Расстройства зрения и движения глаз

Нарушения зрения могут возникнуть вследствие повреждения зрительного пути, проходящего от сетчатки глаза до задних отделов переднего мозга. Ввиду повышенной чувствительности зрительной системы, появление даже столь незначительного отклонения, как туман перед глазами, может говорить о патологическом процессе, угрожающем зрению и жизни человека. Поэтому при обнаружении каких-либо нарушений зрения следует немедленно обратиться за консультацией к врачу.

Анамнез

Важнее всего определить, насколько быстро прогрессировало нарушение зрения – остро, подостро или хронически. Также необходимо выяснить, нарушилось ли зрение в одном или в обоих глазах (человеку бывает трудно это определить). Далее необходимо определить сопутствующие симптомы (боль в глазных яблоках, головная боль), предрасполагающие патологии (гипертония, сахарный диабет, множественный склероз, СПИД), контакт с лекарственными или токсичными веществами, а также генетический фактор (нарушение зрения у родственников).

Обследование

Необходимо выявить тип нарушения зрения (монокулярный или бинокулярный), определить выпадения полей зрения (центральная скотома, гомонимная гемианопсия и т.д.). В первую очередь необходимо определить остроту зрения и поля зрения для каждого глаза. Затем следует исследовать роговицу, хрусталик, сосудистую оболочку, провести офтальмоскопию, проверить зрачковую реакцию для определения состояния сетчатки и зрительного нерва (ослабление зрачкового рефлекса свидетельствует о нарушении функции зрительного нерва). И, наконец, необходимо провести тщательное неврологическое обследование для исключения патологий ретроорбитальной области.

Проверка полей зрения дает возможность отличить патологию передней части зрительного анализатора от задней. Патологии передней части зрительного анализатора приводят к монокулярным или бинокулярным нарушениям; патологии задней части приводит к симметричным нарушениям полей зрения обоих глаз.

Дифференциальная диагностика, основанная на опросе и данных обследований, должна свести диагноз к одной категории (к примеру, острое бинокулярное нарушение зрения). Новые данные, полученные в результате опроса и обследования, дают возможность поставить более точный диагноз, однако для этого необходимо дополнительное обследование.

Основные факторы нарушения зрения

Острые
Монокулярные
Передний зрительный путь: местное малокровие или непроходимость сосудов (переднее ишемическое дегенеративное поражение зрительного нерва), височный васкулит, непроходимость центральных артерий или сосудов сетчатки, иммунологические патологии (неврит зрительного нерва, воспаление начального участка зрительного нерва), расслоение сетчатки.

Бинокулярные
Передний зрительный путь: двустороннее переднее ишемическое дегенеративное поражение зрительного нерва.

Задний зрительный путь: острая ишемия или кровоизлияние в головной мозг; кровоизлияние в гипофиз.

Подострые или хронические
Монокулярные
Передний зрительный путь: сдавливание опухолью (глиома зрительного нерва или менингиома).

Бинокулярные
Передний зрительный путь: лейкома, катаракта, деструкция стекловидного тела, ретинодегенерация, ангиопатия сетчатки, нехватка микронутриентов (особенно цианокобаламина), интоксикация (метиловый спирт, этамбутол, хинин), заражение сетчатки (токсоплазма), амавроз Лебера, глаукома, застойный диск, доброкачественная внутричерепная гипертензия.

Задний зрительный путь: новообразование головного мозга, абсцесс, иммунологические патологии (множественный склероз), заражение (прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия), доброкачественная опухоль гипофиза, доброкачественная опухоль турецкого седла.

Дополнительное обследование

Щелевая лампа (патологии глазных яблок); периметрия (определение границ полей зрения), определение давления внутри глаза (глаукома), магнитно-резонансная томография головы (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг, новообразование, разрушение миелиновой оболочки, компрессионные травмы тканей глазницы или зрительного нерва), электроретинография (ретинодегенерация), флюоресцентная вазография (патология сосудов сетчатки); поясничный прокол (множественный склероз), скорость оседания эритроцитов (височный васкулит).

Диплопия

Диплопия является наиболее распространенным признаком нарушения движений глазных яблок. Она может быть обусловлена повреждением глазодвигательных нервов, мионеврального синапса, наружных мышц глазного яблока.

Дисфункция глазодвигательных нервов

При повреждении глазодвигательных нервов наблюдаются следующие симптомы:
III пара черпномозговых нервов – вертикальная и горизонтальная диплопия; нарушение вертикальных движений глаза; опущение верхнего века; расширение зрачка; отсутствие зрачкового рефлекса.

IV пара черпномозговых нервов – вертикальная диплопия при взгляде вниз; в состоянии покоя глаз поднят вверх на несколько градусов, компенсирующий наклон головы.

VI пара черпномозговых нервов – горизонтальная диплопия; неспособность повернуть глаз наружу; в состоянии покоя глаз повёрнут внутрь.

Основные факторы изолированного повреждения глазодвигательных нервов: диабетическая и идиопатическая ангиопатии (вместе составляющие примерно 50% всех случаев), аневризма (III пара), новообразование (IV пара), травма (VI пара), гайморит, сифилис, опоясывающий лишай, высокое внутричерепное давление (IV пара), диффузные болезни соединительной ткани, артериит, менингит, болезнь Бенье-Бёка-Шаумана.

При изолированном поражении III пары черепномозговых нарушается реакция зрачка на свет, что указывает либо на инфаркт вследствие ангиопатии, либо на сдавливание задних соединительных артерий аневризмой. Для дифференциации этих двух патологий проводится магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография, или ангиография артерий головного мозга.

Нарушение нервно-мышечного сигнала

При миастении более чем у половины пациентов наблюдается глазная симптоматика, диплопия или опущение верхнего века, а изолированные глазные симптомы наблюдаются у 9 из 10 пациентов. Зрачковый рефлекс остается в норме.

Глазные миопатии

Диплопия вследствие повреждения глазодвигательных мышц может возникнуть в результате воспаления (орбитальный миозит), инфильтрации (болезнь Грейвса), смещения тканей (травма глазницы).

Нистагм: непроизвольные ритмичные движения глазных яблок. Нистагм как таковой не является признаком заболевания, но может возникать при нарушении взаимодействий центральных и периферических вестибулярных процессов.

Межъядерная офтальмоплегия – нарушение синхронности движений глаз при поражении заднего продольного пучка в стволе мозга.

Надъядерная офтальмоплегия – нарушение произвольного контроля за движениями глазных яблок по горизонтали или по вертикали; возникает при нарушении связей центров взора от коры переднего мозга к мозговому стволу.

В целях профилактики заболеваний, приводящих к нарушению зрения и движений глаз, следует избегать травм глазных яблок и вести здоровый образ жизни.