Инсульт. Принципы лечения. Медикаментозное лечение и операции при инсульте. Профилактика

Лечение инсульта

Лечение инсульта следует начинать как можно раньше, используя при этом все возможные методы и средства. Дело в том, что сразу после развития инсульта погибает только определенная часть нервных клеток. В течение последующих часов на фоне развивающихся осложнений и нарушений мозгового кровообращения погибают дополнительные нейроны, что ухудшает состояние пациента и снижает его шансы на выздоровление.


Ключевым моментом в назначении лечения является точное определение типа инсульта (то есть, ишемический он или геморрагический). Это крайне важно, так как в первом случае (при ишемическом инсульте) лечебные мероприятия будут направлены на разжижение крови и удаление тромба из закупоренного сосуда. В то же время, при геморрагическом инсульте целью лечения будет активация свертывающих систем крови для остановки кровотечения из поврежденных сосудов мозга. Если тип инсульта определен неверно, неправильное лечение лишь ухудшит состояние пациента и может стать причиной смертельного исхода.

Принципы лечения инсульта

При лечении инсульта следует придерживаться определенных правил, которые позволят стабилизировать состояние пациента в начале заболевания, снизить выраженность поражения головного мозга и создать условия для восстановления нарушенных функций в дальнейшем.

Лечение инсульта должно включать:

• Первую помощь. Ее оказывают люди, оказавшиеся вблизи пострадавшего в момент развития инсульта или врачи скорой помощи, которые первыми контактируют с пациентом.
• Коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы. В острейшем периоде инсульта у больного может отмечаться повышение или критическое снижение артериального давления, нарушение работы сердца вплоть до его остановки. Все данные явления должны своевременно выявляться и устраняться с помощью лекарственных препаратов.
• Коррекцию нарушений дыхательной системы. Важно позаботиться о том, чтобы перенесший инсульт пациент мог адекватно дышать. Если сознание нарушено настолько, что самостоятельное дыхание у больного отсутствует, его следует подключить к аппарату искусственной вентиляции легких и отключать от него только тогда, когда восстановится адекватное самостоятельное дыхание.
• Коррекцию нарушений свертывающей системы крови. Проводится с помощью лекарственных средств, которые «разжижают» кровь (это нужно при ишемическом инсульте) или «сгущают» ее (что нужно при геморрагическом инсульте).
• Контроль температуры тела. При чрезмерном повышении температуры показано введение жаропонижающих препаратов, а также физическое охлаждение организма (влажные компрессы, прикладывание мешков со льдом на область крупных кровеносных сосудов и так далее).
• Борьбу с отеком головного мозга. Применяются мочегонные препараты, которые выводят жидкость из мозга и из организма в целом.

Первая помощь при инсульте

Если у человека появились симптомы инсульта, в первую очередь нужно обеспечить его безопасность, то есть, предотвратить возможные сопутствующие травмы и повреждения. В дальнейшем следует позаботиться о том, чтобы больной как можно скорее был доставлен в медицинское учреждение, где ему будет оказана специализированная помощь.

Первая помощь при инсульте включает:

• Вызов «скорой помощи». Если человек потерял сознание или упал, внезапно потерял возможность говорить, двигать руками или ногами, а также, если у него возникла сильная головная боль, асимметрия лица или другие симптомы инсульта, следует незамедлительно вызвать «скорую». Если больной без сознания, об этом следует сообщить диспетчеру (в данном случае машина может приехать быстрее).
• Оценку состояние больного. К пострадавшему следует подойти и попытаться с ним заговорить. Если он в сознании, следует узнать его имя, что его беспокоит и кому из родственников можно позвонить. Если больной без сознания, следует обеспечить его безопасность до прибытия «скорой помощи». Также при обследовании бессознательного больного следует определить, дышит ли он и есть ли у него сердцебиение (пульс). Если пострадавший не дышит или его сердце не бьется, следует немедленно начинать реанимационные мероприятия – проводить вентиляцию легких «рот в рот» или «рот в нос», а также выполнять искусственный массаж сердца.
• Доставку пострадавшего в безопасное место. Если человек потерял сознание на проезжей части, на трамвайных путях или в других опасных зонах, его следует перенести на тротуар, в помещение или в другое безопасное место.
• Снятие сдавливающей одежды. Для улучшения дыхания больного следует снять с него обтягивающую и теплую верхнюю одежду (шубу, пальто), галстук.
• Укладывание бессознательного больного в безопасную позицию. Больного следует повернуть на правый бок. Его левую руку следует согнуть в локте и поместить под шею. Правую ногу (находящуюся снизу) следует выпрямить, а левую – согнуть в коленном и тазобедренном суставах, выдвинув ее вперед. Голова больного должна быть слегка наклонена вниз. Пациент в таком положении не упадет лицом вниз, а в случае начавшейся рвоты не захлебнется рвотными массами.
• Исключение приема пищи и жидкости. Категорически запрещается давать больному с инсультом воду или еду, так как в случае нарушения глотательного или кашлевого рефлексов больной может захлебнуться, что может стать причиной смертельного исхода до приезда «скорой помощи».

Медикаментозное лечение. Какие лекарства назначают при инсульте (цераксон, актовегин, витамины)?

При лечении инсульта применяют ряд лекарственных препаратов, которые помогают восстановить и нормализовать циркуляцию крови в головном мозге, а также повышают жизнеспособность и функции нервных клеток в зоне поражения. Также в лечебную схему обязательно нужно включать средства, предназначенные для лечения заболеваний, ставших причиной инсульта (то есть, сахарного диабета, повышенного артериального давления и так далее).

Медикаментозное лечение инсульта

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия при инсульте	Способ применения и дозировка
Мочегонные препараты	Маннитол 20%	Мочегонные средства позволяют вывести жидкость из сосудистого русла и снизить артериальное давление. Это, в свою очередь, приводит к выводу жидкости из мозговой ткани, что снижает отек мозга и улучшает состояние пациента. Более того, маннитол способен активно вытягивать жидкость из тканей в сосудистое русло, что еще больше усиливает его противоотечное действие.	Раствор маннитола вводится внутривенно, быстро (в течение 10 – 15 минут) в дозе 250 – 500 мл.
	Фуросемид		20 – 40 мг фуросемида следует вводить внутривенно сразу после введения маннитола. При необходимости препарат можно вводить повторно через 1 – 1,5 часа. В дальнейшем (если пациент может глотать) можно перейти на таблетки фуросемида (по 40 мг 1 – 2 раза в сутки).
Нейропротекторы (препараты для защиты клеток головного мозга)	Актовегин	Улучшает микроциркуляцию крови в тканях головного мозга, расширяет мелкие кровеносные сосуды в головном мозге, а также улучшает процессы использования кислорода и энергии нервными клетками. Все перечисленные эффекты способствуют уменьшению зоны повреждения при инсульте.	Вводится внутривенно, капельно (по 2 грамма в сутки) или принимается внутрь в виде таблеток (по 400 мг 3 раза в сутки). Длительность лечения – 6 месяцев.
	Цераксон (цитиколин)	Повышает устойчивость нервных клеток в зоне нарушенного кровообращения, а также ускоряет процесс восстановления поврежденных нейронов.	В остром периоде инсульта следует назначать внутрь по 1000 мг 1 раз в сутки (содержимое пакетика следует разбавлять в 100 мл теплой воды). Длительность лечения должна составлять не менее 1,5 месяцев. В период восстановления после перенесенного инсульта препарат следует принимать внутрь, по 500 – 1000 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения определяется врачом на основании периодических обследований пациента.
	Пирацетам	Улучшает микроциркуляцию и обмен веществ в головном мозге, а также снижает повреждение нервных клеток в условиях гипоксии (недостатка кислорода). Также пирацетам угнетает процесс тромбообразования, что делает его препаратом выбора при ишемическом инсульте.	В остром периоде инсульта вводят внутривенно по 10 – 12 мг в сутки. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу (внутрь по 50 – 150 микрограмм на килограмм массы тела в сутки). Длительность лечения составляет 2 месяца.
Антикоагулянты	Гепарин	Назначаются только при ишемическом инсульте и абсолютно противопоказаны при геморрагическом инсульте. Угнетают процессы свертывания крови и образования тромбов, а также могут разрушать свежие (уже сформировавшиеся) тромбы, тем самым, восстанавливая кровоток по поврежденным кровеносным сосудам.	Препарат вводят подкожно по 5000 Единиц Действия 3 – 4 раза в сутки.
	Фраксипарин		Препарат выпускается в специальных шприцах с определенной дозировкой. При ишемическом инсульте следует назначать подкожно по 0,3 мл 1 – 2 раза в сутки.
Препараты для снижения артериального давления	Эуфиллин	Расширяет бронхи и улучшает дыхание пациента. Также препарат расширяет кровеносные сосуды головного мозга и снижает склонность к тромбообразованию, в результате чего его следует назначать при ишемическом инсульте.	Вводится внутривенно, медленно, по 5 мл раствора 1 – 3 раза в сутки.
	Нитроглицерин	Расширяет кровеносные сосуды (преимущественно, вены), способствуя снижению давления крови в них.	Вводится внутривенно по несколько капель в минуту, под постоянным контролем артериального давления.
	Эбрантил	Снижает тонус кровеносных сосудов (преимущественно, мелких артерий), что приводит к быстрому снижению артериального давления и снижению нагрузки на сердце.	Вводится внутривенно, медленно, по 10 – 50 мг под постоянным контролем артериального давления.
Спазмолитики	Папаверин	Снижают тонус кровеносных сосудов (в том числе сосудов головного мозга), что приводит к их расширению и улучшению микроциркуляции крови в мозговой ткани. Препараты можно назначать как при ишемическом, так и в острой фазе геморрагического инсульта. Обусловлено это тем, что при кровоизлиянии в мозг неповрежденные сосуды, располагающиеся вблизи очага инсульта, также спазмируются (сокращаются), что увеличивает очаг поражения в головном мозге.	Вводится внутривенно или внутримышечно по 20 мг 2 раза в сутки.
	Дротаверин (Но-Шпа)		Вводится внутривенно или внутримышечно по 40 мг 2 раза в сутки.
Антиагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию)	Ацетилсалициловая кислота	Назначаются только при ишемическом инсульте и противопоказаны при геморрагическом инсульте. Блокируют тромбоциты (клетки крови, ответственные за образование тромбов). Также антиагреганты снижают вязкость крови и расширяют кровеносные сосуды (в том числе сосуды головного мозга), улучшая микроциркуляцию в мозговой ткани.	Внутрь по 150 мг 1 раз в сутки.
	Пентоксифиллин		100 мг препарата растворяют в 250 мл физиологического раствора и вводят внутривенно, медленно, 1 раз в сутки.
Наркозные средства	Оксибутират натрия	При внутривенном введении препарат угнетает активность нервных клеток головного мозга, тем самым, снижая их потребность в кислороде. Также он улучшает доставку кислорода к нейронам, что повышает их шансы на выживание в условиях ишемического инсульта.	Вводится внутривенно. В связи с высоким риском развития побочных реакций (медикаментозной комы, падения артериального давления, остановки дыхания) препарат можно применять только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Тромболизис (тромболитическая терапия) при ишемическом инсульте

Суть тромболитической терапии заключается в том, чтобы как можно скорее растворить тромб (кровяной сгусток), закупоривший кровеносный сосуд головного мозга. Дело в том, что в течение первых 4 часов после начала ишемического инсульта тромб относительно нестабилен, то есть, может быть «растворен» с помощью специальных медикаментов. Через 4 – 6 часов тромб «затвердевает» и становится нерастворимым. Вот почему тромболитическую терапию следует проводить как можно раньше.

Для «растворения» тромба при ишемическом инсульте можно использовать:

• Большие дозы гепарина. Гепарин вводится внутривенно в начальной дозе 10 000 Единиц Действия (ЕД). В дальнейшем препарат вводят со скоростью 2 000 ЕД в час под контролем показателей свертывающей системы крови. При появлении побочных реакций (кровоточивости десен, появления кровоизлияний в коже) следует ввести антидот (протамина сульфат – препарат, быстро блокирующий действие гепарина).
• Фибринолизин. Составной компонент противосвертывающей системы крови. При введении в организм усиливает фибринолитические свойства крови, способствуя разрушению тромба.
• Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа). При внутривенном ведении препараты активируют фибринолизин, который разрушает тромбы.

Операции при инсульте

Хирургическое лечение может применяться как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте. Суть операции при кровоизлиянии в мозг заключается во вскрытии черепной коробки, выявлении и удалении гематомы (скопления крови) из мозговой ткани. Выполнить ее можно только в тех случаях, когда гематома располагается относительно поверхностно, а не в глубине мозгового вещества. В послеоперационном периоде больному назначают препараты, повышающие свертываемость крови и препятствующие развитию повторного кровотечения. Противопоказанием к хирургическому удалению гематомы может быть нестабильная работа сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся критическим снижением артериального давления, а также выраженное нарушение функций дыхательной и других систем.


Оперативное лечение при ишемическом инсульте может включать:

• Внутриартериальную тромболитическую терапию. Суть процедуры заключается в следующем. В артерии мозга вводится специальная тонкая трубка, которая продвигается прямо к тромбу, закупорившему просвет сосуда (позиция тромба и трубки определяются при помощи ангиографии). Наконечник трубки при этом должен располагаться непосредственно в тромбе. Затем по трубке подаются большие дозы антикоагулянтов и фибринолитиков, которые должны разрушать тромб. Через час ангиографию повторяют, чтобы определить, разрушен тромб или нет.
• Разрушение тромба микропроводником. Суть метода заключается в следующем. В закупоренный сосуд вводится тончайший металлический проводник, с помощью которого производится разрушение сформировавшегося тромба. Частицы тромба проходят в более мелкие артерии и могут застревать в них, однако общая зона поражения головного мозга при этом значительно уменьшается.
• Внутрисосудистую тромбэктомию. Процедура может быть выполнена даже в течение 12 часов после развития инсульта, однако тромб может быть удален только из относительно крупных артерий. Суть процедуры заключается в следующем. Под контролем компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в закупоренный сосуд вводят специальную тонкую проволоку, которую проводят сквозь тромб. После этого на конце проволоки раскрывается специальная сетка. Затем врач вытягивает проволоку из сосуда, а сетка выталкивает тромб из него. Это позволяет восстановить просвет кровеносного сосуда и кровоснабжение пораженного участка мозга.
• Баллонную ангиопластику со стентированием. Процедура применяется в тех случаях, когда причиной инсульта стало чрезмерное разрастание или разрыв атеросклеротической бляшки в артерии головного мозга. Как правило, пораженный сосуд при этом закупоривается не полностью, а лишь частично. При этом в нем остается небольшой просвет. В данный просвет вводится специальный проводник, в стенки которого вмонтирован баллончик. Когда баллончик оказывается в месте атеросклеротической бляшки, его раздувают, вследствие чего бляшка рвется и разрушается. Затем баллон сдувают, а в кровеносный сосуд в область бляшки устанавливают специальный стент – металлический каркас, который будет поддерживать стенки сосуда и предотвратит его повторную закупорку.

Питание (диета, меню) при инсульте

Если при развитии инсульта больной сохранил способность самостоятельно глотать пищу, его следует начинать кормить уже в первые сутки заболевания. Если же способность глотать нарушена, пациенту устанавливают назогастральный зонд (трубку, которую проводят через нос в желудок), через который будут вводить питательные вещества.

В течение первых суток после начала заболевания больному следует давать лишь жидкую пищу (фруктовые соки, молоко, кефир, йогурт). В дальнейшем, если функции пищеварения не нарушены (то есть, если у больного имеется регулярный стул, а в животе можно прослушать шум моторики кишечника), переходят на более калорийное питание, однако следует воздержаться от приема продуктов, которые повышают уровень холестерина в крови. Количество жидкости не должно превышать 2 – 2,5 литров в сутки, так как излишнее введение воды в организм может способствовать развитию отека мозга.

Питание больного с инсультом

Что можно?	Что не рекомендуется?
картофельное пюре; овощные пюре; фруктовые пюре; кисломолочные продукты; яичный порошок; молоко; измельченные овощи и фрукты; гречневую кашу; сливочное масло; подсолнечное масло; творог; мясные бульоны; свежевыжатые соки; компоты.	жирное мясо; жирную сметану; жареное мясо; копченые продукты; чай; кофе; энергетические напитки; алкоголь в любом виде и количестве; сладости в большом количестве (повышают уровень сахара в крови и могут способствовать отеку мозга).

При кормлении больного через зонд все продукты следует измельчать блендером, чтобы они могли легко проходить через трубку. Перед каждым кормлением важно проверять, действительно ли конец трубки находится в желудке. Для этого с помощью шприца следует быстро ввести в трубку около 20 мл воздуха. Если ее конец находится в желудке, можно будет услышать характерный «булькающий» звук.

Показания и сроки госпитализации при инсульте

Согласно современным стандартам, госпитализации подлежат абсолютно все пациенты, перенесшие инсульт любой степени тяжести, а также перенесшие транзиторный и малый инсульт. Дело в том, что даже в случае транзиторного инсульта и удовлетворительного состояния пациента повышен риск повторного отрыва тромба и закупорки им более крупной артерии, что приведет к поражению большой зоны головного мозга. В то же время, при геморрагическом инсульте пациент может чувствовать себя относительно хорошо в течение некоторого времени, однако уже через несколько минут или часов его состояние может резко ухудшиться, что может стать причиной смертельного исхода.

Длительность госпитализации определяется типом нарушения мозгового кровообращения (установленным в стационаре во время обследования) и общим состоянием пациента. При транзиторном и малом и инсульте пациент может быть госпитализирован на 3 – 7 дней для диагностики и наблюдения. Если в течение этого периода у него не возникло повторного нарушения мозгового кровообращения, он может быть выписан домой, однако только после консультации невролога и назначения необходимого лечения (которое пациент должен принимать дома согласно предписаниям врача).

В случае развившегося ишемического или геморрагического инсульта пациент должен оставаться в больнице в течение минимум 21 дня. Если за это время его состояние улучшается, а функции жизненно важных органов не нарушены, он может быть выписан домой, где будет продолжать прием лечения.

Если при поступлении или в процессе лечения у пациента отмечаются периодические или постоянные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, нарушения дыхания или сознания, он может оставаться в больнице в течение 30 и более дней.

Сколько лежат в реанимации при инсульте?

Пациенты с инсультом, состояние которых оценивается как «тяжелое» или «очень тяжелое», должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии. В данном отделении они будут принимать лечение, за ними будет осуществляться постоянный надзор, будут контролироваться функции жизненно важных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной), температура тела и так далее. В случае развития каких-либо острых осложнений (остановки сердца, остановки дыхания, отека мозга) медицинский персонал окажет пациенту своевременную и адекватную помощь.

Длительность пребывания пациента в отделении реанимации зависит от тяжести его состояния, а также от эффективности проводимого лечения. Если на фоне лечения состояние пациента улучшается, отек мозга спадает, он дышит самостоятельно, может глотать пищу, общаться с окружающими, а его сердце работает нормально, он может быть переведен в отделение неврологии через 1 – 2 дня.

В то же время, в тяжелых случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии, когда у него отмечается нарушение дыхания или критическое снижение артериального давления, он может оставаться в отделении реанимации в течение нескольких недель.

Дают ли больничный при инсульте?

Согласно действующему законодательству, все больные, перенесшие инсульт, признаются временно нетрудоспособными и могут получить соответствующий документ (больничный лист), на основании которого он будет получать заработную плату, находясь при этом в больнице или принимая лечение дома. Если после развития инсульта больной был госпитализирован в отделение неврологии или нейрохирургии, больничный будет выдан лечащим врачом после окончания лечения. Если после выписки из стационара больному требуется продолжать лечение дома, и он не может ходить на работу в течение определенного времени, ему следует обратиться к семейному врачу, который на основании диагноза и возможных осложнений продлит больничный на определенное время.

Длительность больничного определяется тяжестью состояния пациента. При малом инсульте, а также при неосложненном ишемическом или геморрагическим инсульте пациент считается нетрудоспособным в течение 2,5 – 3 месяцев. В то же время, при обширном повреждении головного мозга он может находиться на больничном в течение 3 – 4 месяцев.

Профилактика (предотвращение) инсульта

Профилактика инсульта может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика проводится у людей, ранее не переносивших инсульт. Ее целью является лечение заболеваний, которые повышают риск нарушения мозгового кровообращения. Вторичная профилактика показана пациентам, которые однажды перенести инсульт. Ее целью является недопущение рецидива (повторного развития) заболевания.


Профилактика инсульта может включать:

• Адекватное лечение сахарного диабета. Пациентам следует ограничить количество принимаемого сахара, использовать инсулин и регулярно контролировать уровень сахара в крови.
• Контроль артериального давления. При наличии артериальной гипертензии пациентам рекомендуется принимать препараты, снижающие артериальное давление крови в сосудах. Это позволит снизить риск развития инсульта, а также инфаркта и других заболеваний.
• Рациональное питание. Избыточное употребление продуктов, содержащих большое количество холестерина (жареной пищи, сливочного масла, копченостей и так далее) повышает риск развития атеросклероза и ишемического инсульта.
• Регулярные физические упражнения. Во время физической активности (бега, плавания, легкой атлетики) количество холестерина в крови снижается, что снижает вероятность развития атеросклероза и инсульта. В то же время, тяжелая физическая нагрузка (например, при занятиях тяжелой атлетикой) может повысить риск развития геморрагического инсульта.
• Борьбу со стрессом. Следует избегать стрессовых ситуаций, частого недосыпания, выраженного переутомления (физического и умственного), так как все перечисленные факторы могут спровоцировать инсульт.
• Лечение заболеваний сердца. При наличии аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений), клапанных пороков сердца и других заболеваний сердца следует проконсультироваться с кардиологом и принимать назначаемое им лечение.
• Отказ от вредных привычек. При повышенном риске развития инсульта следует отказаться от курения, ограничить количество употребляемого алкоголя, а также исключить прием наркотических и психостимулирующих препаратов.
• Периодические обследования у врачей. Всем людям старше 50 лет рекомендуется хотя бы 1 раз в год проходить медицинское обследование у семейного врача, невролога, кардиолога, окулиста и других специалистов, сдавая при этом минимальный набор анализов (общий и биохимический анализ крови, определение уровня сахара в крови, анализ мочи и так далее). Это позволит своевременно выявить возможные проблемы с сердцем, центральной нервной системой и другими органами, назначить необходимое лечение и предотвратить развитие осложнений.

Шкала оценки риска инсульта

Наверняка определить вероятность развития инсульта у человека крайне сложно, так как способствовать развитию данной патологии может огромное множество факторов, и учесть их все практически невозможно. В то же время, у специалистов существуют определенные шкалы оценки риска, позволяющие определить вероятность наступления инсульта у определенной группы пациентов. В клинической практике широко применяется шкала оценки риска инсульта у пациентов, страдающих хронической фибрилляцией предсердий (шкала CHA2DS2-VASс). При обследовании больного по такой шкале у него выявляют определенные факторы риска, за каждый из которых начисляется определенное количество баллов. По сумме набранных балов врач определяет вероятность развития ишемического инсульта в течение последующего года.

При оценке риска инсульта учитывают:

• Возраст от 65 до 74 лет – 1 балл.
• Возраст 75 лет и более – 2 балла.
• Ранее перенесенный инсульт (в том числе малый или транзиторный) – 2 балла.
• Гипертоническая болезнь – 1 балл.
• Сахарный диабет – 1 балл.
• Сердечная недостаточность – 1 балл.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт, атеросклероз) – 1 балл.
• Женский пол – 1 балл.

При отсутствии всех перечисленных факторов риска вероятность развития ишемического инсульта в течение года близка к нулю. В то же время, каждый дополнительный балл увеличивает данную вероятность на несколько процентов.

Вероятность развития ишемического инсульта в зависимости от набранных баллов

Количество баллов	Риск развития инсульта в течение года
1	1,3%
2	2,2%
3	3,2%
4	4%
5	6,7%
6	9,8%
7	9,6%
8	6,7%
9	15,2%