Гангрена – причины, виды (сухая, влажная, газовая и др.), первые признаки, симптомы и формы, диагностика, способы лечения

Гангрена – это отмирание тканей организма, которые имеют связь с окружающей средой, при этом орган приобретает темный, черный цвет. Заболевание характеризуется тяжелым течением, угрожает потерей органа и опасно для жизни пациента.

Гангрена была очень частым явлением до изобретения антибиотиков и различных методов инструментальной и лабораторной диагностики, особенно во время войн. Большинство ранений конечностей заканчивалось их потерей. Также гангрена часто развивалась в условиях госпиталя, как послеоперационное осложнение и результат присоединения внутрибольничной инфекции.

В наше время, когда доступно огромное количество антибиотиков, это заболевание также не является редкостью. Так, согласно статистике, у более половины больных инсулинозависимым сахарным диабетом в течение 20 лет развивается гангрена нижних конечностей.

Интересные факты!

• Нома – гангрена лица, которая развивается у детей, имеющих недостаток белка и проживающих в плохих условиях. Это заболевание актуальное и в наше время в бедных странах Африки и Азии, было описано еще со времен Гиппократа.
• "Антонов огонь" – так ранее называли болезни, при которых происходило почернение и отмирание конечностей, при этом их сравнивали с ожогами, вроде бы их пожирал "скрытый" огонь. Также считалось, что таким больным может помочь святой Антоний, вернее его мощи, поэтому заболевание получило название "Антонова огня". Интересно, что "Антонов огонь" был распространен среди бедного сельского населения и поражал его массово, вызывая эпидемии. Ученые и историки все же изучили этот вопрос и пришли к выводу, что данная болезнь возникала вследствие отравления грибом спорыньей, паразитировавшим на пшенице, из которой пекли хлеб – основной рацион бедных. При отравлении спорыньей нарушается кровообращение, в результате чего и возникает отмирание конечностей у живых людей.
• Современное название "гангрена" произошло от греческого слова, означающего "грызть" или "разъедающая язва".
• При сухой гангрене в конечностях происходят такие же процессы, как с телом мумий. Интересно, что такой вид гангрены часто приводит к самостоятельной ампутации конечности.
• Гангреной страдают и животные, при этом можно наблюдать, как они "откидывают копыта" в прямом смысле этого слова. Возможно, такое народное выражение произошло в результате наблюдения за такими животными.

Причины развития гангрены

Причин развития гангрены на самом деле может быть очень много. Но все сводится к одному – отсутствие кровоснабжения в пораженном органе, как результат в ткани не попадает кислород, а без кислорода наступает некроз, или отмирание ткани.

Нарушение кровообращения ("ишемическая гангрена"), чаще всего развивается у пожилых людей:

• Сахарный диабет – наиболее частая причина гангрены, при этом чаще всего поражаются нижние конечности, а именно стопы.
• Атеросклероз – при облитерирующей форме заболевания атеросклеротическая бляшка может перекрывать просвет сосудов полностью, препятствуя поступление крови к органу.
• Облитерирующий эндартериит – аутоиммунное поражение сосудов, часто развивается у злостных курильщиков.
• Перекрытие сосудов тромбом, при этом тромб может оторваться после операций, кровотечений, родов.
• Тромбофлебит нижних конечностей.
• Болезнь Рейно – синдром многих заболеваний, при котором нарушается иннервация сосудов (системная красная волчанка, склеродермия, тяжелое течение шейного остеохондроза).
• Инфаркт миокарда, ишемический инсульт, инфаркт легкого и прочие заболевания.

Воздействие физических факторов:

• Обморожение конечностей;
• ожоги;
• лучевая болезнь;
• удар электрическим током, в том числе и молнией.

Механическое повреждение тканей:

• Травмы и ранения, при которых нарушается целостность сосудов и нервов – огнестрельное ранение, ранение осколками снарядов, ДТП и так далее;
• пролежни лежачих больных;
• состояние после "неудачной" операции;
• длительное сдавливание органа – нахождение под завалами, в машине после аварии, длительное накладывание кровоостанавливающего жгута или тугое гипсовое бинтование, ношение узких колец, обуви, натягивание необычных предметов на половой член, ущемление грыжи и так далее.

Инфекционные возбудители гангрены:

• Анаэробная газовая гангрена – возбудителем являются анаэробные бактерии клостридии;
• Гнойные заболевания, вызванные стафилококками и стрептококками: абсцесс легкого, гнойный аппендицит, перитонит и прочее;
• протея;
• менингококковая инфекция (менингококцемия);
• кишечная палочка;
• туберкулез (при казеозной пневмонии, эмпиеме плевры);
• лепра или проказа, и другие.

Инфекции могут вызвать гангрену при наличии других факторов, нарушающих кровообращение (сахарного диабета, ранений, ожогов, выраженной интоксикации и так далее) или без них. При наличии сахарного диабета даже небольшой парез и ношение узкой обуви может привести к некрозу тканей.

Химические факторы:

• Кислотные ожоги;
• щелочные ожоги.

Кроме этого, гангрену вызывают токсины:

• Спорынья – грибок, паразитирующий на злаковых культурах;
• ботулизм;
• ртуть;
• ацетон;
• свинец и прочее.

Фото: пшеница, пораженная спорыньей.

Классификация

Виды гангрены в зависимости от пораженного органа

1. Гангрена нижних конечностей: ноги, стопы, пальцев, ногтя – наиболее частый вариант гангрены.
2. Гангрена верхних конечностей: руки, кисти, пальцев, ногтя.
3. Гангрена внутренних органов: кишечника, легкого, гангренозный холецистит, гангренозный аппендицит.
4. Гангрена половых органов: мошонки (гангрена Фурнье), полового члена, половых губ, промежности.
5. Гангрена плода – внутриутробная смерть плода; при этом плод может мумифицироваться; встречается при многоплодной и внематочной беременности.
6. Гангрена в области лица: нома – отмирание мягких тканей лица, гангрена зуба, носа, уха.
7. Гангрена кожи или пролежень – отмирание участка кожи без подкожно-жировой клетчатки.

Сухая и влажная (гнилостная) гангрена

Так разделяются формы гангрены в зависимости от клинического течения.

Сухая гангрена – это результат длительного нарушения кровообращения при асептических (без инфекций) условиях. Такой вид гангрены приводит к мумифицированию пораженного участка, который со временем может отсоединиться от тела (ампутироваться). Сухая гангрена в основном поражает конечности. Часто страдают обе конечности, симметрично. В большинстве случаев сухая гангрена не угрожает жизни больного до тех пор, пока не присоединилась инфекция.

Влажная гангрена – это всегда угроза для жизни пациента, так как в процесс вовлекается инфекция. По такому типу протекает гангрена конечностей, половых органов, легких, кишечника и других внутренних органов.

Виды гангрены в зависимости от причины развития

• Ишемическая гангрена;
• инфекционная гангрена;
• анаэробная газовая гангрена;
• токсическая гангрена;
• аллергическая гангрена;
• госпитальная гангрена (развивающаяся в больнице, например, после хирургических вмешательств).

МКБ-10

МКБ – это общепринятая по всему миру классификация, позволяющая шифровать диагноз. Это необходимо для статистических подсчетов, ведения документации, скрытия диагноза по желанию пациента и понимания диагноза иностранными врачами.

• Газовая гангрена – А 48.0;
• Гангрена, связанная с атеросклерозом – I 17.2;
• Гангрена при сахарном диабете – Е 10.5 – Е 14.5;
• Сухая или влажная гангрена конечностей – R 02;
• Гангрена кишечника – К 55.0;
• Гангрена легкого – J 85.0;
• Гангрена зуба – К 04.1;
• Гангрена при болезни Рейно – I 73.0.

Как развивается гангрена? (патогенез)

Стадии развития сухой гангрены
1. Длительное нарушение кровообращения (заболевания сосудов, ишемия) – клетки не получают в полном объеме необходимый кислород, жидкость и питательные вещества, накапливает продукты обмена.
2. Некроз тканей или ее отмирание на участке, к которому не подходит кровь.
3. Защитная реакция иммунной системы, при этом иммунные клетки ограничивают омертвелую ткань от здоровой, формируется четкий воспалительный валик.
4. Стадия мумифицирования. Происходит потеря жидкости и усыхание мертвой ткани, орган уменьшается в размерах, приобретает черный цвет. За счет малого количества жидкости и отсутствия болезнетворных бактерий в пораженном участке тормозятся процессы гниения, поэтому образуется небольшое количество токсинов, что неопасно для больного.
5. Прогрессирующая гангрена возникает со временем, организм отторгает мертвые ткани – происходит ампутация.
6. При присоединении инфекции на любой из стадий возможно развитие гнилостных процессов, то есть влажной гангрены.

Стадии развития влажной гангрены
1. Острое прекращение кровоснабжения органа (травма, тромб, обморожение и прочее).
2. Быстрое развитие некроза тканей, порой молниеносное, в течение нескольких часов.
3. Присоединение инфекции, развитие инфекционного воспалительного процесса.
4. Быстрое разложение мертвой ткани (гниение): отек, боль, потемнение, увеличение в объеме пораженного участка.
5. Иммунная реакция – иммунитет не может ограничить некроз от здоровых участков, происходит распространение инфекции и попадание в кровь большого количества токсинов.
6. Токсины бактерий и разрушенных тканей, попадая в кровь, ухудшают общее состояние и приводят к нарушению работы всех органов и систем организма. На этом этапе, кроме токсинов, в кровь могут попасть и бактерии – развивается сепсис (заражение крови). Иногда до развития полиорганной недостаточности (отказа жизненно важных внутренних органов) проходят считанные часы, это угрожает жизни больного.

Почему при гангрене черный цвет кожи?
Во-первых, кровь к пораженному участку не поступает, а именно она дает розовую окраску нашей коже. Во-вторых, в тканях скапливаются продукты распада, в том числе и гемоглобина (белок крови, который переносит кислород и углекислый газ). Находящееся в нем железо связывается с серой, которая выделяется из разрушенной ткани кожи, мышц, ногтей. Соль сульфид железа при отсутствии кислорода имеет черный металлический цвет.

Симптомы и признаки, фото

Первые признаки. Как начинается гангрена?

• Нарушается теплообмен кожи, она становится холодной наощупь;
• нарушается чувствительность кожи, появляется чувство онемения на пораженном участке;
• появляется слабость, утомляемость;
• нарушаются движения, их координация; если это касается нижних конечностей, появляется хромота; если верхних конечностей, то все валится из рук;
• появляются боли и жжение в пораженных участках.

Сухая и влажная гангрена имеют вначале общие симптомы, единственная разница в сроках их развития. Сухая гангрена начинается постепенно, медленно, иногда месяцами и годами, а развитие влажной гангрены происходит за часы или в несколько суток. Дальнейшая клиника зависит от вида гангрены – сухой или влажной.



Фото: признаки нарушения кровообращения пальцев рук, синдром Рейно.

Симптомы сухой гангрены конечностей

• При развитии сухой гангрены пальцы, кисти или стопы сначала приобретают ярко красный цвет или, наоборот, наступает их синюшность;
• затем кожа становится бледной, появляется нездоровый блеск, мраморность, кожа постепенно темнеет, приобретая синюшный оттенок, после полностью чернеет;
• все изменения кожи при сухой гангрене развиваются от периферических отделов к центру, до места прекращения кровообращения;
• между областью гангрены и здоровым участком видна четкая граница – контраст между черной и розовой кожей, также определяется уплотнение – разграничительный валик или демаркационный вал;
• пораженная конечность уменьшается в размерах, деформируется;
• в отличие от влажной гангрены, гнилостного запаха не бывает;
• прекращается боль и пропадает вообще какая-то чувствительность в пораженной конечности;
• также отсутствует пульс;
• при травме и инфицировании пораженных конечностей сухая гангрена может стать влажной, но это в большинстве случаев происходит на начальных стадиях заболевания, когда пораженная конечность еще полностью не высохла.

Фото: сухая гангрена пальцев правой руки – результат нарушения кровообращения после инсульта. Дистальные фаланги пальцев уменьшены в размерах, сухие, имеют черный цвет, произошла их мумификация, есть четкая граница разделения гангрены от здоровой ткани.

Симптомы влажной гангрены конечностей

• Кожа становится бледной, появляется сосудистая сетка из расширенных вен;
• появляется отек пораженного участка, за счет чего он увеличивается в размерах;
• границы между гангренозным и здоровым участком отсутствуют, гангрена может распространяться и на другие участки;
• образуются пузыри бурого цвета (за счет наполнения кровью), которые быстро вскрываются, а на их месте образуются раны – трофические язвы, которые имеют грязный серый цвет;
• при надавливании на пузыри слышен характерный хруст – это скопление сероводорода – продукта распада мягких тканей и мышц;
• из язвы выделяется зловонная гниль;
• все эти проявления сопровождаются нарушением общего состояния, что связано с интоксикацией продуктами распада бактерий и некроза собственных тканей.

Фото: влажная гангрена правой стопы при "диабетической стопе". Определяется атрофическая язва с выделением грязного цвета, вокруг нее синюшность, кожа стопы глянцевая, приобретает черный цвет.

Особенности боли при гангрене

При сухой гангрене боли сначала терпимые, затем их интенсивность усиливается, становятся сильными, острыми, изнуряющими. Они не прекращаются после приема обычных обезболивающих средств, часто требуются сильные и даже наркотические препараты, которые также могут не облегчить мучения. Особенно боли усиливаются в ночное время. Больной часто принимает вынужденное положение, обхватывая и зажимая пораженные участки. Облегчает состояние приподнятое или опущенное положение конечности, некоторым становится легче во время ходьбы.

Боли прекращаются только после полного некроза конечности, то есть после ее полного почернения. У некоторых пациентов после полного отмирания конечности могут появиться фантомные боли – боль в конечности, которой нет (после ампутации), ученые этот феномен до сих пор не могут объяснить. Фантомные боли практически невозможно купировать.

При влажной гангрене боль появляется внезапно, она имеет острый характер и также не прекращается после приема сильных анальгетиков. Существует мнение, что после появления боли вследствие нарушения кровообращения у пациента и врача есть всего лишь несколько часов, чтобы не допустить отмирания органа. С появлением язв и гниением конечности или органа боли в большинстве случаев не прекращаются, что связано с распространением гниения на другие участки.

Температура и интоксикация

При сухой гангрене симптомы интоксикации обычно отсутствуют, общее состояние больного хорошее или нарушено незначительно, возможна слабость, утомляемость.

А вот при влажной гангрене интоксикация набирает обороты, общее состояние больного резко ухудшается, тяжелое. В редких случаях влажная гангрена протекает без выраженных симптомов интоксикации, но это не говорит о легком течении гангрены и хорошем прогнозе.
Симптомы интоксикации у больного влажной гангреной:

• повышение температуры тела до высоких цифр, порой до 40-41^oС;
• сильный озноб, тремор конечностей;
• учащенное сердцебиение, более 90 в минуту;
• падение артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст.;
• выраженная слабость, больной не может встать с кровати;
• рвота;
• возможны спутанность сознания, бред, судороги;
• при тяжелой интоксикации и развитии сепсиса поражаются и другие органы: головной мозг, почки, печень, сердце, легкие, сосуды, происходит нарушение свертываемости крови – появляются синяки и кровоподтеки, больной может умереть от полиорганной недостаточности (отказ жизненно важных органов).

Особенности течения некоторых форм гангрены

Анаэробная газовая гангрена

Возбудитель газовой гангрены – бактерии клостридии.

К роду клостридий относятся возбудители ботулизма и столбняка. Все эти бактерии выделяют сильнейшие яды – токсины.

Микробиология клостридий

Царство	Бактерии
Тип	Фирмикуты
Класс	Клостридия (Clostridia)
Род	Клостридии
Виды, вызывающие гангрену	Clostridium perfingens – вызывает практически все случаи газовой гангрены, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium oedematiens
Форма бактерии	Веретенообразные палочки
Размеры	Длина – 2 – 10 мкм, ширина – 0,5 – 1,5 мкм.
Окраска по Граму	Грамположительные бактерии
Рост на питательных средах – посев с получением бактериальной культуры.	Молоко + глюкоза + кровяной агар, температура 37oС. Начало роста 18-20 часов, получение культуры – 5 суток.
Условия для размножения	Отсутствие кислорода, то есть это анаэробные бактерии. В процессе жизнедеятельности вырабатывают большое количество газов, отсюда и название – газовая гангрена.
Источник инфекции	Фекалии людей и животных.
Кого поражают	Люди; кролики, морские свинки; крупный и мелкий рогатый скот; другие млекопитающие животные.
Распространенность и устойчивость в окружающей среде	В почве сохраняются споры бактерий, которые там могут жить в течение многих лет. Сами клостридии неустойчивы в окружающей среде, погибают.
Ворота инфекции	Обширные, глубокие, загрязненные раны, а также при попадании в рану инородных предметов.
Токсины	Вырабатывает большое количество токсинов, минимум 13. Все эти вещества являются очень опасными ядами, при их введении в кровь лабораторных животных наблюдается быстрая смерть.

Особенности течения газовой гангрены:

• это всегда влажная гангрена;
• наличие крупных пузырей, содержащих кровь и газы, образующиеся в процессе жизнедеятельности клостридий;
• при надавливании на кожу слышен особенный хруст;
• всегда выраженная интоксикация;
• очень быстрое и прогрессирующее течение.

Фото: газовая гангрена левой ноги. Конечность темного цвета, отечная, на стопе крупные пузыри с бурым содержимым, язвы.

Формы газовой гангрены:
1. Эмфизематозная форма – характеризуется повышенным образованием газосодержащих пузырей, порой их размеры достигают размеров более 10 см в диаметре.
2. Отечно-токсическая форма – преобладает отек пораженного органа и интоксикация, пузыри небольших размеров, единичные.
3. Смешанная форма – это сочетание клостридий с кокковой инфекцией (стафилококки, стрептококки). Такая форма особо тяжелая, характеризуется быстрыми гнилостными процессами и распространением инфекции на большие участки.

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье – это некроз тканей мошонки, обычно такая форма гангрены протекает бурно, молниеносно, всегда угрожает жизни больного.

Некроз мошонки протекает по типу влажной гангрены за счет инфицирования тканей различными бактериями. Обычно гангрена наступает после травмы наружных половых органов.

Симптомы молниеносной гангрены мошонки:

• боль, покраснение, отек в области мошонки;
• усиление болевого синдрома;
• кожа мошонки приобретает черный цвет;
• появляются язвы с гнойным выделяемым;
• выраженная интоксикация.

Прогноз при гангрене Фурнье неблагоприятный. В половине случаев больные без своевременного лечения умирают.

Гангрена кишечника

Гангрена кишечника – это также в большинстве случаев результат нарушения кровообращения в сосудах кишечника (ишемия, тромб, ранения и травмы). Также гангрена может возникнуть при инфекционном процессе, например, при перитоните, кишечной непроходимости, гнойном аппендиците, туберкулезе брыжеечных лимфатических узлов и так далее.

Симптомы гангрены кишечника:

• внезапное начало;
• резкие, нетерпимые боли в животе;
• слабость;
• артериальное давление снижается ниже 90/60 мм рт. ст.;
• учащение сердцебиения выше 90 в минуту;
• нитевидный пульс;
• возможно нарушение сознания, вплоть до его потери;
• рвота;
• диарея или запор, стул может содержать кровь;
• вздутие живота;
• при прослушивании перистальтики (моторики) кишечника можно услышать пульсацию в области живота;
• через 2 часа усиливаются симптомы интоксикации.

При появлении некроза кишечника в срочном порядке необходима операция, это угрожает жизни пациента. Благоприятный прогноз возможен при проведении хирургического лечения в течение 2-х часов от появления первых симптомов.



Фото: так выглядит некроз кишечника при тромбозе мезентериальных сосудов.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит – это некроз желчного пузыря. Основной причиной такой гангрены являются камни в желчном пузыре.

Симптомы гангренозного холецистита:

• обычно острое начало;
• сильные боли в животе, которые могут отдавать в грудь, под лопатку, в поясничную область, в правое плечо, боли усиливаются в положении на правом боку;
• выраженные симптомы интоксикации: температура свыше 39-40^oС, резкая слабость, головная боль и так далее;
• тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи;
• вздутие живота;
• при осмотре наблюдается резкая болезненность в области правого подреберья.

Некроз желчного пузыря необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда, перитонитом, острым аппендицитом и даже с почечной коликой.

Гангренозный холецистит также требует срочной операции, угрожает развитием гнойного перитонита и сепсиса.

Гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит – это частичный некроз червеобразного отростка (аппендикса). Основная причина такого некроза – острый аппендицит, который не был своевременно распознан и прооперирован. В редких случаях причиной гангренозного аппендицита стает атеросклероз.

Симптомы гангренозного аппендицита:

• обычно гангрена аппендикса наступает через 2-3 дня после появления симптомов острого аппендицита;
• боли в левой подвздошной области, которые характерны для острого аппендицита, утихают;
• начинается сильная рвота, которая изнуряет больного, в рвотных массах может присутствовать кровь;
• выражены симптомы интоксикации (тяжелое состояние больного, учащение сердцебиения, снижение артериального давления), но при этом температура тела нормальная, это характерный синдром для гангренозного аппендицита – "синдром токсических ножниц".

Если причиной гангрены аппендикса становится нарушение кровообращения, то на первый план выходит болевой синдром и интоксикация, при этом температура тела будет высокой (выше 39-40^oС).

Гангренозный аппендицит требует срочного удаления аппендикса, так как угрожает развитием перитонита, сепсиса, гангрены кишечника.



Фото: удаленный аппендикс при гангренозном аппендиците.

Абсцесс и гангрена легкого

Гангрена легкого – это очень тяжелое заболевание, которое может закончиться смертью пациента от сепсиса, шока, легочного кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины гангрены легкого:

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка легочных сосудов тромбом;
• абсцесс легкого – гнойное заболевание, осложнение бактериальной пневмонии;
• бронхоэктатическая болезнь;
• проникающие огнестрельные или ножевые ранения в грудную полость, перелом ребер со смещением отломков;
• инородные тела в бронхах, в том числе и аспирация рвотных масс;
• гнойный плеврит;
• сепсис – занос инфекции через кровь или септическая пневмония;
• туберкулез легких: казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез, эмпиема плевры.

Фото: патологоанатомический материал, гангрена легкого.

Симптомы гангрены легкого:

• возможно развитие гангрены всего легкого, так как некроз очень быстро распространяется на здоровую ткань, но бывают случаи двусторонней тотальной гангрены, это состояние несовместимо с жизнью больного;
• резкие острые боли с одной стороны грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и любом движении, кашле, чихании и даже разговоре;
• выраженная одышка – затруднение вдоха и выдоха;
• интенсивные симптомы интоксикации, состояние больного тяжелое и крайне тяжелое;
• мучительный кашель с мокротой грязного темного цвета, имеющей зловонный гнилостный запах;
• возможно кровохарканье или легочное кровотечение;
• кожа становится резко бледной, наблюдается синюшность кожи лица и конечностей;
• появляются симптомы сердечной недостаточности (снижение давления, учащение пульса, отеки и так далее);
• возможно развитие инфекционного токсического шока (падение артериального давления, отсутствие мочи, появление высыпаний и синяков).

Диагностика

Обычно для диагностики гангрены конечностей опытному врачу хватает только осмотреть больного. Но все же для диагностирования вида гангрены, причины ее развития, оценки общего состояния больного, наличия осложнений и для определения методики лечения требуются дополнительные виды исследования. Тяжелее определить гангрену внутренних органов, при этом без лабораторных и инструментальных методов не обойтись, а порой требуется и биопсия пораженного органа.

Лабораторные методы исследования при гангрене

Метод исследования	Вид гангрены	Патологические изменения
Общий анализ крови	Сухая гангрена	Патологические изменения в большинстве случаев отсутствуют, может быть несколько ускорено СОЭ. При атеросклерозе и тромбозе – увеличение количества тромбоцитов (более 320 Г/л)
	Влажная гангрена	Значительное повышение лейкоцитов (более 9 Г/л); ускорение СОЭ (более 20 мм/ч); увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов (более 5%); возможно появление базофилов (1-2%); уменьшение числа лимфоцитов (менее 27%); повышение уровня тромбоцитов (более 320 Г/л).
Биохимический анализ крови	Все виды гангрены	Повышение уровня сахара крови при сахарном диабете (более 5,5 ммоль/л); повышение холестерина при атеросклерозе (выше 8 ммоль/л); значительное повышение уровня АСТ (аспартатаминотрансфераза) – в несколько раз (особенно на начальных стадиях гангрены); снижение уровня альбуминов (менее 20 г/л) и повышение уровня глобулинов (свыше 36 г/л); повышение уровня фибриногена (выше 4 г/л); высокий уровень С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида характерны при влажной гангрене.
Кровь на стерильность	Влажная гангрена	Бактерии в крови выявляют при развитии сепсиса или заражения крови. Обязательно определяют вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
Бактериологический посев содержимого раны	Влажная гангрена	Берут соскоб из язвы, затем сеют его на питательные среды, выделяют возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам, это необходимо для правильного подбора лечения.
Анализ мокроты: микроскопия; бактериальный посев.	Гангрена легких	Повышенный уровень лейкоцитов; наличие в мокроте эритроцитов и "мертвой" ткани; выявление бактерий, в том числе и туберкулеза, необходимо узнать чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные методы исследования при гангрене

Вид исследования	Форма гангрены	Описание возможных изменений
Рентгенография	Газовая гангрена конечностей Фото: газовая гангрена левой стопы.	На рентгенограммах конечностей при газовой гангрене видны множественные пузыри с газом разных размеров. Достаточную информацию дают обычные рентгенограммы. Но при подозрении на поражение костей и для определения уровня некроза конечности более информативной будет компьютерная томография (КТ), особенно при подготовке к операции.
	Гангрена легких Фото: обзорная рентгенограмма органов грудной полости при гангрене правого легкого.	На рентгенограммах органов грудной полости виден участок затемнения, который занимает 1-2 доли или все легкое, пораженное легкое уменьшено в размерах, отмечаются участки просветления – полости некроза, часто видны уровни гноя в них.
Бронхоскопия	Гангрена легких Фото: бронхоскопия при гангрене легких.	При исследовании бронхов при помощи бронхоскопа определяется перекрытый "мертвыми" тканями бронх и гной. Это основной критерий диагностики гангрены легких.
УЗИ грудной полости	Гангрена легких	УЗИ при гангрене легких используют для определения динамики на фоне лечения, чтобы минимизировать лучевую нагрузку. Данный метод позволяет оценить наличие полостей распада легочной ткани, уровень гноя в них, а также наличие гноя или других жидкостей в плевральной полости.
Ангиография – исследование сосудов при помощи введения в них специального катетера и контрастного вещества, результат сканируют при помощи рентгеноскопии (изображение выводится на экран).	Гангрены, связанные с нарушением кровообращения Фото: КТ-артериография при тромбоэмболии легочной артерии.	При гангрене ангиография выявляет места суженных или перекрытых тромбом участков сосудов. Данное исследование необходимо для определения причин развития гангрены и тактики предстоящего лечения. Это исследование требует госпитализации пациента в больницу, имеются риски, связанные с действием контраста и лучевой нагрузки. При КТ-исследовании лучевая нагрузка больше, чем при обычной рентгенографии.
КТ-артериография – это разновидность ангиографии, при котором результат оценивается при помощи компьютерной томографии.
УЗИ Допплера или дуплексное УЗИ-сканирование сосудов – исследование сосудов при помощи УЗИ.	Гангрены, связанные с нарушением кровообращения	УЗИ также позволяет оценить проходимость сосудов и объем кровотока по ним. Более безопасный метод, чем ангиография, так как проводится без рентгена и введения контрастного вещества. На УЗИ можно рассмотреть просвет сосуда, его внутреннюю стенку и даже атеросклеротическую бляшку, перекрывшую сосуд. Но данный метод уступает в визуальности ангиографии.
Диагностическая лапароскопия и торакоскопия с биопсией пораженного органа	Гангрена внутренних органов (легких, кишечника, желчного пузыря, аппендикса, сердца и так далее). Фото: лапароскопия при гангренозном аппендиците.	Это инвазивный (проникающая в организм, травмирующая процедура) метод. Для этого делают проколы в грудной или брюшной полости, вводят туда эндоскоп и смотрят на экране, что же происходит с внутренним органом, есть ли там некроз. При помощи специальных инструментов хирург берет биопсию пораженных участков. Полученный биоптат изучают патологоанатомы, которые делают заключение о диагнозе и возможной причине развития заболевания. При необходимости диагностическая лапароскопия может стать лечебной, то есть, возможно удаление омертвевших тканей или восстановление проходимости сосуда (стентирование, шунтирование).

Осложнения и последствия гангрены

Гангрена – это тяжелая патология, которая обычно не проходит бесследно и имеет большой риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента.

Распространение гангрены на большие участки
При несвоевременном лечении влажной гангрены некроз достаточно быстро распространяется на здоровые ткани. Так, при поражении стопы через несколько дней может развиться гангрена до уровня колена. Это повышает риск развития других, более тяжелых осложнений, включая сепсис.

Сепсис, или заражение крови
Сепсис может возникнуть при влажной гангрене, при этом бактерии и их токсины массово попадают в кровь и разносятся по всему организму. Данное состояние угрожает жизни пациента, больной может умереть от токсического шока, отека головного мозга или септического эндокардита (поражение сердца).

Основные признаки развивающегося сепсиса:

• высокая лихорадка;
• падение артериального давления;
• появление высыпаний по всему телу в виде синяков;
• судороги;
• нарушение сердечного ритма и дыхания;
• спутанность или потеря сознания и прочие симптомы.

При развитии сепсиса необходима мощная антибиотикотерапия и дезинтоксикация, а также решается вопрос об удалении пораженных некрозом органов.

Ампутация конечностей
При сухой гангрене конечность высыхает (мумифицируется) и со временем может самостоятельно "отпасть". Но чаще происходит хирургическая ампутация, которая проводится с целью сохранения жизни пациента.

Переход сухой гангрены во влажную
Сухая гангрена, особенно в начале заболевания, может осложниться присоединением бактериальной флоры. Это проявляется наличием интоксикации и распространением гангрены на вышележащие ткани, то есть перестает определяться граница между мертвыми и здоровыми тканями.

Перитонит и кишечная непроходимость
Данное осложнение часто развивается при гангрене кишечника, аппендикса и желчного пузыря. При этом инфекция из пораженных органов переходит на серозную оболочку брюшной полости. Данное состояние без хирургического лечения может привести к гибели пациента.

Лечение

Гангрена – это всегда показание для госпитализации в хирургическое отделение больницы. К лечению гангрены необходимо приступать в срочном порядке.

Вылечить данное состояние достаточно непросто. Лечение всегда комплексное, направлено на сохранение жизни пациента, причину развития гангрены, восстановление кровообращения и предупреждение распространения процесса.

Объем лечения непосредственно зависит от вида гангрены.

Лечение сухой гангрены

1. Обезболивание, новокаиновые блокады.
2. Препараты, улучшающие кровообращение: Актовегин, Нейроксон, Пирацетам, Циннаризин, Никотиновая кислота, Пентоксифиллин (Трентал), Вазапростан, Реополиглюкин, Перфторан и прочие инфузионные растворы.
3. Препараты, разрушающие тромбы: Стрептокиназа, Актилизе, Ретаваза, Левостор, Аспирин, Гепарин и прочее.
4. Ингаляции кислорода.
5. Хирургическое лечение:

• внутрисосудистые (эндоваскулярные) операции;
• шунтирование и стентирование закупоренных сосудов;
• ампутация омертвевших тканей – планово удаляют пораженные конечности выше линии разграничения от здоровых тканей.

Лечение влажной гангрены

1. Антибактериальная терапия.
2. Хирургическое лечение – удаление всех "мертвых тканей", при необходимости ампутация.
3. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное вливание различных растворов.
4. Мочегонные препараты.
5. Лечение сопутствующих заболеваний: инсулинотерапия при сахарном диабете, препараты, улучшающие кровообращение, гормоны и так далее.

Лечение газовой гангрены

1. Хирургическое лечение – удаление пораженных тканей или ампутация, местная хирургическая обработка раны, доступ раны к свежему воздуху (рану бинтовать не рекомендуется).
2. Гипербарическая оксигенация – помещение поврежденной конечности в барокамеру под высокое давление кислорода. Кислород действует пагубно для клостридий – возбудителя газовой гангрены.
3. Антибиотики.
4. Противогангренозная сыворотка – препарат, содержащий антитела к основным видам клостридий.

Лечение гангрены легкого, кишечника, гангренозного холецистита и аппендицита

Лечение гангрены легкого:

• Антибиотики внутривенно и внутримышечно.
• Введение антибиотиков и антисептиков в бронхи при помощи бронхоскопа.
• Дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов.
• Препараты, расширяющие бронхи: ингаляции Сальбутамола, Вентолина, Беродуала, инъекции Эуфиллина.
• Препараты, повышающие иммунитет.
• Хирургическое лечение: удаление части или ампутация всего легкого при формировании абсцесса легкого (гнойника), освобождение плевральной полости от гноя. К хирургическому лечению прибегают только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

Лечение гангрены кишечника:

• срочная хирургическая операция удаления пораженного участка кишечника;
• антибиотики.

Лечение гангренозного холецистита и аппендицита:

• хирургическое удаление пораженного органа;
• антибиотики.

Применение антибиотиков

Показания для антибиотикотерапии – любая влажная гангрена.

Учитывая то, что при некрозе тканей обычно присутствует не один вид бактерий, а целый спектр, то антибиотики должны действовать на все возможные микроорганизмы, поэтому часто назначается не один антибиотик, а два и даже более. Препараты вводятся в виде внутривенных или внутримышечных инъекций, при этом используют максимальные дозы. В последнее время хорошо себя зарекомендовал метод введения антибиотиков внутрь лимфатических сплетений и сосудов.

Наиболее часто используемые антибактериальные лекарства для лечения гангрены:

• Пенициллины – но высокий риск наличия инфекции, устойчивой к данной группе препаратов, Бензилпенициллин не используют при гангрене кишечника.
• Цефалоспорины III, IV и V поколения: Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим, Цефепим, Цефтаролин и прочие.
• Линкозамиды: Клиндамицин (Далацин) – препараты, используемые при наличии устойчивости инфекции к пенициллинам.
• Аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин.
• Тетрациклины: Тетрациклин, Доксициклин.
• Левомицетин.
• Метронидазол.

При получении результатов бактериального посева с тестом на чувствительность к антибиотикам возможна коррекция терапии.

Применение обезболивающих препаратов

Обезболивающие средства используют при любом виде гангрены, так как пациентов беспокоит невыносимая боль. Но, к сожалению, даже наркотические препараты не способны облегчить мучения больного, как шутят хирурги: "Лучшее обезболивающее – это ампутация".

Типы обезболивания при гангрене:
1. Наркотические препараты (Морфин, Трамадол, Омнопон)– хороший кратковременный эффект, но их использование может развить наркотическую зависимость, особенно при длительном приеме.
2. Ненаркотические обезболивающие препараты (Анальгин, Ибупрофен, Дексалгин) – обладают очень слабым и кратковременным эффектом.
3. Новокаиновые блокады - пораженные участки обкалывают новокаином. Данный метод не только снижает интенсивность боли, но и расширяет сосуды, улучшая их проходимость.
4. Эпидуральная анестезия – введение анестетиков в спинномозговой канал. Подходит при гангрене нижних конечностей и мошонки.
5. Физиотерапия – нейростимуляция спинномозговых нервов.

Мази при гангрене

В традиционной медицине для лечения гангрены мази используются редко, так как они могут не только не помочь, но и навредить.

Из используемых можно выделить мази, содержащие антибиотики или антисептики. Это мазь Вишневского, Левомеколь, Ируксол, Солкосерил. Но эти мази не могут быть использованы в единственном виде, они могут помочь в сочетании с другими методами лечения.

Хирургические операции при гангрене, основные виды

1. Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции: направлены на восстановление проходимости кровеносного сосуда:

• Тромболизис – удаление тромба, перекрывающего сосуд.
• Стентирование – установка специального устройства – стента – в просвет суженного сосуда, который становится своего рода каркасом для него, через такой сосуд кровь циркулирует беспрепятственно.
• Шунтирование – это создание искусственного сосуда, по которому кровь может циркулировать в обход закупоренному сосуду.
• Протезирование сосудов – замена неработающего сосуда искусственным протезом или трансплантируемым сосудом.

2. Некрэктомия – иссечение и удаление "мертвых" тканей, может быть применено только при неглубоком некрозе кожи и мягких тканей. Такая операция позволяет сохранить конечность, но повышает риск развития осложнений.

3. Ампутация конечности – удаление конечности выше пораженных участков с последующим этапом образования культи. Ампутация необходима при быстро прогрессирующей гангрене, отсутствии эффекта от других методов лечения, проводится по жизненным показаниям. После полного формирования культи возможно протезирование конечности.

Можно ли вылечить гангрену конечности без ампутации?

Половина пациентов с гангреной подвергаются ампутации пораженного органа. Ампутация – это не прихоть хирурга, а мероприятие, направленное на спасение жизни, это последнее, к чему прибегает врач, когда другое не помогает. Ее можно избежать при своевременном обращении к врачу, при хорошем ответе на проведенное медикаментозное лечение, а также устранении факторов, ухудшающих кровообращение в пораженном органе.

Как вылечить гангрену в домашних условиях? Народные методы лечения

Гангрену в домашних условиях не лечат, так как это заболевание угрожает жизни пациента. На счету каждый час, чем больше времени бездействия – тем выше окажется уровень ампутации. Времени на эксперименты с травами и другими средствами народной медицины нет.

Народная медицина придет на помощь в комплексе с другими традиционными методами лечения, но это должны быть средства, повышающие защитные силы организма, содержащие полезные вещества, витамины и микроэлементы.

Гангрена ноги (диабетическая стопа): хирургическое лечение без ампутации - видео

Прогноз

Прогноз при сухой гангрене относительно благоприятный, так как такой некроз не угрожает жизни пациента. Хотя, если рассматривать трудоспособность, то конечно сухая гангрена приводит к потере конечности и инвалидности. Кроме того, сухая гангрена со временем может развиться на второй конечности, на симметричном участке.

При влажной гангрене половина пациентов остается без конечности, при этом проводится ампутация значительно выше пораженного сегмента. Также имеется очень высокий риск развития сепсиса и смерти пациента, особенно при позднем начале адекватного лечения.

Восстановить мертвые ткани не представляется возможным, поэтому цель лечения – остановить процесс и предупредить развитие осложнений.

Сколько живут с гангреной?

Сухая гангрена не влияет на длительность жизни и редко становится причиной гибели пациента. Однако больной может умереть от заболеваний, которые стали причиной развития гангрены, например, от облитерирующего атеросклероза, инфаркта, инсульта.

При влажной гангрене без лечения человек может протянуть трое суток или даже менее. Поэтому на счету каждый час.

Профилактика гангрены

1. Правильное питание, активный и здоровый образ жизни – профилактика атеросклероза и других заболеваний сосудов.
2. Своевременное лечение заболеваний, которые ухудшают кровообращение, полноценная реабилитация после инсультов и инфарктов.
3. Профилактика и адекватное лечение сахарного диабета, своевременное начало терапии инсулином.
4. Обязательная обработка различных ран.
5. Избегание ожогов и обморожений конечностей.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Гангрена при сахарном диабете. Каковы особенности сахарной гангрены?

Сахарный диабет – это одна из основных причин развития гангрены. Чаще всего развивается влажная гангрена, так как "сладкая кровь" является хорошей средой для размножения многих бактерий. По этой же причине лечение сахарной гангрены всегда затруднено и в большинстве случаев приводит к ампутации конечности.

При диабете наиболее типична гангрена стопы – диабетическая стопа, наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета.

Почему при сахарном диабете развивается диабетическая стопа?

1. Ангиопатия – при диабете лишний сахар со временем повреждает и разрушает стенку мелких артерий и артериол, что приводит к нарушению кровообращения и кислородной недостаточности тканей организма. Кроме стопы, часто страдают сосуды сетчатки и почек.

2. Снижение чувствительности кожи – сахар также негативно влияет на нервную систему. Диабетики часто не чувствуют холода, тепла, боли, больные могут схватиться за горячую кастрюлю и не понять этого. Поэтому при начинающемся нарушении кровообращения симптом боли у них отсутствует, что ведет к более позднему обращению к врачу.

3. Сахарный диабет нарушают все виды обмена веществ, в том числе и жирового, то есть диабетики часто страдают атеросклерозом даже в молодом возрасте.

4. При диабете снижен иммунитет, поэтому часто наблюдаются различные бактериальные инфекции, микробы хорошо себя чувствуют в сладкой среде.

5. Пусковым механизмом к развитию диабетической стопы являются:

• ношение узкой обуви;
• обморожения – диабетики часто не чувствуют холода;
• различные травмы, в том числе полученные при педикюре;
• грибок стопы и ногтей и прочие факторы травмы стопы.

Первые признаки гангрены при сахарном диабете:

• бледность конечности;
• чувство онемения;
• отек стопы;
• хромота;
• появление трофических язв;
• потемнение конечности.

Лечение гангрены при сахарном диабете:
1. Контроль уровня сахара в крови, диета и адекватная инсулинотерапия.
2. Ношение удобной обуви.
3. Противовоспалительные препараты: Диклофенак, Ибупрофен, Парацетамол, Нимесулид.
4. Антибиотики широкого спектра действия.
5. Препараты, улучшающие кровообращение: Никотиновая кислота, Трентал и прочие.
6. Местная обработка трофических язв антисептиками и антибактериальными мазями (Стрептоцидовая мазь, Левомеколь, мазь Вишневского, водный раствор Хлоргексидина, Фурацилин и прочие).
7. Хирургическое лечение:

• Внутрисосудистые операции, направленные на восстановление кровотока (тромболизис, стентирование, шунтирование).
• При наличии угрозы жизни больного и отсутствии эффекта от терапии показана ампутация стопы выше уровня поражения.

Профилактика гангрены при сахарном диабете:
Основной профилактикой диабетической стопы является контроль и поддержание нормального уровня сахара в крови. Также важно обращать внимание на состояние своих конечностей и своевременно обращаться к врачу при появлении первых признаков нарушения кровообращения.

Заразна ли гангрена и каковы пути передачи?

Влажная гангрена – это всегда инфекционный процесс. Поэтому логичным будет вопрос: "А это заразно?". На самом деле гангреной заразиться от больного нельзя. Чтобы это произошло, у контактирующего лица должны быть другие условия развития некроза: рана и нарушение кровообращения.

В литературе описаны случаи вспышек газовой гангрены в хирургических стационарах. Но в таких отделениях лежат люди с различными ранами, а клостридии найти можно в окружающей среде, их там, на самом деле, очень много.

Бывает ли гангрена у детей?

К сожалению, гангрена у детей тоже встречается, но реже, чем у взрослых. В большинстве случаев – это газовая гангрена, которая может развиться после травмы или операции. Также нередко встречается гангренозный аппендицит и гангрена, связанная с менингококковым сепсисом.

В бедных странах (особенно в Африке), где дети не доедают и находятся в плохих санитарных условиях, довольно часто встречается гангрена лица или Нома. Причины данной патологии еще до конца не изучены. Такие детки нуждаются в пластике лица и структур ротовой полости.

Гангрена у ребенка может развиться после длительного сдавления конечностей в результате ДТП или других несчастных случаев.

Другие виды гангрены, связанные с нарушением кровообращения, у детей практически не встречаются.

Интересно! У детей крайне редко развиваются пролежни, даже при длительном лежании в постели.