Нарушение сознания

Нарушение сознания – нередкий случай в клинической практике. При их оценивании необходимо определить, есть ли изменение уровня сознания (оглушение, субкома, коматозное состояние) и (или) его содержания (затемнение сознания, персеверация, галлюцинации). Затемнение сознания – это потеря ясности мышления и неспособность сосредоточения: сопор (ступор) – это состояние, в котором необходимо воздействовать мощными раздражителями, чтобы получить ответную реакцию; коматозное состояние – это состояние нечувствительности к внешним раздражителям. Эти состояния очень опасны, поэтому требуется определить их причины. При развитии подобных состояний необходимо своевременно получить медицинскую консультацию.

Подход к больному

1. Обеспечение жизненных функций.


2. Инъекции глюкозы, витамина B1 и налоксона, если причины симптомов неясны.


3. Опрос больного, физикальная, лабораторная, рентгенологическая диагностика для определения фактора симптома.


4. Соответственная медикаментозная или хирургическая терапия.

Анамнез

Врач должен пробудить пациента и опросить о применении инсулина, наркотических веществ, антикоагулянтов, других медикаментов, не распространяемых без рецепта, попытке самоубийства, травме, боли в голове, эпилептических припадках, самочувствии, предшествовавшем нарушению сознания. Необходимо опросить всех свидетелей и родственников. Резкая головная боль с последующим обмороком – признак внутричерепного кровотечения; тошнота, двоение в глазах, нарушение координации движений, одностороннее нарушение осязания указывают на вертебо-базилярную недостаточность; боль в грудной клетке, тахикардия и упадок сил – на заболевание кровеносной системы.

Быстрая оценка ситуации

Необходимо определить состояние человека и провести адекватные лечебные процедуры. Делают анализ крови на глюкозу, натрий, калий, кальций, остаточный азот, карбамид, этанол, активность аланинаминотрансферазы, токсичные вещества. Лихорадка, сопровождаемая сыпью, указывает на менингит. Лихорадка в отсутствие кожных изменений наблюдается при тепловом ударе или отравлении антихолинергическими галлюциногенами. Переохлаждение указывает на микседему, отравление, сепсис, лучевую болезнь, дефицит глюкозы в крови. Повышенное артериальное давление сопутствует внутричерепной гипертензии и ее осложнениям.

Оценка неврологического состояния

Необходимо выявить наибольший функциональный потенциал и симптомы, что дает возможность поставить точный диагноз. Хотя нарушению сознания может сопутствовать односторонняя патология головного мозга, обычно наличие ступора и коматозного состояния говорят о двухсторонней патологии коры головного мозга или поражении покрышки среднего мозга.

Необходимо определить реакции человека на раздражение. Воздействуют раздражителями разного типа и силы, чтобы установить силу реакции, а также асимметрию сенсорных и моторных функций. Моторная реакция человека может быть осознанной или рефлективной. Самопроизвольное сгибание рук в локте с вытягиванием ног вызывается декортикацией и наблюдается при тяжелых патологиях противоположного полушария над средним мозгом. Разгибание в локтях, запястьях и коленях наблюдается после децеребрации и указывает на патологию промежуточного или среднего мозга. Рефлексы, обусловленные положением тела, могут проявляться при запущенной энцефалопатии.

Если в состоянии комы зрачки остаются круглыми, симметричными, и реагируют на свет, это дает возможность исключить патологию среднего мозга и указывает на нарушение метаболизма как фактор комы. Точечные зрачки наблюдаются при передозировках наркотических препаратов, кроме демерола, сужающего зрачки до нормального диаметра. Зрачки малых размеров наблюдаются также при водянке головного мозга или повреждении таламуса и варолиева моста. Поражение среднего мозга и сдавливание 3-го черепно-мозгового нерва (при транстенториальной дислокации) провоцирует одностороннее увеличение зрачка, он становится вытянутым, почти не реагирует на свет. Двустороннее увеличение зрачков в отсутствие реакции на свет говорит о тяжелом двустороннем повреждении среднего мозга, передозировке антихолинергических галлюциногенов или повреждении глаза.

Осознанные и рефлекторные движения глаз изучают, чтобы определить предел объёма их движений, спонтанные движения и смещение глазных осей. Нахождение глаза в состоянии покоя, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи говорит о повреждении 4-го черепно-мозгового нерва, что характерно для внутричерепной гипертензии или повреждения варолиева моста.

Глаз с увеличенным, невосприимчивым к свету зрачком обычно в состоянии покоя повернут кнаружи и не может приводиться из-за нарушения работы 3-й пары черепномозговых нервов (отвечающих за движение глаз) при транстенториальной дислокации. Нарушение положения глазных осей по вертикали или гетеротропия развиваются при повреждении мозжечка или варолиева моста. Глазной феномен куклы (окулоцефалический рефлекс) и окуловестибулярный рефлекс дают возможность поставить диагноз повреждения черепномозговых нервов у людей, неспособных совершать спонтанные движения глазами. Окулоцефалический рефлекс наблюдают при изучении движения глаз во время пассивного движения головы в сторону (противопоказано при серьезном повреждении тканей шеи). Свободное движение глаз пациента при глазном феномене куклы наблюдается при повреждении обоих полушарий переднего мозга. У пациента в коматозном состоянии со здоровым мозговым стволом подъём головы на 60 градусов и вливание в наружный слуховой проход холодной воды приводят к тоническому отклонению зрачков в сторону раздражения. У людей в сознании эта процедура провоцирует нистагм, головокружение и тошноту.

Определение специфики дыхания может содействовать определению степени повреждения мозга. Периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса) наблюдается при повреждении обоих полушарий переднего мозга и характерно для энцефалопатии, развившейся вследствие нарушения обмена веществ. Затруднение дыхательных движений и их остановка указывают на повреждение нижних отделов мозгового ствола; таким пациентам как правило необходима интубация трахеи и подключение к аппарату искусственного дыхания.

Активность сенсорных и моторных функций пациента в коматозном состоянии можно определить по его рефлексам на раздражители; необходимо точно определить наименьшую рефлектоную асимметрию, что указывает на локальное поражение. Если это осуществимо, у человека с нарушением сознания необходимо оценить походку. Нарушение координации движений пациента в ступоре может являться важным симптомом опухоли в мозжечке.

Рентгенологическое исследование

Факторы, вызывающие обострение внутричерепной гипертензии, обычно приводят и к нарушению сознания. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга у пациента в коматозном состоянии нередко обнаруживают патологические нарушения, но не эффективны при энцефалопатии, обусловленной нарушением обмена веществ, менингите, распространенной гипоксии или передозировке медикаментов, на первой стадии инфаркта мозга, воспалении головного мозга. Отсрочка лечения таких пациентов в ожидании компьютерной и магнитно-резонансной томографии может быть опасна. Состояние пациентов с нарушением сознания вследствие обострения внутричерепной гипертензии может стремительно ухудшиться; в данной ситуации необходима срочная компьютерная томография для обнаружения опухоли и обоснования для проведения операции. Компьютерная томография дает нормальные показатели у некоторых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, в данном случае диагноз ставится на основе клинической картины и анализа цереброспинальной жидкости на эритроциты. Церебральная и магнитно-резонансная ангиографии часто нужны для определения слабого кровотока в основной артерии как фактора развития коматозного состояния у пациентов с признаками повреждения мозгового ствола.

Смерть мозга

Наступает вследствие полной остановки работы мозга и кровотока в нём при сохраняющейся функциональности кровеносной системы (при искусственной вентиляции лёгких). На электроэнцефалограмме отражается изоэлектрическая линия, нет ответа на внешнее раздражение, рефлексы мозгового ствола не проявляются. Необходимо знать, что такое состояние может наступить в результате передозировки медикаментов и переохлаждения. Смерть мозга регистрируют, если положение не меняется в течение конкретного отрезка времени (от 8 до 24 часов).

В целях профилактики заболеваний, ведущих к нарушению сознания необходимо вести здоровый образ жизни, в частности отказаться от пагубных привычек (курение, алкоголь и т.д.).