Посттравматический синдром или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - причины, симптомы, диагностика, лечение и реабилитация

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Посттравматический синдром или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой целостный комплекс симптомов нарушения психической деятельности, возникший в результате единоразового или повторяющегося внешнего сверхсильного травмирующего воздействия на психику пациента (физическое и/или сексуальное насилие, постоянное нервное перенапряжение, связанное со страхом, унижением, сопереживанием страданиям окружающих и т.п.).

Для посттравматического синдрома характерно состояние повышенной тревожности, на фоне которого время от времени возникают приступы необычайно ярких воспоминаний травмирующего события.

Такие приступы чаще всего развиваются при встрече с триггерами (ключами), которые представляют собой раздражители, являющиеся фрагментом воспоминания о травмирующем событии (плач ребенка, скрип тормозов, запах бензина, гул летящего самолета и т.п.). С другой стороны, для посттравматического расстройства характерна частичная амнезия, так что пациент не может вспомнить всех деталей травмирующей ситуации.

В силу постоянного нервного перенапряжения и характерных нарушений сна (ночные кошмары, бессонница) со временем у пациентов с посттравматическим синдромом развивается так называемый церебрастенический синдром (комплекс симптомов, свидетельствующих об истощении центральной нервной системы), а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других ведущих систем организма.

Характерно, что клиническая симптоматика ПТСР, как правило, проявляется спустя определенный латентный период после травмирующего события (от 3 до 18 недель) и сохраняется достаточно длительное время (месяцы, годы, а нередко и десятилетия).

Посттравматические стрессовые состояния: история изучения
патологии

Отрывочные описания признаков посттравматического синдрома встречаются еще в трудах историков и философов Древней Греции, таких, как Геродот и Лукреций. Издавна обращали на себя внимание ученых характерные симптомы психической патологии у бывших солдат, такие как раздражительность, тревожность и наплывы неприятных воспоминаний.

Однако первые научные разработки данной проблемы появились значительно позже и поначалу также имели разрозненный и неупорядоченный характер. Только в середине девятнадцатого века было осуществлено первое комплексное исследование клинических данных, выявившее у многих бывших участников военных действий повышенную возбудимость, фиксацию на тяжелых воспоминаниях прошлого, склонность к уходу от реальности и предрасположенность к неуправляемой агрессии.

В конце девятнадцатого века подобные симптомы были описаны у пациентов, переживших железнодорожную катастрофу, в результате чего в психиатрическую практику был введен термин "травматический невроз".

Исполненное природных, социальных и политических катаклизмов двадцатое столетие предоставило исследователям посттравматического невроза массу клинического материала. Так, немецкие врачи при лечении пациентов, участников боевых действий первой мировой войны, установили, что клинические признаки травматического невроза не ослабевают, а усиливаются с годами.

К такому же выводу пришли психологи многих стран, столкнувшись с феноменом "синдрома узников концентрационных лагерей", когда люди, выжившие в нечеловеческих условиях, нередко добровольно уходили из уже спокойной и сытой жизни, так и не сумев преодолеть последствия тяжелой психологической травмы.

Подобную картину обнаружили ученые, исследующие "синдром выживших" - патологические изменения психики у людей, переживших природные катаклизмы – землетрясения, наводнения, цунами и т.д. Тяжелые воспоминания и ночные кошмары, приносящие в реальную жизнь тревогу и страх, мучили жертв катастроф годами и десятилетиями.

Таким образом, к 80-м годам был накоплен достаточно большой материал о психических нарушениях, развивающихся у людей, переживших экстремальные ситуации. В результате было сформулировано современное понятие о посттравматическом синдроме (ПТСР).

Следует отметить, что изначально о посттравматическом стрессовом расстройстве говорили в тех случаях, когда тяжелые эмоциональные переживания были связаны с экстраординарными естественными или общественными событиями (военные действия, акты террора, природные и техногенные катастрофы и т.д.).

Затем границы употребления термина были расширены и его начали употреблять для описания сходных невротических расстройств у лиц, переживших бытовое и социальное насилие (изнасилование, ограбление, насилие в семье и др.).

Как часто посттравматический стресс, являющийся физиологической реакцией на сверхсильную травму, переходит в тяжелую патологию – посттравматический синдром

Сегодня посттравматические стрессовые расстройства входят в пятерку самых распространенных психологических патологий. Считается, что около 7.8% жителей нашей планеты на протяжении жизни переносят ПТСР. При этом женщины страдают намного чаще, чем мужчины (5 и 10.2% соответственно).

Известно, что посттравматический стресс, являющийся физиологической реакцией на сверхсильную травму, переходит в патологическое состояние ПТРС далеко не всегда. Многое зависит от степени вовлеченности человека в экстремальную ситуацию: свидетель, активный участник, пострадавший (в том числе перенесший тяжелую травму). К примеру, в случае социально-политических катаклизмов (войны, революции, массовые беспорядки) риск развития посттравматического синдрома колеблется от 30% у свидетелей до 95% у активных участников событий, получивших тяжелые физические травмы.

Риск развития ПТСР также зависит от характера внешнего воздействия. Так, те или иные проявления посттравматического синдрома обнаруживались у 30% ветеранов войны во Вьетнаме и у 80-95% бывших узников концентрационных лагерей.

Кроме того, на риск развития серьезной психической патологии влияют возраст и пол. Дети, женщины и старики более подвержены посттравматическому синдрому, чем взрослые мужчины. Так, при анализе многих клинических данных было установлено, что посттравматическое стрессовое расстройство развивается в течение двух лет после пожара у 80% детей, перенесших тяжелые ожоги, в то время как для обожженных взрослых этот показатель составляет всего 30%.

Большое значение имеют социальные условия, в которых пребывает человек после пережитого психологического шока. Замечено, что риск развития ПТРС значительно снижается в тех случаях, когда пациент находится в окружении людей, подвергшихся подобной травме.

Разумеется, существуют индивидуальные особенности, повышающие риск развития посттравматического синдрома, такие как:

• отягощенная наследственность (психические заболевания, самоубийства, алкогольная, наркотическая или другого рода зависимость у ближайших родственников);
• перенесенные в детстве психологические травмы;
• сопутствующие нервные, психические или эндокринные заболевания;
• социальное одиночество (отсутствие семьи, близких друзей);
• сложная экономическая ситуация.

Причины посттравматического стрессового расстройства

Причиной посттравматического стрессового расстройства может быть любое сильное переживание, выходящие за рамки обычного опыта и вызывающее крайнее перенапряжение всей эмоционально-волевой сферы человека.

Наиболее изученным причинным фактором являются военные конфликты, вызывающие у активных участников ПТСР с некоторыми характерными особенностями ("военный невроз", "вьетнамский синдром", "афганский синдром", "чеченский синдром").

Дело в том, что симптоматика ПТСР при военном неврозе усугубляется трудностями адаптации бывших участников боевых действий к мирному существованию. Опыт военных психологов свидетельствует, что посттравматический синдром крайне редко развивается у людей, достаточно быстро включившихся в жизнь социума (работа, семья, друзья, хобби и т.п.).

В мирное время наиболее сильным стрессовым фактором, вызывающим развитие посттравматического синдрома более чем у 60% жертв, является плен (похищение, захват заложников). Такой вид ПТСР также имеет свои отличительные черты, заключающиеся в первую очередь в том, что серьезные психологические нарушения возникают уже в период воздействия стрессового фактора.

В частности, многие заложники теряют способность адекватно воспринимать ситуацию и начинают испытывать искреннюю симпатию к террористам (стокгольмский синдром). Следует отметить, что такое состояние частично объясняется объективными причинами: заложник понимает, что его жизнь представляет ценность для захватчиков, в то время как государственная машина редко идет на уступки и проводит антитеррористическую операцию, подвергая жизнь заложников серьезной опасности.

Длительное пребывание в состоянии полной зависимости от действий террористов и планов силовиков, состояние страха, тревоги и униженности, как правило, вызывают посттравматический синдром, требующий длительной реабилитации у психологов, специализирующихся на работе с данной категорией пациентов.

Также очень высок риск развития посттравматического синдрома у жертв сексуального насилия (от 30 до 60%). Эта разновидность ПТСР была описана еще на заре прошлого века под названием "синдром изнасилованных". Уже тогда указывалось, что вероятность развития данной патологии во многом зависит от традиций социального окружения. Пуританские нравы могут усугублять характерное для всех посттравматических стрессовых расстройств чувство вины и способствовать развитию вторичной депрессии.

Несколько ниже риск развития ПТСР у лиц, переживших несексуальные криминальные инциденты. Так, при жестоком избиении вероятность возникновения посттравматического синдрома составляет около 30%, при ограблении – 16%, у свидетелей убийств – около 8%.

Вероятность развития посттравматического синдрома у людей, переживших природные или техногенные катаклизмы, в том числе автомобильные и железнодорожные катастрофы, зависит от величины личных потерь (гибель близких людей, тяжелые травмы, потеря имущества) и может составлять от 3% (при отсутствии тяжелых утрат) до 83% (при несчастном стечении обстоятельств). При этом у многих пациентов с "синдромом выживших" развивается чувство виновности (часто абсолютно неоправданное) в гибели близких или посторонних людей.

В последнее время появилось очень много клинических данных о посттравматическом стрессовом синдроме у людей, переживших домашнее насилие (физическое, моральное, сексуальное). Поскольку жертвами, как правило, становятся лица с половой и возрастной предрасположенностью к развитию ПТСР (дети, женщины, старики), посттравматический синдром в подобных случаях протекает особенно тяжело.

Состояние таких пациентов во многом напоминает состояние бывших узников концентрационных лагерей. Жертвам домашнего насилия, как правило, крайне сложно адаптироваться к нормальной жизни, они ощущают свою беспомощность, униженность и ущербность, нередко у них развивается комплекс неполноценности и тяжелая депрессия.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Навязчивые воспоминания о травмирующем событии – специфический системообразующий признак синдрома посттравматических стрессовых нарушений

Наиболее характерным симптомом посттравматического стрессового расстройства являются навязчивые воспоминания о травмирующем событии, которые имеют необычайно яркий, но отрывочный характер (картинки из прошлого).

При этом воспоминания сопровождаются ощущением ужаса, тревоги, тоски, беспомощности, которые по силе не уступают эмоциональным переживаниям, перенесенным во время катастрофы.

Как правило, подобный приступ переживаний сочетается с различными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, ощущение сердцебиения, обильный холодный пот, повышенный диурез и т.п.).

Нередко возникает так называемая флеш-бэк симптоматика – у пациента возникает ощущение, что прошлое врывается в реальную жизнь. Наиболее характерны иллюзии, то есть патологические восприятия реально существующих раздражителей. Так, к примеру, пациент может слышать крики людей в стуке колес, различать силуэты врагов в сумеречных тенях и т.п.

В тяжелых случаях возможны эпизоды зрительных и слуховых галлюцинаций, когда больной ПТСР видит погибших людей, слышит голоса, ощущает движение горячего ветра и т.п. Флеш-бэк симптоматика может вызывать неадекватные действия – импульсивные движения, агрессию, попытки суицида.

Наплывы иллюзий и галлюцинаций у пациентов с посттравматическим синдромом чаще всего провоцируются нервным перенапряжением, длительной бессонницей, употреблением алкоголя или наркотических средств, хотя могут возникать без видимой причины, усугубляя один из приступов навязчивых воспоминаний.

Точно также и сами приступы навязчивых воспоминаний нередко возникают спонтанно, хотя чаще их развитие провоцируются встречей с каким-либо раздражителем (ключом, триггером), напоминающим пациенту о катастрофе.

При этом ключи имеют разнообразный характер и представлены раздражителями всех известных органов чувств (вид знакомого по катастрофе предмета, характерные звуки, запахи, вкусовые и тактильные ощущения).

Избегание всего, что может напомнить о трагической ситуации

Как правило, пациенты быстро устанавливают взаимосвязь между ключами и появлением приступов воспоминаний, поэтому всеми силами стараются избежать всякого напоминания об экстремальной ситуации.

Так, к примеру, пациенты с ПТСР, пережившие железнодорожную катастрофу, нередко стараются избегать не только поездок этим видом транспорта, но и всего, что их напоминает.

Страх перед воспоминаниями фиксируется на подсознательном уровне, так что пациенты с посттравматическим синдромом непроизвольно "забывают" многие детали трагического события.

Нарушения сна

Самым характерным нарушением сна при посттравматическом синдроме являются ночные кошмары, сюжетом которых является пережитое чрезвычайное происшествие. Такие сновидения имеют необычайную яркость и во многом напоминают приступы навязчивых воспоминаний во время бодрствования (острое ощущение ужаса, эмоциональной боли, беспомощности, нарушения со стороны вегетативной системы).

В тяжелых случаях страшные сновидения могут следовать один за другим с коротким периодом пробуждения, так что пациент теряет способность отличать сон от реальности. Именно ночные кошмары, как правило, заставляют пациента обратиться за помощью к врачу.

Кроме того, у пациентов с посттравматическим синдромом встречаются неспецифические, то есть наблюдающиеся при многих других патологиях, нарушения сна, такие как извращение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), инсомния (сложности при засыпании), тревожный поверхностный сон.

Чувство вины

Частым симптомом посттравматического стрессового расстройства является патологическое чувство вины. Как правило, это чувство пациенты стараются тем или иным способом рационализировать, то есть подыскивают ему определенные рациональные объяснения.

В случае военного невроза или синдрома "выживших" при катастрофе пациенты нередко винят себя в гибели близких или посторонних людей. При этом, как правило, больные значительно преувеличивают собственную ответственность, вплоть до абсурдных самообвинений и самобичевания.

У тех пациентов с ПТСР, которые претерпели какое-либо насилие (похищение, изнасилование, избиение, ограбление, домашнее насилие) чувство вины формируется на базе ощущения собственной ущербности, физической, психической и моральной несостоятельности.

Стойкое перенапряжение нервной системы

Пациенты с посттравматическим синдромом находятся в состоянии постоянной настороженности, что частично связано с боязнью возникновения приступов навязчивых воспоминаний. Однако нервное напряжение, как правило, полностью не спадает даже в те периоды, когда наплывы картинок из прошлого мало беспокоят пациентов.

Сами больные ПТСР характеризуют свое состояние как постоянную тревогу и жалуются при этом, что каждый шорох заставляет их вздрагивать от ощущения необъяснимого страха.

Симптомы истощения центральной нервной системы

Постоянное нервное перенапряжение, нарушения сна, изматывающие приступы навязчивых воспоминаний приводят к развитию церебрастении, которая клинически проявляется совокупностью признаков истощения центральной нервной системы:

• снижение физической и умственной работоспособности;
• ослабление функции внимания и сосредоточенности;
• повышенная раздражительность;
• снижение способности к творческой деятельности.

Психопатоподобные нарушения

Со временем у многих пациентов формируются специфические нарушения черт характера, такие как:

• гневливость, приступы плохо контролируемой агрессии;
• отчужденность от социума;
• эгоизм;
• снижение способности к любви и сопереживанию;
• склонность к развитию разного рода зависимостей (алкоголизм, наркомания, игровая зависимость).

Нарушение социальной адаптации

Комплекс перечисленных выше симптомов неизбежно приводит к нарушению адаптации пациента с посттравматическим синдромом в обществе.

Такие больные конфликтны, плохо сходятся с людьми, часто меняют место работы. Отрешенность от реальности и патологические изменения в характере приводят к тому, что пациенты с посттравматическим синдромом нередко теряют социальные связи (не общаются с родственниками, друзьями, коллегами) и погружаются в одиночество.

Социальное одиночество усугубляется характерной для многих стрессовых и депрессивных состояний ангедонией – человек теряет способность получать удовольствие от любимой ранее деятельности. Так что пациенты с ПТСР нередко полностью замыкаются в собственном мире, утратив интерес не только к работе, но и к хобби.

Специфической особенностью нарушения социальной адаптации при ПТСР является отсутствие у пациентов стратегической составляющей – они не планируют свою жизнь на сколь-нибудь значимый период, поскольку фактически живут прошлым, а не будущим.

Для пациентов с посттравматическим синдромом характерна повышенная склонность к самоубийству. Нередко такие больные совершают акт суицида под влиянием психотропных веществ (алкоголь, наркотики) или во время приступа наплыва иллюзий и галлюцинаций, однако значительно чаще добровольный уход из жизни бывает спланированным и осознанным действием человека, потерявшего смысл собственного существования.

Именно нарушением социальной адаптации психологи объясняют тот факт, что больные с посттравматическим синдромом крайне редко обращаются за медицинской помощью и предпочитают спасаться от приступов навязчивых воспоминаний и ночных кошмаров при помощи психотропных веществ или прибегают к нередко безграмотному самолечению (снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты).

Виды посттравматических стрессовых расстройств

Кроме катастрофичности травмирующей ситуации, для ПТСР характерны определенные особенности течения патологии, отличающие ее от банальных психогений, таких, к примеру, как депрессия при утрате близкого человека, стресс, полученный в результате вынужденной эмиграции или потери рабочего места и др.

Во-первых, ПТСР возникает через определенный промежуток времени после воздействия травмирующей ситуации, который в определенных случаях может составлять месяцы или даже годы. Во-вторых, посттравматический синдром имеет определенную стадийность течения.

Выраженность симптомов посттравматического синдрома во многом зависит от продолжительности латентного промежутка, а также от стадии заболевания. Такие особенности клиники послужили основой для создания классификации видов посттравматического синдрома:
1. Острое ПТСР, характеризующееся яркими проявлениями всех симптомов заболевания и продолжающееся не более трех месяцев.
2. Хроническое ПТСР, когда выраженность наиболее ярких симптомов снижается, однако нарастают признаки истощения центральной нервной системы и начинают формироваться деформации характера (грубость, эгоизм, сужение круга интересов).
3. Деформации характера и признаки истощения центральной нервной системы при отсутствии характерных симптомов ПТСР (навязчивые воспоминания, подсознательное желание забыть о происшедшем, приступы тревоги и страха). Эта стадия, как правило, развивается при длительном хроническом течении ПТСР в тех случаях, когда пациент не получил адекватной психологической поддержки.
4. Отсроченное ПТСР, проявляющееся через полгода и более после воздействия травмирующей ситуации. Как правило, отсроченная форма посттравматического синдрома развивается после воздействия какого-либо провоцирующего фактора (дополнительная психическая или физическая травма, нервное перенапряжение, стресс, связанный с переездом и т.п.). При этом заболевание может протекать как в острой, так и в изначально хронической форме.

Клинические типы посттравматического стрессового синдрома

Для посттравматического синдрома характерно обилие разноплановых признаков. При этом у каждого реального больного отдельные группы симптомов проявляются более ярко, занимая ведущее положение в клинической картине заболевания.

В практических целях, для выбора правильной стратегии лечения заболевания была создана клиническая классификация типов течения ПТСР.

Тревожный тип посттравматического синдрома характеризуется высокой частотой приступов навязчивых воспоминаний (от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки), возникающих на фоне постоянного нервного перенапряжения. Таких пациентов мучают ночные кошмары, поэтому они подсознательно бояться заснуть и страдают от бессонницы. Также весьма характерны ночные приступы ощущения нехватки воздуха, сопровождающиеся ощущением ужаса, потливостью и жаром, сменяющимся ознобом.

Больные с тревожным типом ПТСР страдают от нарушения социальной адаптации, которое, однако, связано не с патологическими изменениями черт характера, а с тяжелым психологическим состоянием и повышенной раздражительностью. Такие пациенты легко идут на контакт и нередко самостоятельно обращаются за медицинской помощью. Они готовы обсуждать свои проблемы с врачом-психологом, хотя в повседневной жизни всячески избегают ситуаций, напоминающих о полученной травме.

Астенический тип посттравматического стрессового расстройства отличается преобладанием симптоматики истощения нервной системы (в переводе астения означает отсутствие тонуса) – на первый план выходят такие симптомы, как слабость, вялость, резкое снижение умственной и физической работоспособности.

Для пациентов с астеническим типом ПТСР характерна потеря интереса к жизни и ощущение собственной ущербности. Приступы навязчивых воспоминаний не столь ярки, поэтому не сопровождаются ощущением ужаса и симптомами нарушения деятельности вегетативной нервной системы.

Такие больные, как правило, не жалуются на бессонницу, но им трудно с утра подняться с постели, а днем они нередко находятся в состоянии полудремы.

Как правило, пациенты с астеническим типом посттравматического синдрома не избегают разговоров о пережитом и часто самостоятельно обращаются за медицинской помощью.

Дисфорический тип ПТСР можно охарактеризовать как озлобленно-взрывоопасное состояние. Пациенты постоянно находятся в мрачно-подавленном настроении. При этом их внутреннее недовольство время от времени прорывается во вне вспышками немотивированной или слабо мотивированной агрессии.

Такие больные замкнуты и стараются избегать окружающих. Они никогда не предъявляют каких-либо жалоб, так что попадают в поле зрения врачей исключительно в связи со своим неадекватным поведением.

Соматофорный тип посттравматического синдрома, как правило, развивается при отсроченном ПТСР и характеризуется наличием большого количества разнородных жалоб со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта.

Пациентов беспокоят головные боли по типу мигрени, ощущение замирания сердца или/и сердцебиения, боли в области сердца и в эпигастрии (под ложечкой), кишечные колики, изжога, горечь во рту, нарушения стула и т.п. Характерно, что при большом количестве жалоб данные объективного обследования (лабораторные анализы, ЭКГ и т.п.) не обнаруживают выраженных нарушений.

При соматоформном типе ПТСР больных также беспокоят приступы навязчивых состояний, которые сопровождаются выраженной реакцией со стороны вегетативной нервной системы. Но пациенты фиксируют внимание не на эмоциональных переживаниях картинки из прошлого, а на состоянии собственного здоровья. Они избегают всякого напоминания о травмирующем событии, поскольку уверены, что могут умереть во время одного из приступов от инфаркта, инсульта, остановки сердца и т.п.

Как правило, такие пациенты не избегают общения с окружающими, но обращаются не к психологу, а к врачам других профилей (кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог).

Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Диагноз посттравматического стрессового расстройства устанавливается при наличии следующих критериев, которые были разработаны при клинических наблюдениях за участниками военных событий и лицами, пережившими природные катастрофы.

1. Наличие факта той или иной степени вовлеченности в экстремальную ситуацию катастрофического характера:

• ситуация представляла реальную угрозу для жизни, здоровья и благосостояния пациента или/и других людей;
• стрессовая реакция на ситуацию (ужас, ощущение беспомощности, моральные переживания от страданий окружающих).

2. Навязчивые воспоминания о пережитом:

• яркие навязчивые воспоминания;
• ночные кошмары, сюжетами которых является травмирующая ситуация;
• признаки "флеш-бэк" синдрома;
• выраженная психологическая реакция на напоминание о ситуации (ужас, тревога, ощущение беспомощности);
• симптомы реакции вегетативной нервной системы в ответ на напоминание о ситуации (повышение частоты сердечных сокращений, сердцебиение, холодный пот и т.д.).

3. Подсознательное желание "забыть" о катастрофе, вычеркнуть ее из жизни:

• избегание разговоров о ситуации, а также размышлений, связанных с катастрофой;
• избегание всего, что может так или иначе вызвать воспоминание о ситуации (места, люди, действия, запахи, звуки и т.п.);
• исчезновение из памяти многих деталей о происшедшем.

4. Повышенная стрессовая активность центральной нервной системы:

• нарушения сна;
• повышенная раздражительность, вспышки агрессии;
• снижение функции внимания;
• общая тревожность, состояние сверхбдительности;
• повышенная реакция на испуг.

5. Достаточная продолжительность сохранения патологических симптомов (минимум один месяц).

6. Нарушения социальной адаптации:

• снижение интереса к деятельности, которая ранее приносила удовольствие (работа, хобби, общение);
• снижение эмоциональных контактов с окружающими вплоть до полного отчуждения;
• отсутствие планов на длительную перспективу.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Причины развития посттравматической болезни у детей

Дети и подростки более чувствительны к психическим травмам, чем взрослые, так что риск развития ПТСР у них значительно выше. Это касается абсолютно всех экстремальных ситуаций, которые вызывают посттравматический синдром в зрелом возрасте (войны, катастрофы, похищения, физическое и сексуальное насилие и т.п.).

Кроме того, многие специалисты считают, что в список причин развития посттравматических стрессовых расстройств у детей и подростков следует дополнительно включить такие экстремальные для них ситуации, как:

• тяжелая болезнь одного из родителей;
• смерть одного из родителей;
• помещение в интернат.

Психология симптомов посттравматического стресса у детей

Как и взрослые, дети с посттравматическим стрессом стараются избегать ситуаций, напоминающих о трагическом происшествии. У них также нередко наблюдаются эмоциональные приступы при встрече с ключом, проявляющиеся криком, плачем, неадекватным поведением. Однако в целом наплывы воспоминаний днем у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и переносятся легче.

Поэтому довольно часто маленькие пациенты стараются пережить ситуацию еще раз. Они используют сюжеты травмирующей ситуации для своих рисунков и игр, которые нередко при этом становятся однообразными. Пережившие физическое насилие дети и подростки нередко становятся агрессорами в детском коллективе.

Из нарушений сна у детей чаще всего наблюдаются ночные кошмары и сонливость днем, подростки нередко боятся уснуть и по этой причине не высыпаются.

У детей дошкольного возраста психология посттравматического стресса включает такую особенность как регрессия, когда ребенок как бы возвращается назад в своем развитии и начинает вести себя как дитя младшего возраста (теряются определенные навыки самообслуживания, упрощается речь и т.п.).

Нарушения социальной адаптации у детей, в частности, проявляются в том, что ребенок теряет возможность представить себя взрослым даже в фантазии. Дети с ПТСР становятся замкнутыми, капризными, раздражительными, малыши младшего возраста боятся расставаться с мамой.

Как поставить диагноз посттравматический стрессовый синдром у детей

Поставить диагноз "посттравматический стрессовый синдром" у детей значительно сложнее, чем у взрослых. Вместе с тем успешность лечения и реабилитации во многом зависит от своевременного медицинского вмешательства.

При длительном течении ПТСР дети значительно отстают в умственном и физическом развитии, у них появляется необратимая патологическая деформация черт характера, у подростков раньше, чем у взрослых, возникает склонность к асоциальному поведению и развитию разного рода зависимостей.

Между тем, некоторые экстремальные ситуации, такие, к примеру, как физическое и/или сексуальное насилие, могут возникать без ведома родителей или опекунов малыша. Поэтому следует срочно обратиться за медицинской помощью, если возникают следующие тревожные симптомы:

• ночные кошмары, развитие энуреза;
• нарушение сна и аппетита;
• однообразные игры или рисунки со странным повторяющимся сюжетом;
• неадекватная поведенческая реакция на определенные раздражители (испуг, плач, агрессивные действия);
• потеря некоторых навыков самообслуживания, появление сюсюканья или других черт поведения, характерных для детей младшего возраста;
• неожиданно возникший или возобновившийся страх расставания с мамой;
• отказ от посещения детского сада (школы);
• снижение успеваемости у детей школьного возраста;
• постоянные жалобы учителей (воспитателей) на приступы агрессии у ребенка;
• повышенная тревожность, вздрагивание при воздействии сильных раздражителей (громкий звук, свет и т.п.), пугливость;
• потеря интереса к занятиям, которые раньше приносили удовольствие;
• жалобы на боли в области сердца или в эпигастрии, неожиданно появившиеся приступы мигрени;
• вялость, слабость, сонливость, избегание общения со сверстниками и малознакомыми людьми;
• снижение способности к концентрации внимания;
• склонность к несчастным случаям.

Посттравматическое стрессовое расстройство: лечение и реабилитация

Существует ли эффективная медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства

Медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства проводится при наличии показаний, таких как:

• постоянное нервное перенапряжение;
• тревожность с повышенной реакцией на испуг;
• резкое снижение общего фона настроения;
• частые приступы навязчивых воспоминаний, сопровождающиеся ощущением ужаса и/или вегетативными нарушениями (сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, холодный пот и др.);
• наплывы иллюзий и галлюцинаций.

При этом следует отметить, что медикаментозная терапия, в отличие от психотерапии и психокоррекции, никогда не назначается как самостоятельный метод лечения. Прием лекарственных средств проводится под наблюдением врача-профессионала и сочетается с сеансами психотерапии.

При легком течении посттравматического синдрома с преобладанием симптомов нервного перенапряжения назначают седативные (успокоительные) средства, такие, как корвалол, валидол, настойка валерианы и др.

Однако эффект седативных средств является недостаточным для купирования выраженной симптоматики ПТСР. В последнее время большую популярность приобрели антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие, как флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт), флувоксамин (феварин).

Данные препараты характеризуются широким спектром эффектов, а именно:

• повышают общий фон настроения;
• возвращают желание жить;
• снимают тревогу;
• стабилизируют состояние вегетативной нервной системы;
• уменьшают количество приступов навязчивых воспоминаний;
• снижают раздражительность и уменьшают вероятность возникновения вспышек агрессии;
• снижают тягу к алкоголю.

Прием данных препаратов имеет свои особенности: в первые дни назначения возможен противоположный эффект в виде повышения тревожности. Поэтому СИОЗС назначают в малых дозах, которые впоследствии увеличивают. При выраженных симптомах нервного напряжения в первые три недели приема дополнительно назначают транквилизаторы (феназепам, седуксен).

К базовым препаратам терапии ПТСР относятся также бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол), которые особенно показаны при выраженных вегетативных расстройствах.

В тех случаях, когда вспышки агрессии сочетаются с лекарственной зависимостью, назначают карбамазепин или соли лития.

При наплывах иллюзий и галлюцинаций на фоне постоянной тревоги используют нейролептики успокаивающего действия (хлорпротиксен, тиоридазин, левоменромазин) в малых дозах.

В тяжелых случаях ПТСР при отсутствии психотической симптоматики предпочтительней назначение транквилизаторов из группы бензодиазепина. При тревожности, сочетающейся с выраженными вегетативными нарушениями, используют Транксен, Ксанакс или Седуксен, а при ночных приступах тревоги и тяжелых нарушениях сна - Хальцион или Дормикум.

При астеническом типе посттравматического синдрома назначают лекарственные средства из группы ноотропов (Ноотропил и др.), которые оказывают общестимулирующее воздействие на центральную нервную систему.

Это относительно безобидные медикаменты, не имеющие серьезных противопоказаний. Однако следует учитывать, что побочным действием стимуляции нервной системы может быть бессонница, поэтому принимать ноотропы следует в первой половине дня.

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства

Психотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения посттравматического расстройства, которое проводится в несколько этапов.

На первом, подготовительном этапе устанавливаются доверительные отношения между врачом и пациентом, без которых невозможно полноценное лечение. Психолог в доступной форме предоставляет сведения о сущности заболевания и об основных методах терапии, настраивая больного на положительный результат.

Затем приступают к собственно лечению ПТСР. Большинство психологов считает, что в основе развития посттравматического синдрома лежит нарушение переработки жизненного опыта экстремальной ситуации, так что вместо того, чтобы стать достоянием памяти, прошлое продолжает существовать одновременно с реальностью, мешая пациенту жить и радоваться жизни.

Поэтому, чтобы избавиться от навязчивых воспоминаний, пациенту следует не избегать а, наоборот, принять и переработать этот тяжелый жизненный опыт. Существует множество методик, помогающих пациенту помириться со своим прошлым.

Хорошие результаты приносят психотерапевтические сеансы, в ходе которых пациент повторно переживает экстремальную ситуацию, рассказывая о деталях событий психологу-профессионалу.

Кроме того, достаточно популярны методы поведенческой психотерапии, которые имеют целью обезвредить инициирующие приступы ключи-триггеры, постепенно "приучая" к ним пациента.

Для этого сначала с помощью пациента проводят своеобразную градацию триггеров по степени воздействия на психику. А затем в безопасной обстановке врачебного кабинета провоцируют приступы, начиная с ключей самой малой инициирующей способности.

К новым перспективным методам борьбы с приступами навязчивых воспоминаний можно отнести специально разработанную технику быстрых движений глаз или метод ДПДГ (десенсибилизация и переработка движениями глаз).

Параллельно проводится психокоррекция чувства вины, приступов агрессии и самоагрессии. Кроме индивидуальной работы пациента с психологом, успешно используются групповые сеансы психотерапии, представляющие собой лечебное взаимодействие врача и группы пациентов, объединенных общей проблемой – борьбой с посттравматическим стрессовым расстройством.

Разновидностью групповой психотерапии является семейная психотерапия, которая особенно показана самым маленьким пациентам. В отдельных случаях можно добиться довольно быстрого и стойкого успехи в лечении ПТСР у детей при помощи нейро-лингвистического программирования.

Как вспомогательные методы психотерапии чаще всего используются:

• гипноз (внушение);
• аутотренинг (самовнушение);
• методы релаксации (дыхательные упражнения, глазодвигательные приемы и т.п.);
• лечение при помощи изобразительного искусства (специалисты считают, что положительный эффект от данного метода связан с тем, что пациенты избавляются от своих страхов, изображая их на бумаге).

Одним из характерных признаков социальной дезадаптации при посттравматическом стрессовом расстройстве является отсутствие у пациента каких-либо планов на будущее. Поэтому завершающим этапом психотерапии ПТСР является консультативная помощь психолога в создании картины будущего (обсуждение основных жизненных ориентиров, выбор ближайших целей и методов их осуществления).

Следует отметить, что после завершающего этапа многие пациенты продолжают посещение групп психотерапии для больных с ПТСР с целью закрепления результатов лечения и взаимопомощи товарищам по несчастью.

Метод лечения ПТСР у ребёнка - видео

Посттравматический синдром требует длительного лечения?

Посттравматический синдром требует достаточно продолжительного лечения, длительность которого зависит в первую очередь от фазы процесса.

Так, в тех случаях, когда пациент обращается за медицинской помощью в острой фазе ПТСР, то период лечения и реабилитации составляет 6-12 месяцев, при хроническом типе течения – 12-24 месяца, а в случае отсроченного ПТСР - более 24 месяцев.

Если вследствие посттравматического синдрома развились патологические изменения черт характера, может возникнуть необходимость в пожизненной поддержке у психотерапевта.

Последствия посттравматического стресса

Негативные последствия посттравматического стресса включают:

• психопатизацию личности пациента (необратимое патологическое изменение черт характера, затрудняющее адаптацию человека в обществе);
• развитие вторичной депрессии;
• появление навязчивостей и фобий (страхов), таких, к примеру, как агарофобия (страх открытого пространства (площадь и др.)), клаустрофобия (паника при попадании в замкнутое пространство (лифт и т.п.)), боязнь темноты и др.;
• возникновение приступов немотивированной паники;
• развитие разного рода психологических зависимостей (алкоголизм, наркомания, игровая зависимость и т.д.);
• асоциальное поведение (агрессия по отношению к окружающим, криминализация образа жизни);
• суицид.

Можно ли определить шансы на успешную посттравматическую
реабилитацию

Успех посттравматической реабилитации при ПТСР во многом зависит от интенсивности травмирующего фактора и степени вовлеченности пациента в экстремальную ситуацию, а также от индивидуальных особенностей психики больного, определяющих его способность к сопротивлению развитию патологии.

При легком течении посттравматического синдрома возможно самопроизвольное исцеление. Однако клинические исследования показали, что у проходящих курсы реабилитации пациентов с легкими формами ПТСР выздоровление наступало в два раза быстрее. Кроме того, специализированное лечение значительно снижало вероятность развития негативных последствий посттравматического синдрома.

В случае выраженных симптомов посттравматического стресса самопроизвольное исцеление невозможно. Около трети пациентов с тяжелыми формами ПТСР заканчивают жизнь самоубийством. Успех лечения и реабилитации во многом зависит от следующих факторов:

• своевременность обращения за медицинской помощью;
• поддержка ближайшего социального окружения;
• настроенность пациента на успешное лечение;
• отсутствие дополнительной психологической травматизации во время прохождения реабилитации.

Возможно ли возвращение симптомов посттравматического шока после
успешного лечения и реабилитации?

Описаны случаи рецидивов посттравматического шока. Как правило, такое происходит при неблагоприятном стечении обстоятельств (психологическая травма, тяжелое заболевание, нервное и/или физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами).

Рецидивы посттравматических стрессовых расстройств чаще всего протекают подобно хронической или отсроченной форме ПТСР и требуют длительного лечения.

Чтобы избежать возвращения симптомов посттравматического шока, необходимо вести здоровый образ жизни, избегать стрессов, а при появлении первых симптомов психологического неблагополучия обращаться за помощью к специалисту.

Психологическая помощь пережившим экстремальную ситуацию как
профилактика посттравматического стрессового расстройства

Для клиники посттравматического стрессового расстройства характерно наличие латентного периода между воздействием травмирующего фактора и появлением специфических симптомов ПТСР (наплывы воспоминаний, ночные кошмары и т.п.).

Поэтому профилактикой развития посттравматического стрессового расстройства является консультирование лиц, переживших посттравматический шок, даже в тех случаях, когда пациенты чувствуют себя вполне удовлетворительно и не предъявляют каких-либо жалоб.