Дуоденальное зондирование – виды, подготовка, алгоритм и техника проведения исследования. Расшифровка результатов анализа желчи и выявление заболеваний желчного пузыря и печени. Где сделать, отзывы, цена процедуры.

Дуоденальное зондирование представляет собой инструментальный метод обследования, применяющийся с целью диагностики заболеваний и оценки состояния желчевыделительной системы, основанный на анализе отобранных порций желчи из двенадцатиперстной кишки, куда она поступает из желчевыводящих путей. Отобранная желчь подвергается цитологическому, биохимическому, бактериологическому анализам, на основании которых удается выявить нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики желчевыделительной системы (например, тип дискинезии желчного пузыря, холестаз и т.д.). Кроме того, дуоденальное зондирование применяется не только в диагностических целях, но и для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчевыводящей системе.

Общие сведения о дуоденальном зондировании

Названия метода дуоденального зондирования

Сегодня имеется две основные разновидности дуоденального зондирования – это классическое трехфазное и фракционное. Для обозначения трехфазного классического варианта обычно не применяют каких-либо иных названий.

А вот метод фракционного дуоденального зондирования в настоящее время в научной литературе и официальной медицинской документации полно может называться "фракционное дуоденальное зондирование", "порционное дуоденальное зондирование", "этапное дуоденальное зондирование", "многомоментное дуоденальное зондирование". Все эти названия применяются для обозначения одного и того же метода обследования – фракционного дуоденального зондирования.

Следует знать, что принципиальных различий между двумя разновидностями дуоденального зондирования (фракционным и трехфазным) нет, так как они выполняются с точки зрения пациента одинаково. Просто во фракционном зондировании этап, который в классическом трехфазном зондировании был единым, разделили на три этапа, получив в результате не трехфазный, а пятифазный метод.

Дуоденальное зондирование желчного пузыря и дуоденальное зондирование желчи

Названия "дуоденальное зондирование желчного пузыря" и "дуоденальное зондирование желчи" являются неправильными наименованиями обычного дуоденального зондирования. В данных неправильных названиях введено уточнение о том, что зондирование касается желчного пузыря или желчи, что некорректно, так как в ходе процедуры из двенадцатиперстной кишки отбирается желчь трех порций – из общего желчного протока, из желчного пузыря и из печеночных протоков. После забора все три порции желчи отправляются на анализ. Соответственно, дуоденальное зондирование предполагает забор разных порций желчи, в том числе и из желчного пузыря, поэтому вышеописанные некорректные уточнения совершенно излишни.

Таким образом, очевидно, что под терминами "дуоденальное зондирование желчного пузыря" и "дуоденальное зондирование желчи" нужно понимать обычное дуоденальное зондирование.

Что такое дуоденальное зондирование?

Дуоденальное зондирование представляет собой извлечение желчи из двенадцатиперстной кишки при помощи специального зонда, проведенного в этот орган. А в двенадцатиперстную кишку, в свою очередь, желчь поступает из желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных протоков. Таким образом, через двенадцатиперстную кишку врачам удается извлечь желчь из трех органов желчевыделительной системы – желчного протока, желчного пузыря и печени. Далее отобранная желчь анализируется в лаборатории – определяется ее состав, наличие паразитов, объем и т.д. На основании данных лабораторного исследования полученной в ходе зондирования желчи врач может оценивать состояние и активность желчевыделительных путей, а также выявлять различные нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики "желчных" органов.

Что показывает и зачем делают дуоденальное зондирование?

Исследование желчи, полученной в ходе зондирования, дает возможность получить высокоточную информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов, а также судить о характере работы желчных протоков печени, о наличии воспалительного процесса и микробов в желчных путях. Зондирование, кроме того, позволяет оценивать концентрационную и сократительную функцию желчного пузыря, то есть понимать, насколько хорошо орган сгущает печеночную желчь, перемешивает ее и выбрасывает в двенадцатиперстную кишку при поступлении в нее пищевого комка.

Также дуоденальное зондирование позволяет оценивать состояние сфинктеров Люткенса и Одди, которые представляют собой своеобразные жомы, запирающие выход из желчного пузыря и выход из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Так, сфинктер Люткенса располагается в шейке желчного пузыря, и закрывает выход желчи из него в желчный проток. Благодаря сфинктеру Люткенса желчный пузырь остается закрытым "мешком", в котором желчь, поступающая из печени, накапливается, концентрируется и хорошо перемешивается. В норме, когда пищевой комок поступает в двенадцатиперстную кишку, это по различным механизмам обратной связи приводит к раскрытию сфинктера Люткенса и сокращению желчного пузыря, благодаря чему желчь поступает в желчный проток.

Сфинктер Одди располагается в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку и, в свою очередь, закрывает желчный проток. В норме сфинктер Одди открывается, когда в желчном протоке появляется желчь из пузыря, пропускает ее в двенадцатиперстную кишку и снова закрывается.

Хорошая, правильная и согласованная работа сфинктеров Одди и Люткенса крайне важна для нормального функционирования желчевыделительной системы и пищеварения. При их чрезмерном напряжении или, напротив, расслаблении, а также рассогласованности появляются различные нарушения желчевыделения. Например, при избыточной сократимости сфинктеров они своевременно не открываются, что приводит к застою желчи и нарушению пищеварения из-за ее нехватки в кишке. А при расслаблении сфинктеров желчь свободно истекает из пузыря в кишку, раздражая ее, провоцируя рефлюксы и воспалительные явления.

Учитывая все вышесказанное, очевидно, что дуоденальное зондирование показано к проведению при наличии у человека заболеваний печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей. Иными словами, зондирование проводят, когда нужно оценить состояние желчевыделительной системы.

Виды дуоденального зондирования

В настоящее время, в зависимости от особенностей деления дуоденального зондирования на стадии (фазы, этапы), выделяют три основные разновидности этого исследования:

• Классическое трехфазное дуоденальное зондирование;
• Фракционное дуоденальное зондирование;
• Хроматическое этапное дуоденальное зондирование.

Рассмотрим краткую характеристику каждой разновидности дуоденального зондирования. Особенности проведения и расшифровки результатов каждого вида зондирования мы приведем отдельно в соответствующих разделах.

Классическое трехфазное зондирование

Метод получил такое название вследствие того, что дуоденальное зондирование делится на три этапа, в каждом из которых отбираются порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С (рисунок 1). При этом порция А соответствует желчи, выделяющейся в начальные моменты зондирования из крупных желчных путей, которые соединяют желчный пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Порция В соответствует желчи, выделяющейся из желчного пузыря на втором этапе зондирования, который начинается с введения желчегонного препарата (обычно 33 % магнезии), и продолжается до полного вытекания желчи из пузыря. Наконец, порция С соответствует желчи, вытекающей из внутрипеченочных желчных протоков на третьем этапе зондирования.

Каждая порция желчи собирается в отдельную емкость и подписывается буквами А, В и С. Далее в лаборатории исследуются физико-химические свойства желчи (цвет, прозрачность, плотность, рН, количество), определяется концентрация лецитина, желчных кислот, холестерина, белка, альфа-амилазы, трипсина, а в осадке выявляется наличие или отсутствие лейкоцитов, эпителия, слизи, кристаллов билирубина и холестерина. Отдельно в порции В определяют наличие или отсутствие паразитов. Кроме того, фиксируется длительность каждой из трех фаз в минутах, и количество выделяющейся при этом желчи.

Классическое трехфазное зондирование позволяет оценить состояние, функциональную активность желчевыводящих путей, выявить в них патологические процессы, уточнить диагноз. Поэтому такое зондирование показано к применению при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.


Рисунок 1 – Три порции желчи А, В и С, собираемые при классическом трехфазном зондировании.

Фракционное дуоденальное зондирование

Фракционное дуоденальное зондирование представляет собой модификацию обычного трехфазного зондирования. Модификация заключается в том, что первый этап, на котором выделяется порция желчи А, подразделяется на три этапа, продолжительность которых по времени фиксируют отдельно. Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти этапов, первые три из которых соответствуют первой фазе трехфазного зондирования, а второй и третий этапы полностью совпадают с таковыми при трехфазном зондировании (рисунок 2).

Соответственно, в ходе фракционного дуоденального зондирования также получают три порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С. Эти порции получаются из тех же частей желчевыделительной системы, что и при трехфазном зондировании. И их точно также анализируют в лаборатории, определяя физико-химические свойства, биохимическое содержание веществ и выполняя микроскопию осадка.

Единственное отличие фракционного дуоденального зондирования от классического трехфазного состоит в том, что этап забора желчи порции А делится на три отдельных этапа, временная продолжительность которых также фиксируется отдельно.

Назначение и показания к применению для фракционного дуоденального зондирования точно такие же, как и для классического трехфазного. То есть метод применяется для оценки состояния желчеобразующей и желчевыводящей системы при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.


Рисунок 2 – Этапы фракционного дуоденального зондирования.

Хроматическое этапное дуоденальное зондирование

Представляет собой модификацию фракционного дуоденального зондирования с предварительным приемом специального красителя. То есть за 14 часов до начала процедуры фракционного дуоденального зондирования пациенту дают принять метиленовый синий в дозе 0,15 г, который и является красителем. После проводят стандартную методику фракционного дуоденального зондирования.

Краситель поступает в системный кровоток, из него попадает в печень, и начинает выделяться из нее вместе с секретируемой желчью, окрашивая последнюю в оттенки синего и фиолетового цветов. Скорость выведения и количество метиленового синего, оказавшиеся в желчи порций А, В и С, позволяют оценить концентрационную и сократительные функции желчного пузыря, то есть определить, в полном ли объеме пузырь концентрирует и перемешивает желчь, и насколько активно ее выталкивает в желчный проход.

Вместо метиленового синего в качестве красителя может использоваться бромсульфофталеин, который вводится внутривенно во время проведения фракционного дуоденального зондирования. При этом засекают время, через которое краситель появится в желчи. В норме краситель появляется в течение 25 минут после его введения. Если же он обнаруживается в желчи спустя более, чем 25 минут после внутривенного введения, то это свидетельствует о нарушенной проходимости желчных путей.

Полученные в ходе зондирования три порции желчи А, В и С подвергаются обычному лабораторному анализу с оценкой физических свойств, микроскопией осадка и биохимическим определением концентраций различных веществ.

Помимо лабораторного анализа порций желчи, при хроматическом этапном зондировании обязательно строится график желчевыделения, на котором по оси Х (абсцисс) откладывается время каждой из пяти фаз, а по оси Y (ординат) – объем выделившийся в каждую фазу желчи. Кроме того, по простой формуле рассчитывается скорость желчевыделения на каждом из пяти этапов на основании знания его продолжительности и объема получаемой желчи. Графическое изображение в сочетании с рассчитанной скоростью желчевыделения позволяет в деталях оценить работу сфинктеров всего желчевыводящего тракта.

Ведь скорость движения желчи на первом этапе фракционного дуоденального зондирования зависит от состояния и согласованной работы сфинктеров Одди и Мирицци. На четвертом этапе скорость выделения желчи зависит от сократительной способности желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса. На пятом этапе скорость желчевыделения зависит от секреторного давления печени. Таким образом, зная скорость желчевыделения, измеренную в ходе хроматического этапного зондирования, можно оценить и работу сфинктеров, и сократительную активность желчного пузыря, и секреторное давление печени. В итоге это позволяет выяснить проходимость желчевыводящих путей с уточнением того, на уровне какого именно участка имеется препятствие и чем оно обусловлено.

Например, если скорость желчевыделения ниже нормы на первом этапе, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци, или же о перенапряжении этих сфинктеров, и т.д. Если же скорость желчевыделения ниже нормы на четвертом этапе, то это свидетельствует о недостаточной сократительной активности желчного пузыря, то есть о дискинезии.

Дуоденальное зондирование на паразитов

В связи с "популярностью" исследования желчи на предмет наличия различных паразитов, следует отдельно указать, как это делается. Прежде всего, следует знать, что это не отдельный специальный метод зондирования, а совершенно стандартное исследование, в ходе которого дополнительно желчь проверяется на наличие паразитов.

Итак, дуоденальное зондирование на паразитов может быть произведено либо классическим трехфазным методом, либо фракционным. Далее для исследования на наличие паразитов берется порция пузырной желчи В, которая в теплом виде доставляется в лабораторию, где врач проводит нужные анализы для выявления патогенных микроорганизмов. Следует помнить, что для качественной диагностики паразитов желчь порции В должны быть обязательно доставлена в лабораторию теплой. То есть ее нужно сразу после получения отнести в лабораторию, или же не давать ей остыть до окончания процедуры дуоденального зондирования.

Что получают при дуоденальном зондировании?

При дуоденальном зондировании любой модификации (трехфазном, фракционном, хроматическом этапном) получают порции содержимого двенадцатиперстной кишки, которое включает в себя следующие соки:

• Желчь, которая выделяется в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток (холедох);
• Секрет поджелудочной железы, который выделяется в двенадцатиперстную кишку через Вирсунгов проток;
• Кишечный сок, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
• Желудочное содержимое, попадающее в двенадцатиперстную кишку через привратник желудка.

Все вышеуказанные соки оказываются в порциях жидкости, забираемых в ходе дуоденального зондирования. Большая часть каждой порции состоит из желчи, и поэтому упрощенно считается, что в ходе дуоденального зондирования получают три разные порции желчи, выделившиеся из различных органов желчевыделительного тракта. Первая порция желчи выделяется из холедоха, вторая порция – из желчного пузыря, а третья – из печени.

Далее каждая порция желчи подвергается лабораторному анализу с целью определения биохимических показателей, физических свойств и наличия организованного осадка.

Что такое порция в дуоденальном зондировании?

Дуоденальное зондирование любой модификации (классическое трехфазное, фракционное, хроматическое этапное) делится на стадии или этапы. В ходе таких этапов получают порции желчи, которая вытекает из зонда в подготовленную ёмкость. Соответственно, порцией в дуоденальном зондировании считается объем желчи, полученный в течение одного этапа исследования.

Как делают дуоденальное зондирование?

Ниже мы рассмотрим правила подготовки и проведения различных модификаций дуоденального зондирования. Причем, в первую очередь, укажем состояния и заболевания, при которых проведение данного исследования противопоказано.

Противопоказания к дуоденальному зондированию

Дуоденальное зондирование в любой модификации (классическое трехфазное, фракционное или хроматическое этапное) противопоказано к проведению при наличии у человека следующих заболеваний и состояний на момент обследования:

• Острый холецистит;
• Обострение хронического холецистита или желчнокаменной болезни, протекающее с повышением температуры тела;
• Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно с кровоточащими язвами;
• Рубцовое сужение или дивертикулы пищевода;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Язвы пищевода;
• Злокачественные новообразования желудка или пищевода;
• Недавно проведенная операция на желудке;
• Кровотечение из желудка;
• Удушье или одышка на фоне легочных или сердечных заболеваний (например, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность и проч.);
• Стенокардия;
• Инфаркт миокарда, перенесенный менее одного месяца назад;
• Гипертонический криз;
• Неконтролируемое тяжелое нарушение свертываемости крови (например, гемофилия, болезнь Виллебранда и т.д.);
• Психические расстройства, на фоне которых пациент не выполняет указаний медицинского персонала;
• Острые инфекционные заболевания (открытая форма туберкулеза, вирусный гепатит, ОРЗ, тонзиллит и т.д.);
• Любые заболевания полости рта, носа и глотки, при которых невозможно ввести зонд.

Подготовка к дуоденальному зондированию. Диета и перед дуоденальным зондированием

Подготовка к процедуре дуоденального зондирования любой модификации (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) начинается за несколько дней до его проведения.

Во-первых, в течение недели перед предстоящим дуоденальным зондированием нельзя делать слепые тюбажи желчевыделительной системы.

Во-вторых, минимум за 2 – 3 дня до назначенной даты проведения дуоденального зондирования отменяется прием любых лекарственных препаратов и трав, влияющих на состояние желчевыделительной системы. Нужно отменять прием следующих лекарственных средств и трав:

• Желчегонные препараты (Аллохол, Холосас, Холензим, Холагол, Лив-52, Фламин, Циквалон и т.д.).
• Спазмолитические препараты (Папаверин, Но-шпа, Бишпан, Тифен, Дюспаталин, Беллоид, Беллалгин и т.д.).
• Слабительные препараты с желчегонным действием (Карловарская соль, соль Барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и проч.).
• Средства, улучшающие пищеварение (Панкреатин, Мезим, Фестал, Абомин, Панзинорм, Пензитал, Креон и т.д.).
• Средства, усиливающие секрецию желудка (натуральный желудочный сок, Ацедин-пепсин, Пепсидил, Плантаглюцид и т.д.).
• Травы с желчегонным действием (корни, кора, плоды барбариса, цветы бессмертника, василька, пижмы, столбики кукурузы, плоды рябины, шиповника, можжевельника, листья вахты трехлистной, брусники, трава золототысячника, полыни горькой, корень лопуха большого, цикория, семена тмина, шишки хмеля, почки березы, сок ягод клюквы).
• Травы со спазмолитическим действием (трава просвирника, корневища, листья белокопытника, плоды фенхеля, тмина, кориандра, аниса, цветы и плоды бессмертника, листья мяты перечной, корни барбариса и дягиля).
• Травы, уменьшающие секреторную активность желудка (сок клубней картофеля, листья подорожника, мяты перечной, корневище гравилата, цветы липы, плоды фенхеля, трава буквицы).
• Травы, усиливающие секреторную активность желудка (корневище хрена, трава полыни горькой, золототысячника, кислицы, корень горечавки, одуванчика, дягиля, цикория, листья вахты, цветы василька, бессмертника, семена тмина, горчицы, плоды кориандра, шишки хмеля).

В-третьих, в течение минимум 2 – 3 дней перед дуоденальным зондированием следует соблюдать диету, которая заключается в ограничении потребления продуктов, сильно стимулирующих желчеобразование и желчевыделение. Так, следует ограничить употребление жирного и жареного, растительных масел (подсолнечного, оливкового и т.д.) в качестве заправок для салатов, крепких мясных и рыбных бульонов, яиц и блюд из яиц, бобовых (горох, фасоль, чечевица и др.), сметаны, сливок, пряностей, кофе, крепкого чая, сладостей, газированных напитков, алкогольных напитков, свежих овощей, фруктов и ягод. Рекомендуется составить рацион перед дуоденальным зондированием из супов на некрепких бульонах, каш на воде, нежирного творога, отварных мяса и рыбы нежирных сортов, паровых котлет или суфле, вареных овощей, пареных фруктов, подсушенного белого хлеба.

В день накануне дуоденального зондирования следует поужинать в 18.00 часов, принять 2 таблетки Но-шпы. Если до 18.00 поужинать не удается, то следует это сделать максимум до 20.00 часов. После ужина допускается питье несладкого чая, обычной воды с добавлением небольшого количества меда.

Утром в день производства дуоденального зондирования нельзя принимать пищу, пить (даже несладкий чай), курить и жевать жвачку! Следует утром только почистить зубы, прополоскать рот водой и ждать начала зондирования, не пытаясь позавтракать или попить чай.

Что необходимо для проведения дуоденального зондирования?

Перечень предметов, необходимых для проведения зондирования

Для производства дуоденального зондирования медицинская сестра заранее подготавливает следующие предметы:

• Стерильный зонд с оливой на конце;
• Стерильный шприц ёмкостью 20 мл;
• Мягкие валики;
• Теплая грелка;
• Полотенце;
• Лоток;
• 50 мл 25 %-го или 33 %-го подогретого раствора магнезии (или иного желчегонного средства, например, 40 мл теплого оливкового масла, 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы);
• Штатив с пробирками или другими ёмкостями для сбора порций желчи;
• Комплект белья;
• Стакан кипяченой воды или слабо-розового раствора марганцовки, или слабосоленого раствора, или 2 % раствора соды;
• Аэрозоль для обезболивания;
• Пластырь.

Зонд вводится в двенадцатиперстную кишку, и именно через него забирается желчь. Аэрозоль для обезболивания применяется перед введением зонда с целью устранения болевых ощущений, рвотных позывов и, тем самым, облегчения проникновения трубки в глотку. Шприц необходим для введения желчегонных средств. Полотенцем укрываются шея и грудь пациента, чтобы он не запачкался, комплект чистого белья стелится на кушетку. Мягкие валики подкладываются под таз, а грелка под правый бок для облегчения выхода желчи. Лоток используется для сбора слюней и рвотных масс. Желчегонные средства нужны для стимуляции сокращения желчного пузыря и забора пузырной порции желчи. В пробирки собирается выделяющаяся желчь. Пластырь используют для закрепления свободного конца зонда на щеке пациента, чтобы он случайно не вышел из двенадцатиперстной кишки. Кипяченая вода или раствор марганцовки нужны для прополаскивания полости рта после завершения зондирования.

Зонд для дуоденального зондирования

Для выполнения любой модификации дуоденального зондирования (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) используется специальный зонд, который представляет собой резиновую трубку длиной 1,5 м с нанесенными на нее метками и металлическим наконечником (оливой). Метки необходимы для определения глубины проникновения зонда в пищеварительный тракт, а олива предназначена для забора содержимого двенадцатиперстной кишки. Сама олива снабжена многочисленными отверстиями, через которые в нее затекает желчь. Такой зонд вводится в пищеварительный тракт до его проникновения в двенадцатиперстную кишку, в которой оставляется до окончания процедуры дуоденального зондирования.

Выполнение дуоденального зондирования в классической трехфазной методике

Пациент проходит в процедурный кабинет, где медицинская сестра проводит процедуру дуоденального зондирования.

Перед началом манипуляции на грудь и шею пациента кладут полотенце, чтобы он не испачкался, и просят снять зубные протезы, если таковые имеются. В руки пациенту дают лоток для сбора слюны и рвотных масс.

Далее пациента усаживают на стул и просят слегка наклонить голову вперед. Увлажняют водой конец стерильного зонда и просят больного открыть рот, после чего наносят на слизистую оболочку глотки обезболивающий аэрозоль или гель. Затем металлическую оливу зонда кладут на корень языка и проверяют рвотный рефлекс, касаясь небного язычка и задней стенки глотки.

После этого пациента просят совершить глотательное движение, и в этот момент продвигают зонд в пищевод. После первого продвижения зонда просят пациента глубоко подышать носом, чтобы, во-первых, купировать рвотный рефлекс, а во-вторых, удостовериться в том, что зонд вошел именно в пищевод. Если после первого продвижения зонда человек начинает кашлять, то его следует вытащить, так как трубка попала в дыхательный пути.

Далее с каждым глотательным движением зонд медленно продвигают внутрь до четвертой отметки + еще 10 – 15 см. После этого к концу зонда присоединяют шприц, тянут поршень на себя, чтобы получить жидкость. Если в шприце появилась мутноватая жидкость, то зонд находится в желудке.

После этого при помощи глотательных движений пациент продвигает зонд внутрь до седьмой отметки. Если человек в состоянии, то лучше всего это сделать, медленно прохаживаясь по процедурному кабинету.

Когда зонд будет проглочен до седьмой отметки, пациента укладывают на кушетку на правый бок, подложив под таз валик, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент должен продолжить введение зонда глотательными движениями до девятой отметки.

Когда пациент проглотит зонд до девятой отметки, его олива находится в двенадцатиперстной кишке, и можно начинать сбор порций желчи.

Если желчь не идет после введения зонда в двенадцатиперстную кишку, то придется встать, поприседать, или лежа на кровати постоянно подтягивать согнутые ноги к животу, или же надувать живот и сокращением брюшного пресса стараться вытолкнуть из себя жидкость.

Для сбора желчи свободный конец зонда опускают в пробирку или баночку, установленную ниже уровня кушетки. Как только из зонда начинает вытекать светло-желтая желчь, медсестра засекает время и подписывает ёмкость буквой А. Далее дают желчи свободно вытекать до тех пор, пока она не закончится. Фиксируют время окончания желчевыделения, и на этом считают завершенной первую фазу зондирования, в ходе которой собрана желчь из холедоха, обозначенная буквой А. В норме за первую фазу выделяется 15 – 40 мл желчи, а продолжается она 20 – 30 минут.

После этого переходят ко второй фазе зондирования – сбору желчи из желчного пузыря, которая обозначается буквой В. Для этого стерильным шприцем через зонд вводят желчегонное средство – 30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы. После введения желчегонного средства на свободный конец зонда накладывают зажим на 5 – 10 минут. Затем зажим снимают, опускают свободный конец зонда в ёмкость для сбора пузырной желчи, подписанную буквой В, и засекают время. В ёмкость начинает поступать густая темно-оливковая желчь. Ее собирают до тех пор, пока из зонда не пойдет ярко-желтая желчь. В этот момент фиксируют время, а свободный конец зонда перекладывают в ёмкость, подписанную буквой С, для сбора печеночной желчи. То есть вторая фаза зондирования, заключающаяся в сборе пузырной желчи, заканчивается, когда из зонда начинает идти не темная, а ярко-желтая печеночная желчь. В норме вторая фаза продолжается 20 – 30 минут, за которые выделяется 50 – 60 мл желчи из желчного пузыря.

После начала третьей фазы, когда появляется ярко-желтая желчь, ее собирают в течение 15 минут. За это время в норме натекает 25 – 30 мл печеночной желчи.

Когда будет собрана последняя порция желчи С, зондирование считается завершенным. Пациента переводят в положение сидя, медленно и осторожно вытаскивают зонд. Пациенту дают стакан воды или антисептика для прополаскивания полости рта.

После этого медсестра измеряет давление, так как оно может снизиться из-за применения магнезии. Если давление оказывается низким, то вводятся препараты, которые его повысят. Затем следует вернуться в палату и полежать 30 – 60 минут. После этого можно позавтракать.

Техника фракционного дуоденального зондирования

Фракционное дуоденальное зондирование также проводится в процедурном кабинете. При этом техника введения зонда точно такая же, как и при выполнении классического трехфазного зондирования. То есть пациент садится на стул, наклоняет голову немного вниз, берет в руки лоток для слюней и рвотных масс, медсестра закрывает ему шею и грудь полотенцем, смазывает обезболивающим гелем или аэрозолем заднюю стенку глотки, после чего просит совершить глотательное движение, и во время его выполнения продвигает зонд в пищевод. Когда зонд продвинется в пищевод, медсестра просит глубоко подышать носом, чтобы устранить рвотный рефлекс и убедиться в том, что трубка не попала в дыхательные пути.

После этого медсестра просит совершать глотательные движения, и во время их выполнения медленно продвигает зонд глубже до отметки 45 см (или четвертая места + 10 – 15 см). Достигнув этой глубины, медсестра откачивает из зонда шприцем содержимое, которое должно быть мутноватой жидкостью. Такое откачивание жидкости нужно, чтобы удостовериться, что зонд в желудке.

Далее пациента укладывают на кушетку на правый бок с ногами, согнутыми в коленях и бедрах, а в правое подреберье подкладывают грелку, и просят глотательными движениями продвигать зонд глубже до девятой отметки. На этом зонд считается введенным, и начинает сбор желчи в разные пробирки, которые должны быть подписаны буквами А, В и С. Желчь собирают в одну пробирку в течение пяти минут, затем следующие пять минут во вторую пробирку, и т.д. Обязательно фиксируют объем выделившейся желчи в течение каждого пятиминутного интервала.

Если желчь после введения зонда не идет, то нужно будет поприседать, или подтягивать согнутые ноги к животу, или надувать живот и с силой пытаться вытолкнуть из него воздух.

Процесс желчевыделения состоит из пяти последовательных фаз.

Первая фаза (I этап). Называется этапом базальной секреции желчи или холедохус-фазой, когда в ответ на раздражение металлической оливой зонда стенки двенадцатиперстной кишки начинается выделение светло-желтой прозрачной желчи из общего желчного протока (холедоха). Продолжительность этого этапа составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 15 – 40 мл желчи.

Скорость желчевыделения на первом этапе характеризует секреторное давление вне печени и состояние сфинктера Одди.

Когда заканчивается выделение желчи на первом этапе, через зонд шприцем медленно, в течение 7 минут вводится желчегонный препарат (30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы), после чего на свободный конец зонда накладывают зажим на три минуты. Затем зажим снимают, и обычно после этого выделяется несколько миллилитров введенного желчегонного препарата.

Вторая фаза (II этап). Называется латентным периодом желчевыделения или фазой закрытого сфинктера Одди. Характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, а также готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

Она начинается после снятия зажима с конца зонда после введения желчегонного средства. На этом этапе желчь не выделяется. Ее продолжительность составляет 3 – 6 минут. Завершается вторая фаза, когда из зонда начинает поступать желчь. Соответственно, с началом выделения желчи начинается третья фаза.

Третья фаза (III этап). Называется этап сфинктера Люткенса и холедоха или фаза выделения желчи порции А. Фаза продолжается 2 – 5 минут, в течение которых выделяется 3 – 5 мл светло-коричневой желчи из холедоха (общего желчного протока) со скоростью 1 – 2 мл/мин. Когда появляется желчь темно-оливкового цвета, это свидетельствует о завершении третьей фазы и начале четвертой.

Первые три фазы составляют порцию А классического трехфазного дуоденального зондирования.

Четвертая фаза (IV этап). Называется этапом желчного пузыря или пузырной фазой выделения желчи. Начинается с момента появления темно-оливковой желчи, которая называется порцией В. Длительность этой фазы составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 30 – 70 мл пузырной желчи со скоростью 2 – 4 мл/мин. Четвертая фаза характеризует продолжительность опорожнения желчного пузыря и объем желчи, депонированный в пузыре. Завершается четвертая фаза и одновременно начинается пятая с появлением ярко-желтой желчи.

Пятая фаза (V этап). Называется этапом внешней секреции печени или печеночной фазой. Характеризует желчеобразующую функцию печени. В норме в течение 15 – 20 минут выделяется со скоростью 1 мл/мин 15 – 30 мл желчи ярко-желтого или золотистого цвета, которая называется порцией С. Обычно после сбора печеночной желчи в течение 15 – 20 минут дуоденальное зондирование завершают. Но если зонд оставить в двенадцатиперстной кишке, то печеночная желчь продолжит выделяться со скоростью примерно 0,5 мл/мин вследствие того, что печень будет ее постоянно образовывать.

После завершения зондирования медсестра аккуратно и медленно удаляет зонд из двенадцатиперстной кишки, измеряет артериальное давление, которое может сильно снижаться из-за действия магнезии. Если давление сильно упало, то вводятся необходимые препараты для его повышения. После этого нужно пройти в палату и полежать 30 – 60 минут, по истечении которых нужно съесть диетический завтрак.

Алгоритм хроматического этапного зондирования

Алгоритм проведения этапного хроматического зондирования точно такой же, как и фракционного дуоденального зондирования. Между ними имеется только одно отличие – за 14 часов до зондирования пациенту дают выпить краситель – метиленовую синь в дозе 0,15 г в желатиновой капсуле. Все остальные фазы хроматического этапного зондирования и правила сбора желчи точно такие же, как и при фракционном зондировании.

Больно ли делать дуоденальное зондирование?

Сама процедура дуоденального зондирования не болезненная, но неприятная, так как проведение зонда в двенадцатиперстную кишку вызывает рвотный рефлекс из-за раздражения задней стенки глотки. Кроме того, сама ситуация нахождения инородного тела в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке весьма неприятна. Также неприятные ощущения вызывает введение желчегонного препарата в зонд, но сам процесс выделения желчи не доставляет дискомфорта.

Однако по свидетельству многих пациентов, которые проходили процедуру дуоденального зондирования неоднократно, боль часто возникает после манипуляции. При этом в течение нескольких дней болит все внутри тела, но постепенно боли стихают, и все приходит в норму.

После дуоденального зондирования

После завершения дуоденального зондирования нужно два часа воздерживаться от питья и пищи, после чего можно позавтракать. Для этого хорошо подойдет каша на воде или подсушенный белый хлеб, а также стакан несладкого чая с несколькими ложками меда. В течение всего дня после проведения манипуляции следует соблюдать ту же диету, что и в период подготовки к дуоденальному зондированию. На следующий день после зондирования можно вести привычный образ жизни и кушать все, что захочется.

В течение 1 – 2 дней после дуоденального зондирования может быть послабление стула, обусловленное действием магнезии. Когда препарат перестанет работать, стул вернется к обычной норме.

Отзывы о дуоденальном зондировании

Отзывы о дуоденальном зондировании неоднозначны – примерно 2/3 из них – положительные и 1/3 – отрицательные. В положительных отзывах указывается, что процедура, конечно, неприятная, но важная, нужная, информативная и вполне переносимая, поэтому для здоровья можно и потерпеть некоторый дискомфорт.

В отрицательных отзывах указывается, что процедура не просто неприятная, но еще и опасная, так как при использовании не одноразовых зондов и олив происходит обсеменение микробами желудочно-кишечного тракта, и после манипуляции болит все внутри.

Дуоденальное зондирование у детей

Проводится только детям старше трех лет. Принципиальных отличий от взрослых в показаниях, противопоказаниях и методике проведения исследования нет. А вот нормы количества желчи, скорости желчевыделения и длительности фаз отличаются от таковых для взрослых. И потому мы приводим их в таблице ниже.

Показатель	Первая фаза	Вторая фаза	Третья фаза	Четвертая фаза	Пятая фаза
Объем желчи, мл	23 ± 6	0	4 ± 3	55 ± 12	30 ± 6
Длительность фазы, мин	31 ± 5	3 ± 1	3 ± 1	35 ± 6	22 ± 3
Скорость желчевыделения, мл/мин	0,8 ± 0,3	0	10,3 ± 0,3	1,6 ± 0,3	1,3 ± 0,2

В таблице приведены нормы для фракционного пятифазного зондирования. Следует знать, что их легко можно перевести в нормы для классического трехфазного. Ведь первая, вторая и третья фазы фракционного зондирования все вместе дают первую фазу классического трехфазного зондирования. Значит, нормы для первой фазы трехфазного зондирования равны сумме показателей для первой, второй и третьей фаз фракционного зондирования. Четвертая фаза фракционного зондирования соответствует второй классического трехфазного. А пятая фаза фракционного зондирования соответствует третьей классического трехфазного.

Результаты дуоденального зондирования

Рассмотрим нормальные показания, их значение и расшифровку результатов дуоденального зондирования.

Анализ и норма дуоденального зондирования

Результаты дуоденального зондирования представляют собой два больших кластера. В первом кластере указываются длительность каждой фазы в минутах, количество полученных порций желчи А, В и С в мл, а также скорость выделения желчи на всех этапах.

Второй кластер состоит из результатов лабораторных анализов трех порций (А, В и С) желчи. В лаборатории определяют следующие показатели для каждой порции желчи:

• Цвет;
• Прозрачность;
• Плотность;
• Кислотность (рН);
• Концентрация желчных кислот;
• Концентрация лецитина;
• Концентрация холестерина;
• Концентрация белка;
• Активность альфа-амилазы;
• Активность трипсина;
• Наличие лейкоцитов, слизи, эпителия, кристаллов холестерина и билирубина, паразитов в осадке желчи.

Кроме того, отдельно может отбираться небольшое количество каждой порции желчи для бактериологического посева на патогенные микробы. Обычно посев выполняют при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей для выявления участвующих в патологическом процессе микробов и их чувствительности к антибиотикам.

Нормальные показатели скорости, количества желчи и длительности фаз для классического трехфазного дуоденального зондирования приведены в таблице ниже.

Показатель	Первая фаза (порция желчи А)	Вторая фаза (порция желчи В)	Третья фаза (порция желчи С)
Длительность фазы	20 – 30 минут	20 – 30 минут	15 – 20 минут
Объем выделяющейся желчи	15 – 40 мл	50 – 60 мл	25 – 30 мл
Скорость выделения желчи	1 – 2 мл/мин	1 – 2 мл/мин	1 мл/мин

Нормальные показатели длительности фаз, количества выделяемой желчи и скорости желчевыделения для фракционного и хроматического этапного зондирования приведены в таблице ниже.

Показатель	Первая фаза (холедохус-фаза)	Вторая фаза (закрытый сфинктер Одди)	Третья фаза (фаза порции А)	Четвертая фаза (пузырная фаза, желчь порции В)	Пятая фаза (печеночная фаза, желчь порции С)
Длительность фазы	20 – 40 минут	3 – 6 минут	2 – 5 минут	20 – 40 минут	15 – 20 минут
Объем выделяющейся желчи	15 – 40 мл	0 мл	3 – 5 мл	30 – 70 мл	15 – 30 мл
Скорость выделения желчи	1 – 1,5 мл/мин	0 мл/мин	1 – 2 мл/мин	2 – 4 мл/мин	1 мл/мин

Нормальные лабораторные показатели для трех порций желчи (А, В и С), собираемых в результате трехфазного или фракционного дуоденального зондирования, приведены в таблице ниже.

Показатели	Порции желчи
	Порция желчи А (холедоховая)	Порция желчи В (пузырная)	Порция желчи С (печеночная)
Цвет	Светло-желтый	Темно-оливковый (или коричневый)	Золотистый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Относительная плотность	1007-1015	1016-1032	1007-1010
Реакция (рН)	Слабощелочная (рН больше 7, но меньше 8)	Щелочная (рН 6,5 – 7,5)	Щелочная (рН 7,5 – 8,2)
Желчные кислоты, г/л	0	Менее 115 г/л	7 – 14 г/л
Лецитин, г/л	0	Менее 35 г/л	1 – 5,8 г/л
Холестерин, г/л	0	4,3 г/л	0,8 – 2,1 г/л
Белок, г/л	0	4,5 г/л	1,4 – 2,7 г/л
Альфа-амилаза, г/мл*ч	0	1,67 – 4,45 г/мл*ч	6 – 16 г/мл*ч
Трипсин, мкмоль/л*мин	0	0	50 – 500 мкмоль/л*мин
Эпителий	Мало	Единичные клетки	Единичные клетки
Лейкоциты	2 – 4 в поле зрения	5 – 10 в поле зрения	2 – 4 в поле зрения
Слизь	Мало	Мало	Мало
Кристаллы холестерина и билирубина	Отсутствуют	Единичные	Отсутствуют
Паразиты (посев)	Отсутствуют (стерильный)	Отсутствуют (стерильный)	Отсутствуют (стерильный)

Расшифровка дуоденального зондирования

В данном разделе мы рассмотрим, о каких патологиях могут говорить отклонения от нормы в анализах дуоденального зондирования.

Итак, если в первую фазу трехфазного или фракционного зондирования не выделяется желчь, то это свидетельствует о спазме сфинктера Одди, либо о наличии препятствия для оттока желчи в конечном отделе общего желчного протока (например, закупорка камнем, сдавление опухолью и др.). Если в этой фазе получают пузырную желчь темно-оливкового цвета, то это свидетельствует о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря. Если в первой фазе получено желчи больше нормы, то это говорит о расширении холедоха или повышенной секреции желчи. Если же желчи получено меньше нормы, то это говорит об уменьшенной ёмкости холедоха.

Если во вторую фазу фракционного зондирования появляется желчь, то это говорит о гипомоторной дискинезии сфинктера Одди или гипертонической дискинезии желчного пузыря. Если же эта фаза длится дольше нормы, то это свидетельствует о спазме (гипертонусе) сфинктера Одди, гипертонусе общего желчного протока или наличии в нем препятствия (камня, опухоли).

Если продолжительность третьей фазы фракционного зондирования больше нормы, то это свидетельствует о гипотонической дискинезии желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса.

Если четвертая фаза фракционного (или вторая трехфазного) зондирования длится дольше нормы, и скорость выделения желчи при этом снижена, то это свидетельствует о гипокинетической дискинезии желчного пузыря. Если же эти фазы короче нормы, и скорость вытекания желчи выше нормальной, то это свидетельствует о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря. Если желчь выделяется прерывисто, а не постоянным потоком, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Люткенса.

Если в пятую фазу фракционного или в третью фазу трехфазного зондирования желчь выделяется прерывисто, а не монотонно, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци.

Теперь рассмотрим, о каких патологиях могут говорить отклонения от нормы в лабораторных показателях желчи порций А, В и С.

Во-первых, увеличение количества любой порции желчи может наблюдаться при атонии желчного пузыря и язве двенадцатиперстной кишки, а уменьшение объема выделяющейся желчи – при закупорке желчных протоков и печеночной желтухе.

Изменение цвета желчи любой порции свидетельствует об увеличении или снижении концентрации билирубина.

Мутность желчи любой порции часто обусловлена примесью желудочного сока, но может свидетельствовать и о воспалительных процессах, если также имеются хлопья слизи.

Повышение относительной плотности в любой порции желчи наблюдается при застое в желчном пузыре и желчнокаменной болезни, а понижение – при воспалительных процессах в желчном пузыре.

Сниженная концентрация билирубина в любой порции желчи свидетельствует о закупорке холедоха, вирусном гепатите или циррозе печени, а повышенная наблюдается при гемолитических анемиях и любых других состояниях, связанных с массированным распадом эритроцитов.

Увеличение концентрации холестерина во всех порциях желчи наблюдается при желчнокаменной болезни и холецистите, а уменьшение – при нарушении концентрационной функции желчного пузыря.

Уменьшение концентрации желчных кислот в порции С свидетельствует о секреторной недостаточности печени.

Повышенное содержание белка в любой порции говорит о воспалительном процессе в желчных путях.

Увеличение активности альфа-амилазы и трипсина в любой порции желчи свидетельствует о заболевании поджелудочной железы.

Если в осадке любой порции присутствует большое количество кристаллов холестерина, то это свидетельствует о недостаточной коллоидной устойчивости желчи. Наличие лейкоцитов, хлопьев слизи, комочков желчных кислот и коричневых пленок в осадке любой порции (особенно порции А и В) свидетельствует о воспалительном процессе в желчных путях и желчном пузыре. Наличие в осадке паразитов или их личинок свидетельствует о заражении тем или иным гельминтом.

Кроме того, при уремии в желчи обнаруживается мочевина, а при сахарном диабете – глюкоза, в норме отсутствующие. При хроническом отравлении мышьяком, свинцом или ртутью в желчи также обнаруживаются эти вещества.

Посев желчи на питательные среды позволяет выявить флору, которая заселяет желчевыводящие пути. Если по результатам посева выявляются кишечные палочки, клебсиеллы, протей, синегнойные палочки в большом количестве, то это свидетельствует о тяжелом течении воспалительных процессов в желчевыделительной системе.

Нужно помнить, что основная задача дуоденального зондирования – это оценка сократительной и секреторной функций желчного пузыря, а также состояния сфинктеров Одди и Люткенса. А все остальные результаты зондирования (лабораторные анализы желчи) считаются просто дополнительными.

Проведение дуоденального зондирования

Где сделать дуоденальное зондирование?

Дуоденальное зондирование можно сделать в условиях поликлиники, в которой имеется дневной стационар и специально оборудованный кабинет. Обычно это крупные городские и районные поликлиники. Кроме того, дуоденальное зондирование можно пройти на базе отделений терапии, гастроэнтерологии и гепатологии в многопрофильных городских и районных больницах. Также зондирование выполняется и в некоторых частных клиниках, специализирующихся на заболеваниях пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей.

Записаться на исследование

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона

+7 495 488-20-52 в Москве

Или

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Ниже мы приведем адреса крупных медицинских учреждений в различных городах России, в которых можно сделать дуоденальное зондирование.

УЗИ поджелудочной железы в Москве

Выполняют в следующих учреждениях:

• НИИ Скорой помощи им. Склифосовского, расположенный по адресу Большая Сухаревская площадь, 3. Телефоны – (495) 680 41 54, (495) 680 93 60.
• ФНКЦ ФМБА России, расположенный по адресу Ореховый бульвар, 28. Телефоны – (499) 688 83 54.

УЗИ поджелудочной железы в Санкт-Петербурге

Выполняют в следующих учреждениях:

• НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе, расположенный по адресу ул. Будапештская, 12. Телефон – (812) 313 28 58.
• НИИ Онкологии им. Петрова, расположенный по адресу ул. Ленинградская, 68. Телефон – (812) 439 95 25.

УЗИ поджелудочной железы в Екатеринбурге

В Областной больнице № 1, расположенной по адресу ул. Волгоградская, 185. Телефон – (343) 240 34 59, (343) 351 16 40.

УЗИ поджелудочной железы в Казани

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре, расположенном по адресу ул. Карбышева 12а. Телефоны – (843) 291 11 01, (843) 291 10 16, (843) 291 10 24.

УЗИ поджелудочной железы в Новосибирске

В Новосибирской областной клинической больнице, расположенной по адресу ул. Немировича-Данченко, 130. Телефон – (383) 315 98 18.

УЗИ поджелудочной железы в Челябинске

В Челябинской областной клинической больнице № 1, расположенной по адресу ул. Воровского, 90. Телефоны – (351) 232 80 60, (351) 232 80 61, (351) 232 79 88.

УЗИ поджелудочной железы в Уфе

В Железнодорожной больнице на ст. Уфа ОАО РЖД, расположенной по адресу проспект Октября, 71/1. Телефоны – (347) 246 03 35, (347) 246 03 40, (351) 246 03 45.

Цена дуоденального зондирования

Стоимость дуоденального зондирования любой модификации в настоящее время колеблется от 300 до 5000 рублей в различных частных клиниках и государственных медицинских учреждениях.

Причины холецистита: возраст, пол, лямблиоз, дискинезия желчевыводящих путей, наследственность – видео

Диагностика холецистита: анализы мочи и крови, копрограмма, дуоденальное зондирование – видео

Желчнокаменная болезнь: причины, лечение без операции, растворение камней, осложнения – видео

О чем Вам расскажет горечь во рту, причины, как от нее избавиться – видео