковое исследование брюшной полости (наиболее эффективно для исследования желчевыводящих путей, желчного пузыря, почек, печени); рентгеноконтрастное обследование пищеварительного тракта с сернокислым барием; фиброэзофагогастродуоденоскопия, колонофиброскопия, проктоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, холангиография, вазография, сканирование с радионуклидами. В определенных ситуациях необходима биопсия печени, поджелудочной, тканей брюшной полости; вентроскопия и иногда диагностическое чревосечение.

Катастрофическая боль в брюшной полости

Внезапная интенсивная боль в брюшной полости, или боль, развившаяся при синкопе, падении артериального давления, отравлении, требует оперативной оценки, осуществляемой в определенной последовательности. Такую боль, как правило, вызывают следующие патологии: кишечная непроходимость, разрыв полого органа, повреждение или разрыв крупной артерии или вены (напр. расслоение аорты), язвенная болезнь, абдоминальное заражение крови, кетоз, надпочечниковая кома.

Важную диагностическую роль играет переохлаждение, гипервентиляция, цианоз, локализация и распространение боли, пульсирующая боль, кишечные шумы, брюшная водянка, кровотечение в прямой кишке, боли при обследовании органов нижнего таза и прямой кишки, нарушение свёртываемости крови. Способствуют установлению диагноза следующие обследования: определение гематокритной величины (может быть в норме при сильном кровотечении и повышена при обезвоживании), содержание лейкоцитов, кислотно-основное состояние, электролиты плазмы крови, АМК, креатинин, глюкоза крови, амилаза и липаза, общий анализ мочи. Рентгенодиагностика включает рентгеноструктурный анализ брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении для исследования поперечника толстого кишечника и обнаружения газов в брюшной полости, а также горизонтальная боковая рентгенограмма для определения просвета аорты. Пункция живота или перитонеальный диализ при травме дают возможность исключить кровотечение или перитонит. Ультразвуковое исследование брюшной полости – для установления диагноза абсцесса, воспаления желчного пузыря, гематомы, оценки просвета аорты.

Неотложное лечение включает внутривенную инъекцию жидкости, восстановление нормального кислотно-основного состояния, и принятие решения о необходимости срочной операции; через определенный срок необходимо вторично проанализировать ситуацию (предпочтительно чтобы это делал тот же врач). До постановки диагноза и утверждения программы лечения наркотические анальгетики употреблять противопоказано, т.к. они скрывают симптомы, что может отсрочить установление диагноза.

В целях профилактики заболеваний, вызывающих боли в брюшной полости, необходимо правильно питаться и вести здоровый образ жизни.