Воспалительные заболевания органов малого таза как фактор бесплодия

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место, составляя 60-65%. Пик заболеваемости наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; после 30 лет частота ВЗОМТ значительно снижается, это может быть связано как с изменением полового поведения, так и с формированием специфического локального иммунитета в канале шейки матки. На данный момент острый дебют воспалительного процесса встречается редко. Чаще, имеет место постепенное развитие инфекционно воспалительного процесса, нередко без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме болезни.
Хронический эндометрит встречается у 2,6-10% гинекологических больных, у 10-50% женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.

Причины возникновения заболевания органов малого таза

Беспорядочные половые связи, приводящие к инфицированию заболеваниями передающимися половым путем:

• Гонорея
• Трихомониаз
• Уреаплазмоз
• Микоплазмоз
• Сифилис

Дисбактериоз половых путей:

Дисбактериоз является дисбалансом микрофлоры влагалища и половых путей, в результате которого, происходит количественный сдвиг в пользу условно патогенной микрофлоры.

• Неспорообразующие грамотрицательные микроорганизмы из рода Bacferoides, Prevofella, Fusobacferium.

• Грамположительные анаэробные бактерии родов Pepfosfreptococcus, Clostridium.

• Аэробные грамотрицательные бактерии родов Кlebsiella, Proteus, Enterobacfer.

• Аэробные грамположительные бактерии родов Sfreptococcus,Staphylococcus, Enterococcus.

Пути распространения инфекции

• Восходящий (в большинстве случаев) - через канал шейки матки, полость матки, маточные трубы в брюшную полость.

• Лимфогенный – передается с соседних органов с током лимфы.

• Гематогенный при занесении инфекции с током крови из отдаленного органа.

• При перитоните – воспалении всех органов брюшной полости с вовлечением покрывающей их слизистой – брюшины.

Выявление и профилактика заболеваний органов малого таза

Первичная - предупреждение возникновения инфекционно воспалительного заболевания. Разборчивость в половых связях в добрачном периоде, хранение супружеской верности, лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (проктит, цистит), избавление от хронических инфекционно воспалительных заболеваний (энтерит, колит, гайморит и так далее).

Вторичная - предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания:

• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний
• полное излечение больных с обязательным достижением нормальной микрофлоры влагалища
• лечение экстрагенитальных заболеваний

Диагностика

Как проявляется воспаление органов малого таза женщины?

Основные клинические проявления ВЗОМТ.

• Болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки отдающее в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.

• Бели: выделения из половых путей слизисто-гнойные, реже слизистые.

• Дизурия – частые болезненные мочеиспускания.

• Частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).

• Диспареуния - болезненный генитальный половой контакт.

• Повышение температуры тела.

• Общая утомляемость, слабость.

Острое начало инфекционно воспалительного процесса наблюдается редко. Обычно, происходит постепенное развитие воспалительного процесса, без выраженных клинических проявлений, что приводит к хронической форме заболевания. Поэтому лабораторно инструментальные методы диагностики являются основными в определении данной группы заболеваний.

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике ВЗОМТ большое значение придают бактериологическим методам и ПЦР для определения возбудителей, их количества, гистероскопии и лапароскопии, патоморфологическому исследованию. Все симптомы воспаления органов малого таза можно условно разделить на: минимальные, дополнительные и достоверные критерии.

Минимальные клинические критерии:

• болезненность при пальпации в нижней части живота;
• болезненность в области придатков.
• болезненные ощущения при надавливании на шейку матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить пробное лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста.

Дополнительные критерии (для повышения специфичности диагностики):

• температура тела выше 38,0 гр.
• патологические выделения из шейки матки или влагалища
• общий анализ крови - лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Достоверные критерии:


• микроскопическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия. Данные метод осуществляется при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего проникнуть в полость матки (осуществляется через влагалище и шейку матки) и произвести забор маленького участка эндометрия для микроскопии.

• утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости по данным УЗИ.

• Лапароскопическое подтверждение воспалительного локального процесса.

Однако следует отметить, что выставить окончательный диагноз лишь по результатам одного из необходимых исследований невозможно - обследование должно быть комплексным.

Лечение

Этапы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза

• Первый - устранение провоцирующего фактора, так как при наличии повреждающего агента не происходит полного устранения воспаления. Поэтому, не происходит восстановления анатомического и функционального поврежденного органа (матки, яичника, маточной трубы).

• Второй - восстановление физиологического состояния поврежденного органа и органов его окружающих и устранение последствий вторичных повреждений (восстановление кровообращения, анатомического расположения, способности к гормональной регуляции функции).

Немедикаментозное лечение

Традиционно в комплексной терапии ВЗОМТ применяются физиопроцедуры, в частности преформированные токи. Оказывая благоприятное воздействие на локальное кровообращение органов малого таза, процессы регенерации, рецепторную активность эндометрия, электротерапия помогает в устранении клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать устранение широкого спектра возможных возбудителей инфекции. Кроме того, необходимо учитывать возможную устойчивость микроорганизмов к традиционным антибиотикам. В силу того, что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью обеспечения покрытия спектра основных (13 том числе устойчивых) возбудителей. С этой целью используется комбинация из нескольких антибиотиков.

Ферментотерапия

Препараты протеолитических ферментов усиливают действие антибиотиков. Одним из представителей ферментных препаратов является Вобэнзим, назначаемый совместно с антибактериальным лечением.

Иммуномодулирующая терапия

Не стоит полагаться лишь на чудесное избавление от инфекции посредством применения антибиотиков. Важным аспектом лечения хронических инфекционных заболеваний является стимуляция иммунных защитных свойств организма. Иммуномодулирующую терапию осуществляют с учётом результатов иммунологического исследования.

Показания к иммуномодулирующей терапии:

• длительное течение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.
• смешанные инфекции (в особенности при отсутствии эффекта от предыдущих курсов анимикробного лечения).

С целью коррекции иммунитета назначаются такие препараты как: иммуномакс, циклоферон, ликопид.

Модуляция обмена веществ направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. С этой целью назначаются такие препараты как: актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота.


Критерии эффективности проводимого лечения – устранение клинических симптомов заболевания, восстановление нормальной структуры эндометрия, уничтожение или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры матки и внутренних половых органов женщины. Установление регулярных менструаций и овуляции.

С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение регулярного ультразвукового наблюдения за динамикой процесса, а также через 2 месяца после окончания курса лечения контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия матки.

Прогноз по беременности

Успех терапевтических воздействий с целью восстановления репродуктивной функции зависит от длительности заболевания и выраженности структурных нарушений в эндометрии. После полного курса терапии при отсутствии других факторов развития бесплодия частота наступления беременности достигает 80%, однако донашивают беременность 75%.