Инсульт. Симптомы, первые признаки и проявления у мужчин и женщин. Диагностика

Симптомы и первые признаки инсульта

Симптомы инсульта определяются его типом (то есть, ишемический или геморрагический инсульт), а также локализацией патологического процесса. Немаловажную роль играет размер поврежденной артерии. Если повреждена (закупорена тромбом или разорвана) крупная артерия, питающая большую часть головного мозга, это может привести к тяжелым нарушениям жизненно важных функций. В то же время, поражение даже небольшого сосуда, располагающегося в области жизненно важных центров головного мозга, также может сопровождаться смертью пациента.


Инсульт может проявляться:

• появлением предвестников инсульта;
• головными болями;
• головокружением;
• рвотой;
• нарушением дыхания;
• выделением пены и крови изо рта;
• нарушением сознания;
• комой;
• асимметрией лица;
• нарушением чувствительности (онемением рук, ног);
• параличами (плегиями);
• парезами (гемипарезами);
• нарушением речи (афазией);
• нарушением глотания;
• нарушением зрения;
• отеком мозга;
• судорогами;
• повышением температуры;
• изменением пульса.

Предвестники инсульта

Предвестниками называют набор симптомов, которые могут возникать у пациента до развития инсульта. Они могут наблюдаться как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте.

Предвестниками геморрагического инсульта могут быть:

• «приливы» крови к голове и к лицу;
• покраснение лица;
• головная боль;
• видение предметов в красном цвете.

Предвестниками ишемического инсульта могут быть:

• потемнение в глазах;
• головокружение;
• обморок (кратковременная потеря сознания).

В первом случае появление предвестников связано с повышением артериального давления и нарушением доставки крови к определенным участкам головного мозга. При этом нервные клетки уже начинают «страдать», однако еще не погибают.

При ишемическом инсульте появление симптомов-предвестников связано с частичной закупоркой артерии или с сужением ее просвета. Кровоток через пораженную артерию нарушается, однако не прекращается полностью, вследствие чего небольшое количество крови продолжает поступать к пораженному участку головного мозга. Функции нервных клеток в очаге поражения также нарушаются, что приводит к возникновению характерных проявлений.

Стоит отметить, что предвестники ишемического инсульта могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель.

Головные боли

Головная боль более характерна для геморрагического инсульта. Она всегда возникает резко, внезапно, на фоне повышенного артериального давления, при выполнении тяжелой физической работы или при сильном стрессе. Боль может носить выраженный характер, доставляя пациенту сильнейшие страдания. Это может быть связано с разрывом кровеносного сосуда и кровоизлиянием в головной мозг, а также растяжением мозговых оболочек, в которых содержится большое количество болевых нервных окончаний. Локализация и распространенность боли могут быть различными (больные могут жаловаться на боли в затылке, боли в области лба или во всей голове).

При ишемическом инсульте боль может носить умеренный характер или вовсе отсутствовать. Развивается она постепенно, периодически исчезая и затем вновь появляясь.

Головокружения

Головокружение характерно для ишемического инсульта, в то время как при кровоизлиянии в мозг оно наблюдается не всегда. Причиной головокружения является частичное прекращение поступления крови и кислорода к головному мозгу. Головокружение может развиваться как до наступления инсульта (являясь предвестником заболевания), так и после его развития. В течение первых 2 – 3 суток после начала инсульта пациенты могут периодически ощущать головокружение, особенно при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Рвота

Рвота может наблюдаться при геморрагическом инсульте, однако не характерна для ишемического. Причиной рвоты может быть сильная головная боль, а также повреждение нейронов рвотного центра, располагающихся в определенных участках головного мозга.

При ишемическом инсульте причиной рвоты может быть головокружение, возникающее при развитии заболевания. Рвота обычно носит однократный характер и не приносит больному облегчения.

Нарушения дыхания

Нарушение дыхания может развиваться при геморрагическом инсульте, когда наблюдается кровоизлияние в дыхательный центр, расположенный в стволе головного мозга. При этом погибают нервные клетки, которые в норме контролируют процесс вдоха и выдоха. Дыхание больного при этом может учащаться и становиться очень глубоким, а в тяжелых случаях и вовсе останавливаться, что без экстренной помощи приведет к смерти человека в течение 3 – 7 минут.

При ишемическом инсульте остановка дыхания может наблюдаться при поражении артерии, кровоснабжающей нейроны дыхательного центра. При этом также может произойти остановка дыхания и смерть больного.

Пена или кровь изо рта

Появление пены изо рта характерно для геморрагического или массивного ишемического инсульта, когда заболевание развивается остро (в течение нескольких секунд или минут). Пена обычно белого цвета, однако иногда может содержать примеси крови.

Причинами появления пены изо рта во время инсульта могут быть:

• Обильное слюноотделение. В данном случае выделяется небольшое количество белой пены, содержащей примеси слизи (слюны).
• Судороги. В данном случае пена также представлена слюной, однако ее количество может быть увеличено. Если во время судорог больной прикусит язык, щеку или губу, в пене могут наблюдаться примеси крови.
• Отек легких. Тяжелое состояние, развивающееся при нарушении функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При этом кровь скапливается в легочных сосудах и застаивается в них, после чего жидкая ее часть переходит в легочную ткань и выделяется через дыхательные пути в виде пены. Пена может быть белой или с примесью крови, выделяется она в течение длительного времени (десятков минут) и в больших количествах. Дыхание больного при этом тяжелое, а во время вдоха и выдоха можно услышать влажные хрипы даже находясь на расстоянии нескольких метров от больного.

Нарушения сознания и кома

Выраженность нарушения сознания определяется типом и локализацией инсульта, а также объемом поврежденной мозговой ткани.

При тяжелых геморрагических инсультах больные могут резко терять сознание прямо в момент развития заболевания (то есть, в момент разрыва кровеносного сосуда и кровоизлияния в мозг). Такие больные могут впадать в глубокую кому. Сознание их угнетается, они перестают реагировать на какие-либо внешние раздражители (не отвечают на речь, а в тяжелых случаях даже не реагируют на боль). В коматозном состоянии больные могут находиться от нескольких часов до нескольких суток. При благоприятном течении заболевания сознание может возвращаться постепенно в течение нескольких дней.

При ишемическом инсульте чаще отмечается кратковременная потеря сознания в момент развития заболевания (то есть, когда происходит закупорка крупного кровеносного сосуда). В дальнейшем у больных может отмечаться легкая или глубокая оглушенность или сопор (больные сонливы, заторможены, с трудом отвечают на вопросы). Глубокая кома при ишемическом инсульте встречается редко и обусловлена поражением больших участков нервной ткани.

Асимметрия лица (перекошенный рот)

Нарушение симметричности лица может наблюдаться при поражении участка головного мозга, в котором расположены нейроны, ответственные за иннервацию мимических мышц лица. Дело в том, что мышцы разных половин лица иннервируются нервами из разных полушарий. При одностороннем поражении таких нервов мышцы на одной из сторон окажутся парализованными и утратят свой тонус, в то время как на другой стороне будут функционировать нормально. При этом у больного может отмечаться опущение одного века, опущение угла рта и щеки на одной из сторон лица.

Если больного попросить улыбнуться, в улыбке будет участвовать только угол рта на неповрежденной стороне, в то время как мышцы на стороне поражения будут оставаться парализованными. Если больного попросить высунуть язык, он не будет располагаться по центру, а будет отклонен в одну из сторон (вправо или влево, что зависит от того, какое полушарие мозга было поражено).

Нарушения чувствительности (онемение рук, ног)

Нарушения чувствительности наблюдаются в тех случаях, когда поражены нервы или нервные пути, иннервирующие определенные участки человеческого тела. В легких случаях у пациентов могут возникать парестезии (чувство покалывания, ползания мурашек или жжения) в определенных участках тела, в то время как в тяжелых случаях может отмечаться утрата всех видов чувствительности.

Дело в том, что в нормальных условиях при прикосновении к поверхности кожи происходит раздражение соответствующих нервных окончаний, в которых формируются нервные импульсы. Данные импульсы по длинным нервным волокнам поступают в мозг, где передаются на соответствующие нейроны коры больших полушарий. Именно в коре и формируется восприятие и обработка ощущений.

Нарушения чувствительности могут наблюдаться как при поражении самих нейронов коры головного мозга (то есть, при их гибели в результате кровоизлияния или нарушения кровоснабжения), так и при поражении волокон, по которым импульсы поступают в мозг от периферии. В обоих случаях человек может утратить тактильную (при прикосновении), болевую, температурную и/или другие виды чувствительности на одной из половин тела.

Стоит отметить, что нервные клетки, иннервирующие левую половину тела, располагаются в правом полушарии, в то время как нейроны, иннервирующие правую половину, тела расположены в левом полушарии. Следовательно, при инсульте в левой половине мозга у пациента онемеет правая сторона (руки, ноги, туловище), а при поражении правого полушария – левая сторона тела.

Параличи (плегии)

Паралич (плегия) – это полная утрата подвижности в какой-либо конечности. Человек не может самостоятельно поднять руку или ногу или даже пошевелить пальцами. Если конечность пострадавшего поднимет кто-то другой, а затем отпустит ее, она сразу упадет на кровать или повиснет в воздухе.

Причиной паралича при инсульте может стать поражение нервов или нервных путей, иннервирующих определенные мышцы человеческого тела. При одностороннем поражении головного мозга (как при ишемическом, так и при геморрагическом одностороннем инсульте) может наблюдаться гемиплегия, то есть, поражение руки и ноги на стороне тела, противоположной стороне поражения мозга. Другими словами, если инсульт произошел в правой половине мозга, у человека окажутся парализованными левая рука и нога, а если инсульт произошел слева – будут парализованы правая рука и нога. В некоторых случаях может отмечаться изолированное поражение только руки или ноги или отдельных пальцев (все зависит от того, какая часть мозга была поражена).

Парезы (гемипарезы)

Парез – это частичный паралич, при котором определенные движения в пораженной конечности сохраняются. О гемипарезе говорят в тех случаях, когда у пациента поражается рука и нога на одной половине тела. Если поражаются все четыре конечности, говорят о тетрапарезе.

Механизм развития пареза (и гемипареза) такой же, как при развитии паралича. Однако при парезе происходит не полное, а лишь частичное поражение нервных волокон, иннервирующих мышцы конечностей. В результате этого мышцы теряют свою привычную силу, однако по-прежнему могут сокращаться. Больной при этом может жаловаться на выраженную слабость в руке и/или ноге. При попытке поднять конечность можно наблюдать выраженные усилия, которые пациент прилагает для выполнения данного движения. Если руку (или ногу) больного поднять и попросить пациента удержать ее в воздухе, она также может падать, однако при этом будут заметны слабые произвольные движения, свидетельствующие о том, что часть мышечных волокон все еще работает нормально.

Нарушения речи (афазия)

Нарушение речи (афазия) может наблюдаться при поражении различных участков головного мозга.

Причиной афазии при инсульте может быть:

• Поражение участков мозга, отвечающих за формирование речи. В данном случае человек не может сформулировать слова и/или предложения, хотя определенные нечленораздельные звуки (слоги) может произносить.
• Поражение участков мозга, ответственных за иннервацию речевых мышц. В данном случае человек не может говорить, так как у него парализован язык и другие мышцы, участвующие в формировании звуков.
• Поражение участков мозга, отвечающих за память. В данном случае человек забывает выученные слова, поэтому не может говорить. Отдельные нечленораздельные звуки он произносит.

Нарушения глотания (дисфагия, нарушение глотательного рефлекса)

В нормальных условиях глотание – это сложный процесс, в выполнении которого принимает участие ряд мышц (в частности мышцы языка, глотки, ротовой полости). Если при инсульте поражаются нервы или нервные волокна, иннервирующие данные мышцы, глотание становится невозможным (развивается дисфагия, то есть, невозможность глотать). Такие пациенты не могут питаться или пить воду, так как попадающая в рот пища не может быть проглочена и будет поступать не только в пищевод, но и в дыхательные пути. Это будет вызывать приступы кашля, а также может стать причиной развития грозных осложнений.

Поражение глаз (двоение в глазах, нарушение зрения, изменение зрачков)

Поражение зрительного анализатора может быть связано с поражением отделов мозга, контролирующих глазодвигательные мышцы, а также ответственных за координацию движений глазных яблок или за анализ изображений.

Нарушения зрения при инсульте могут проявляться:

• Нистагмом – частыми ритмичными подергиваниями зрачков при попытке посмотреть вправо, влево, вверх или вниз.
• Асимметрией зрачков – расширение одного из зрачков свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга и требует срочного медицинского вмешательства.
• Двусторонним расширением зрачков – если зрачки расширены и не реагируют на свет (не сужаются, если посветить в них фонариком), это свидетельствует о необратимом повреждении коры головного мозга или даже о смерти мозга.
• Двоением в глазах – возникает при поражении зрительного анализатора или нервных волокон, проводящих импульсы от глаза к коре головного мозга.
• Плавающими движениями глазных яблок – могут наблюдаться при массивных кровоизлияниях в мозг или при закупорке крупных мозговых артерий.
• Слепотой – крайне редкий симптом, который может наблюдаться при поражении затылочных отделов коры головного мозга (где расположены нейроны, ответственные за формирование зрения).

Отек мозга

Это патологическое состояние, характеризующееся выходом жидкой части крови из сосудов в мозговое вещество. Ткань мозга при этом отекает, увеличиваясь в объеме. Так как мозг находится в нерастяжимой черепной коробке, его отек сопровождается выраженным повышением внутричерепного давления и сдавливанием нервных клеток, что сопровождается нарушением большинства мозговых функций. Проявляться это может нарушением сознания (от сонливости до глубокой комы), нарушениями терморегуляции (повышением температуры тела), нарушениями дыхания и сердцебиения (вплоть до их остановки и смерти больного).

При геморрагическом инсульте выраженный отек мозга может развиться уже через несколько десятков минут после начала заболевания. В то же время, при ишемическом поражении мозга отек развивается к концу первых – началу вторых суток.

Судороги

Судороги могут наблюдаться при геморрагическом инсульте, когда происходит кровоизлияние в область оболочек головного мозга. При этом мозговая ткань сдавливается и повреждается, что может привести к возникновению очага возбуждения в мозге. Данный очаг будет распространяться на двигательные нейроны (отвечающие за произвольные движения), что приведет к выраженным сокращениям мышц конечностей, туловища или всего тела. Больной при этом будет испытывать затруднения при дыхании (из-за сокращения дыхательных мышц), не сможет двигаться или разговаривать. Также будет отмечаться сильное смыкание челюстей (из-за спазма жевательных мышц) и выделение белой или кровянистой пены изо рта. Часто такие больные теряют сознание и падают, нанося себе дополнительные повреждения. Судорожные припадки могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут, а также могут повторяться после мнимого улучшения состояния больного.

При ишемическом инсульте судороги развиваются исключительно редко. Вероятность их возникновения повышается на 2 – 3 сутки заболевания, когда может развиться отек мозга и другие осложнения.

Температура

При геморрагических инсультах может наблюдаться критическое повышение температуры тела больного до 41 – 42 градусов. Причиной этого может быть кровоизлияние в гипоталамус – отдел мозга, в котором располагается центр терморегуляции. В нормальных условиях данный центр (состоящий из нервных клеток) контролирует процессы теплообразования и теплоотдачи в организме. Если он поражается, это может привести к значительному усилению теплообразования и перегреванию тела. Снизить такую температуру не удается обычными жаропонижающими препаратами, так как они не влияют на центр терморегуляции и неэффективны при инсультах.

При ишемических инсультах может отмечаться легкое повышение температуры до 37 – 37,5 градусов, однако это не представляет опасности для здоровья и жизни больного.

Изменение пульса

При инсульте может отмечаться как учащение, так и урежение сердцебиения и пульса. Если состояние больного средней тяжести, пациент в сознании и ощущает боль, у него будет наблюдаться учащенное сердцебиение, что связано с реакцией организма на стресс и на боль. В то же время, выраженное поражение головного мозга (при котором больной впадает в кому) может сопровождаться замедлением сердечного ритма (менее 50 ударов в минуту), что является неблагоприятным прогностическим признаком. В данном случае у больного может наступить остановка сердца и смерть.

Инсульт правого и левого полушария

В полушариях мозга располагаются нервные клетки, ответственные за произвольные движения, чувствительность, память, речь и так далее. При поражении полушарий мозга у больного может наблюдаться «выпадение» любых из перечисленных функций (в зависимости от того, какой именно участок коры головного мозга был поражен). При этом больной может оставаться в сознании или впадать в кому, однако такие жизненно важные функции как дыхание и сердцебиение на первых этапах развития инсульта поражаются редко.

Поражение правого полушария головного мозга может проявляться:

• параличом (парезом) левой половины тела;
• утратой чувствительности на левой половине тела;
• нарушением эмоционального фона;
• утратой абстрактного мышления;
• параличом левой половины лица;
• нарушением памяти (утратой способности запоминать новую информацию);
• нарушением концентрации внимания.

Поражение левого полушария головного мозга может проявляться:

• параличом (парезом) правой половины тела;
• утратой чувствительности на правой половине тела;
• нарушением речи;
• нарушением логического мышления;
• утратой памяти;
• неспособностью понимать устную и/или письменную речь.

Стоит отметить, что если при инсульте поражается правое или левое полушарие целиком, это является неблагоприятным прогностическим признаком, так как погибшие нервные клетки в скором времени начнут распадаться, что приведет к выраженной интоксикации организма и поражению второго (здорового) полушария.

Лакунарный инсульт

Суть данного вида инсульта заключается в том, что при нем поражаются определенные мелкие артерии головного мозга, располагающиеся в глубине мозгового вещества. Причиной поражения артерий при этом является длительно прогрессирующая артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления), приводящая к деформации, утолщению сосудистой стенки и истончению просвета сосуда. При развитии лакунарного инсульта ткань мозга, получающая кровь от пораженного сосуда погибает, а на месте погибших нейронов формируются так называемые очаги размягчения (лакуны).

Так как поражаемые при этом артерии относительно невелики, диаметр лакун никогда не превышает 15 миллиметров. В то же время, клинические проявления заболевания схожи с таковыми при других видах инсультов (отмечаются нарушения чувствительности, двигательной активности, у больного может развиться отек мозга и другие, характерные для инсульта, осложнения).

Стволовой инсульт

В стволе мозга располагается множество нервных центров – дыхательный центр (регулирующий процесс дыхания), сосудодвигательный центр (регулирующий тонус кровеносных сосудов и артериальное давление) и так далее. Поражение данных центров при инсульте может сопровождаться нарушением дыхания и критическим падением артериального давления, что приведет к смерти больного. В более легких случаях могут отмечаться другие нарушения функций центральной нервной системы (в зависимости от того, какие нервные центры были поражены).

Стволовой инсульт может проявляться:

• нарушением дыхания;
• падением артериального давления;
• нарушением сердечного ритма;
• нарушением обоняния (способности распознавать запахи);
• нарушениями зрения;
• нарушением процессов жевания и глотания;
• онемением лица;
• параличом мимических мышц (асимметрией лица);
• параличом мышц шеи;
• нарушением слуха;
• утратой способности сохранять равновесие;
• нарушением речи (из-за поражения мышц языка);
• нарушением слюноотделения;
• утратой защитных рефлексов (кашлевого, чихательного, рвотного).

Инсульт мозжечка

Мозжечок – это относительно небольшое образование, располагающееся в области затылка (позади больших полушарий головного мозга). Нейроны мозжечка выполняют множество функций, координируя работу больших полушарий и всего мозга в целом.

Поражение мозжечка при инсульте может проявляться:

• неспособностью сохранять равновесие;
• нарушением координации движений;
• тремором (дрожанием рук и/или ног, головы);
• мышечной слабостью;
• повышением/снижением мышечного тонуса;
• нарушением речи.

Инсульт спинного мозга (спинальный инсульт)

Причины поражения спинного и головного мозга схожи между собой. Спинальный инсульт также может носить геморрагический или ишемический характер. В зависимости от локализации поражения у больного может наблюдаться «выпадение» тех или иных функций, которые в норме выполняются нейронами и нервными волокнами спинного мозга.

Геморрагический спинальный инсульт может проявляться:

• Наличием предвестников инсульта – сильных болей в руках, ногах или туловище, парестезий (ощущения покалывания, ползания мурашек или онемения в определенных участках тела).
• Острым началом – все признаки заболевания развиваются за несколько секунд или минут.
• Быстрой утратой чувствительности – в руках и/или ногах.
• Быстрым развитием паралича – в руках и/или ногах.
• Нарушением функций тазовых органов – непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, запорами, нарушением половых функций у мужчин и так далее.

Ишемический спинальный инсульт может проявляться:

• появлением предвестников инсульта (болей в области позвоночника, парестезий, мышечной слабости);
• кратковременной потерей сознания при резких поворотах головы;
• тошнотой и рвотой;
• исчезновением мышечного тонуса;
• нарушением чувствительности в руках и/или ногах;
• нарушением движений в руках и/или ногах;
• нарушением функций тазовых органов;
• перемежающейся хромотой (быстрым утомлением во время ходьбы, которое проходит после 5 – 10 минут отдыха).

Диагностика инсульта

Для диагностики инсульта врач должен внимательно изучить историю развития заболевания и оценить состояние больного, а также назначить дополнительные инструментальные и (при необходимости) лабораторные методы исследования. Стоит отметить, что для назначения адекватного лечения специалист должен знать наверняка, с каким типом заболевания он имеет дело, так как тактики лечения при ишемическом и геморрагическом инсульте отличаются друг от друга.


Заподозрить тип инсульта можно на основании имеющихся у пациента симптомов. В то же время, достоверно подтвердить диагноз можно лишь с помощью современных инструментальных исследований, позволяющих оценить состояние головного мозга, выявить очаги кровоизлияний, а также зоны поврежденных или погибших нейронов.

При диагностике инсульта применяются:

• опрос (сбор анамнеза);
• клиническое обследование;
• оценка неврологической симптоматики;
• выявление менингеальных симптомов;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• лабораторные анализы.

Какой врач диагностирует и лечит инсульт?

Диагностикой и лечением больных с инсультом занимается невролог (записаться) или невропатолог (записаться). Данные врачи специализируются на заболеваниях нервной системы и в частности головного и спинного мозга, что позволяет им выявить ранние и поздние симптомы инсульта, предположить его тип (ишемический или геморрагический) и своевременно назначить необходимые диагностические исследования. После постановки диагноза специалист назначает лечение и контролирует его эффективность, периодически оценивая состояние пациента. При необходимости он может вносить изменения в лечебный процесс, а также направлять пациента на консультации к другим специалистам, которые могут помочь в выявлении причин инсульта, в постановке диагноза и в лечении.

При диагностике и лечении инсульта больному может потребоваться консультация:

• нейрохирурга;
• кардиолога;
• эндокринолога;
• диетолога;
• гематолога;
• ангиохирурга;
• онколога;
• акушера-гинеколога;
• реаниматолога.

Врачи, принимающие участие в диагностике, лечении и профилактике инсульта

Название специалиста	Когда и зачем нужна его консультация при инсульте?
Нейрохирург	При геморрагическом инсульте в мозге может образоваться гематома (скопление крови), которую нужно будет удалить хирургическим путем. Такие операции выполняет нейрохирург.
Кардиолог	Множество заболеваний сердца (аритмии, сердечная недостаточность, инфаркты и так далее) повышают риск развитии инсульта или повторного инсульта. Диагностикой и лечением данных патологий занимается кардиолог.
Эндокринолог	Консультация эндокринолога нужна в тех случаях, когда заболевание развилось у пациента, страдающего сахарным диабетом (диабет является фактором риска в развитии ишемических инсультов).
Диетолог	Консультация данного специалиста нужна пациентам, страдающим от ожирения. Коррекция диеты и снижение массы тела позволит снизить риск развития повторного инсульта.
Гематолог	Данного врача вызывают на консультацию, когда подозревают у пациента нарушения свертывающей системы крови.
Ангиохирург	В некоторых случаях ангиохирург может удалить тромб (кровяной сгусток) из мозгового сосуда, что позволит восстановить кровоток по нему и спасти большую часть нервных клеток в зоне поражения.
Онколог	При развитии инсульта у пациента, страдающего злокачественными или доброкачественными опухолями.
Акушер-гинеколог	При развитии (или при высоком риске развития) инсульта у беременных.
Реаниматолога	Данного специалиста вызывают в тех случаях, когда не фоне инсульта у пациента нарушаются функции жизненно важных органов (дыхания, сердцебиения) развивается кома и так далее.

Опрос больного (сбор анамнеза)

Опрос пациента или его ближайших родственников (в случае если пациент без сознания или не может разговаривать) позволит с большой долей вероятности установить причину заболевания. Также во время опроса врач уточняет обстоятельства начала заболевания, что позволяет предположить тип инсульта (то есть, ишемический или геморрагический).

При сборе анамнеза врач может спросить:

• Что беспокоит пациента в данный момент? Нужно перечислить абсолютно все жалобы, включая головную боль (если такая имеется), боли в других частях тела, нарушения чувствительности или двигательной активности. Также следует сообщить врачу, если пациент ощущает боли или дискомфорт в сердце.
• Когда появились первые признаки заболевания? В случае острого начала (когда пациент может с точностью до нескольких минут назвать время появления симптомов) врач может предполагать геморрагический инсульт. В то же время, постепенное появление симптомов в течение нескольких часов, дней или даже недель будет свидетельствовать в пользу ишемического инсульта.
• Были ли у пациента инсульты в прошлом? Если были, это значительно повышает вероятность наличия повторного инсульта.
• Страдает ли пациент от заболеваний сердечно-сосудистой системы? В данном случае следует сообщить врачу, если больной страдает повышенным артериальным давлением, нарушениями сердечного ритма, атеросклерозом, сердечной недостаточностью и так далее. Все эти патологии повышают риск развития инсульта.
• Был ли у пациента когда-либо инфаркт? Если пациент перенес инфаркт в прошлом, это повышает вероятность развития у него ишемического инсульта.
• Страдает ли больной заболеваниями крови?
• Страдает ли пациент сахарным диабетом?
• Принимает ли пациент медикаменты, влияющие на свертываемость крови? В данную группу входя аспирин, варфарин, кардиомагнил, препараты кальция, противозачаточные таблетки и так далее. Если пациент сомневается, ему следует перечислить врачу все лекарства, которые он принимал в течение последних 2 месяцев.
• Были ли инсульты у ближайших родственников пациента? Наличие инсульта у родителей повышает риск развития данной патологии у ребенка.
• Не принимает ли пациент наркотические препараты (амфетамин, кокаин)? Их применение повышает риск развития инсульта.
• Состоит ли пациент на учете у невролога, эндокринолога или кардиолога? Если да – как давно и по поводу каких заболеваний? Какое лечение принимает?

Клиническое и неврологическое обследование больного при инсульте

После опроса врач приступает к клиническому обследованию, целью которого является оценить общее состояние больного и выявить возможные признаки инсульта, а также факторы риска, повышающие вероятность развития данного заболевания.

Клиническое обследование больного включает внешний осмотр, оценку функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Также при обследовании врач оценивает вес, рост, возраст, характер телосложения и другие особенности пациента. Это позволит заподозрить те или иные причины, которые могли спровоцировать инсульт.

Особое значение при обследовании больного имеет оценка неврологической симптоматики, то есть выявление признаков поражения центральной нервной системы, развившихся на фоне инсульта.

Неврологическое обследование больного с инсультом включает:

• Оценку сознания. Врач использует специальную шкалу, чтобы определить уровень сознания пациента (от ясного сознания до глубокой комы).
• Оценку памяти. Врач просит пациента вспомнить некоторые персональные данные (возраст, дату рождения, текущую дату, адрес).
• Оценку речи. Врач оценивает правильность, последовательность и четкость произносимых больным слов, а также определяет, насколько точно и быстро он отвечает на задаваемые вопросы.
• Оценку обоняния. Врач определяет, как больной различает те или иные запахи.
• Оценку зрения. Исследуется острота зрения, восприятие цвета и так далее.
• Оценку движения глаз. Врач просит пациента следить за молоточком, расположенным в нескольких сантиметрах перед его глазами. После этого врач передвигает молоточек вправо, влево, вверх и вниз. При поражении центральной нервной системы у больного может отмечаться патологическое подергивание глазных яблок, а также невозможность направить взор в какую-либо сторону.
• Оценку реакции зрачков на свет. В нормальных условиях при направлении света в глаза человека его зрачки быстро сужаются. Если сужается только один зрачок, это может свидетельствовать о кровоизлиянии в мозг, в то время как отсутствие реакции на свет обоих зрачков может говорить о тяжелом поражении или даже о смерти мозга.
• Оценку слуха. Врач проверяет, с какого расстояния пациент может услышать произнесенные шепотом слова.
• Оценку чувствительности. Во время данного исследования врач просит пациента закрыть глаза, а сам при этом прикасается иглой к различным участкам кожных покровов (к рукам, ногам, животу, грудной клетке, лицу и так далее). Если пациент ощущает прикосновение, он должен сообщить об этом врачу (это свидетельствует о том, что участок мозга, ответственный за иннервацию данного участка кожи, не поврежден). Если на определенных участках пациент ничего не ощущает, это свидетельствует о поражении той или иной области головного мозга.
• Оценку болевой чувствительности. Проводится по описанному выше принципу, однако врач не притрагивается иглой к коже, а слегка колит ее. При этом пациент должен сообщать, когда чувствует боль.
• Оценку состояния языка. Врач просит больного открыть рот и высунуть язык наружу. У здорового человека язык будет располагаться прямо по центру, в то время как при инсульте он может отклоняться в одну или в другую сторону (так как будут поражены нервы, иннервирующие мышцы одной из половин языка).
• Оценку глотательного рефлекса. Врач просит пациента проглотить небольшое количество воды. Если при попытке сделать это больной начнет кашлять, значит, нарушены функции черепных нервов, ответственных за глотание.
• Оценку активных движений. Врач просит больного выполнить самостоятельно некоторые движения (поднять руки, ноги, согнуть пальцы, удерживать руки в воздухе в течение нескольких секунд и так далее). Если у пациента есть инсульт, он не сможет выполнить некоторые из данных команд.
• Оценку пассивных движений. Врач сам поднимает или сгибает в суставах руки и ноги пациента. Это позволяет оценить мышечный тонус, который при инсульте также будет снижен на одной из сторон тела.
• Оценку походки и координации движений. Врач просит больного пройтись по прямой линии, простоять с закрытыми глазами несколько секунд, взять какой-либо предмет со стола или что-нибудь нарисовать. Сложности при выполнении данных указаний могут возникнуть при поражении мозжечка или некоторых отделов головного мозга.
• Оценку нормальных сухожильных рефлексов. Суть метода заключается в следующем. При оценке (например) коленного рефлекса врач просит пациента присесть на стул и закинуть ногу на ногу, а сам ударяет молоточком в область под надколенником. В результате этого происходит резкое сокращение мышцы, и нога пациента непроизвольно поднимается. Если поражены нервы, иннервирующие данную мышцу, рефлекс будет отсутствовать или будет выражен чрезмерно сильно. Также врач может исследовать биципитальный рефлекс (удар молоточком в сухожилие в области локтя) или пяточный рефлекс (удар молоточком в ахиллово сухожилие).
• Выявление патологических сухожильных рефлексов. Патологические рефлексы возникают при поражении нервных клеток головного мозга, однако при сохранности и нормальном функционировании клеток спинного мозга. Таких рефлексов в неврологии довольно много, однако самым распространенным является рефлекс Бабинского. Суть его заключается в следующем. Врач проводит рукояткой молоточка или другим острым предметом по подошве больного, лежащего на спине. Если у больного поражена двигательная зона коры головного мозга, у него будет отмечаться непроизвольное выраженное разгибание большого пальца стопы.

Менингеальные симптомы

Менингеальные симптомы – это набор признаков, наличие которых у пациента свидетельствует о поражении (раздражении) менингеальных (сосудистых) оболочек мозга. В норме данные симптомы отсутствуют, а появляться могут при кровоизлиянии в мозг.

Менингеальные симптомы могут включать:

• Ригидность затылочных мышц. Суть исследования заключается в следующем. Врач пытается приподнять и согнуть в шейном отделе голову пациента, лежащего на спине. Если пациент при этом испытывает сильнейшую головную боль, а мышцы шеи сокращаются и не дают согнуть голову, симптом положителен.
• Симптомы Кернига. Врач сгибает ногу лежащего на спине пациента в тазобедренном и коленном суставах, а потом пытается разогнуть ее в коленном суставе. Если у больного имеется кровоизлияние в мозг, при попытке разогнуть его ногу врач ощутит сильное сопротивление.
• Симптомы Брудзинского. Суть данных симптомов заключается в том, что при попытке согнуть голову пациента, а также при надавливании в лобковую область его ноги будут непроизвольно сгибаться и подтягиваться к животу.

Компьютерная томография (КТ)

Это простой и быстрый диагностический метод, который позволяет выявить признаки геморрагического инсульта сразу после его возникновения. Суть метода заключается в том, что голова пациента помещается в специальный прибор (компьютерный томограф). После включения томографа вокруг головы пациента начинает вращаться рентгеновская камера, которая выполняет множество снимков головы с различных сторон и на различной глубине. После окончания работы полученная информация обрабатывается специальными компьютерными программами и представляется на мониторе в виде послойного изображения тканей головного мозга.

Ценность метода определяется тем, что рентгенологическая плотность мозговой ткани и крови различаются. То есть, если у пациента имеется даже небольшое кровоизлияние в мозг, оно будет отмечено на томограмме в виде более темного или более светлого пятна на фоне нормальной мозговой ткани. Это позволяет подтвердить диагноз инсульта, а также определить точную локализацию кровоизлияния, объем крови в мозговой ткани и спланировать предстоящую хирургическую операцию (если она необходима).

В диагностике ишемических инсультов КТ менее информативна, так как позволяет выявить пораженные участки мозга лишь через несколько часов после прекращения их кровоснабжения (когда в клетках мозга начнут происходить необратимые изменения).

Компьютерная томография показана абсолютно всем пациентам, у которых имеются признаки инсульта. Единственным противопоказанием может быть беременность, так как рентгеновские лучи могут повредить растущий плод.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Данное исследование позволяет более точно (чем КТ) определить признаки ишемического инсульта, его локализацию, оценить состояние тканей головного мозга и так далее. Суть метода заключается в следующем. Пациента укладывают на специальную кушетку томографа таким образом, чтобы его голова оказалась в рабочей части аппарата. После включения томографа и начала процедуры вокруг головы исследуемого поочередно создается и отключается сильное электромагнитное поле. В результате этого ядра атомов, находящихся в клетках различных тканей, начинают излучать определенную энергию, которая фиксируется томографом. Полученная информация обрабатывается компьютерной программой и представляется на мониторе в виде детального и послойного изображения головного мозга.

Преимущество МРТ перед КТ определяется тем, что магнитно-резонансная томография позволяет выявить ишемический инсульт уже в первые часы после его появления. Обусловлено это тем, что при нарушении кровоснабжения нейронов их внутриклеточный состав сразу изменяется, что можно определить с помощью МРТ.

Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению процедуры является наличие металлических частей (осколков, имплантатов, протезов) в теле пациента. Дело в том, что при включении аппарата металл, попавший в зону действия электромагнитного поля, сильно разогреется, что может нанести пациенту серьезные повреждения.

Ангиография

Золотой стандарт в диагностике инсультов, позволяющий достоверно определить локализацию и размеры пораженных артерий, выявить некровоснабжаемые отделы головного мозга и спланировать дальнейшее лечение. Суть ангиографии заключается в следующем. В кровеносные сосуды головного мозга вводят специальное контрастное вещество, после чего пациенту выполняют компьютерную томографию или МРТ. При этом контраст, располагающийся в кровеносных сосудах, будет хорошо выделяться на снимках мозга, на основании чего врач будет ставить диагноз.

Противопоказаниями к ангиографии являются:

• Острый период геморрагического инсульта – в данном случае контраст может выйти из сосудистого русла в мозговую ткань, что приведет к повреждению нервных клеток.
• Аллергия на контрастное вещество – в данном случае после введения контраста в организм больного у него могут развиться тяжелые аллергические реакции, вплоть до смертельного исхода.
• Беременность – контраст может нарушить процессы внутриутробного роста и развития плода.

Пункция спинного мозга (спинальная пункция)

Спинальная пункция (прокол) в некоторых случаях позволяет подтвердить диагноз геморрагического инсульта. Дело в том, что головной и спинной мозг содержат так называемую спинномозговую жидкость (СМЖ). Она вырабатывается в головном мозге, а затем поступает в спинномозговой канал, где расположен спинной мозг. Следовательно, при геморрагическом инсульте (то есть, при кровоизлиянии в мозг) кровь может попасть в спинномозговую жидкость.

Суть спинальной пункции заключается в том, что врач с помощью специальной иглы прокалывает спинномозговой канал и производит забор спинномозговой жидкости, которую затем исследуют в лаборатории. Это позволяет выявить клетки крови (которых в норме в СМЖ быть не должно), лейкоциты (клетки иммунной системы, появление которых указывает на инфицирование спинномозговой жидкости) и так далее.

Пункция спинномозговой жидкости может проводиться только специалистом (невропатологом, нейрохирургом или врачом-анестезиологом). Пациента поворачивают на бок и просят его согнуться «калачиком», выгнув спину как можно сильнее. Далее врач обрабатывает место предполагаемого прокола спиртом (с целью обеззараживания кожных покровов). Определив костные ориентиры (отростки позвонков, которые легко прощупываются в области позвоночника), он прокалывает кожу и связки между ними, пока игла не попадет в спинномозговой канал. Когда игла будет на месте, из нее начнет капать спинномозговая жидкость. Набрав в стерильную пробирку 2 мл жидкости, врач извлекает иглу, а на место прокола устанавливает стерильную повязку. Во время всей процедуры пациент должен лежать абсолютно неподвижно, так как любое движение может привести к смещению иглы.

Спинальная пункция противопоказана:

• При отказе пациента. Пациент вправе отказаться от проведения процедуры. Это осложнит процесс диагностики и лечения, однако без согласия больного врач не сможет выполнить исследование.
• При наличии кожной инфекции в поясничной области. В данном случае во время прокола инфекция может попасть в спинномозговой канал и поразить спинной мозг.
• При признаках отека мозга. В данном случае прокалывание спинномозгового канала и забор СМЖ может привести к тому, что головной мозг начнет смещаться вниз (из-за уменьшения объема спинномозговой жидкости). При этом он будет сдавливаться костями черепа, что может стать причиной внезапной смерти пациента.

ЭЭГ (электроэнцефалография)

Суть метода заключается в регистрации электрической активности мозга с помощью специальных электродов, устанавливаемых на голову пациента. Это позволяет выявить, какие участки мозга повреждены и какие его функции нарушены в результате инсульта. Также ЭЭГ позволяет определить, что наступила смерть мозга, даже если другие функции (сердцебиение, работа внутренних органов) еще сохранены.


Процедура выполняется следующим образом. Пациент ложится на кушетку, после чего в определенные зоны его головы устанавливают электроды (предварительно смачивая кожу водой). Если пациент в сознании, врач просит его лежать неподвижно, после чего включает аппарат. Регистрация ЭЭГ производится в течение 3 – 10 минут, в результате чего на специальной бумаге отображаются кривые линии, соответствующие электрической активности различных участков мозга. После окончания процедуры электроды с головы пациента снимаются, и он может отправляться по своим делам (если его состояние удовлетворительное и не требует госпитализации).

Нужен ли рентген головы (черепа) при инсульте?

Рентген головы при инсульте неинформативен, так как не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, а также определить тип инсульта или выявить его ранние осложнения. Дело в том, что при прохождении через ткани организма рентгеновские лучи частично поглощаются ими. Больше всего они поглощаются костной тканью. А так как головной мозг со всех сторон окружен костями черепа, при выполнении рентгена головы на снимке будут хорошо отображаться кости, однако мозговой ткани практически не будет видно. Вот почему назначать рентген головы при инсульте не имеет смысла.

Исследования и анализы при инсульте (анализ крови, анализ на холестерин)

Лабораторные исследования при инсульте имеют второстепенное значение. Подтвердить или опровергнуть диагноз с их помощью нельзя, однако они могут выявить ряд факторов риска, которые могли бы способствовать развитию того или иного типа инсульта. Также данные лабораторных исследований позволят оценить общее состояние пациента и возможные сопутствующие заболевания, что важно при назначении лечения.

При инсульте пациенту могут назначить:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• определение уровня протромбина в крови;
• определение уровня фибриногена в крови;
• определение уровня сахара в крови;
• общий анализ мочи.

Анализы при инсульте

Название анализа	Как анализ влияет на развитие и течение инсульта?
Общий анализ крови	Позволит выявить эритремию (повышение концентрации красных клеток в крови), которая является фактором риска в развитии ишемического инсульта. Также по анализу крови можно выявить признаки начинающейся инфекции, что позволит своевременно назначить антибиотики и предотвратить ее прогрессирование.
Биохимический анализ крови	Позволит выявить повышение концентрации холестерина в крови. Это будет указывать на повышенный риск наличия у пациента атеросклероза, характеризующегося образованием жировых бляшек в стенках кровеносных сосудов. При чрезмерном разрастании или разрыве такой бляшки у пациента мог развиться ишемический инсульт. Также при биохимическом анализе крови могут быть выявлены признаки инфаркта миокарда (на это будет указывать повышение концентрации тропонинов, креатинфосфокиназы и других ферментов в крови). Дело в том, что ишемический инсульт часто может сочетаться с тромбозом кровеносных сосудов сердца, то есть, с инфарктом миокарда.
Коагулограмма (длительность кровотечения, время свертывания крови)	Данные исследования позволяют оценить состояние свертывающей системы крови, выявляя предрасположенность к кровотечениям или к образованию тромбов (кровяных сгустков в сосудах).
Уровень факторов свертывающей системы крови (протромбина, фибриногена)
Уровень сахара в крови	Его повышение может свидетельствовать о возможном наличии сахарного диабета, что повышает риск развития инсульта. Более того, у пациентов с инсультом гипергликемия (повышение уровня сахара в крови более 5,5 миллимоль/литр) может способствовать развитию отека мозга.
Общий анализ мочи	Позволит выявить признаки начинающейся инфекции мочеполовых путей и вовремя начать ее лечение. Это особенно важно у парализованных пациентов, так как риск развития тяжелых инфекций у них повышен.

Шкала оценки тяжести инсульта

Для оценки степени тяжести инсульта применяется множество шкал и программ обследования больного. Одной из наиболее используемых среди практикующих врачей является шкала NIHSS. Данная шкала применяется для оценки состояния больного, перенесшего ишемический инсульт. Она позволяет выявить области поражения головного мозга, выявить все симптомы инсульта, а также быстро и правильно спланировать предстоящее лечение. Применять ее следует в острейшем периоде инсульта, то есть в течение первых часов с момента начала заболевания.

При определении состояния больного по шкале NIHSS оценивают:

• уровень сознания (бодрствования);
• точность ответов на вопросы;
• способность выполнять команды;
• способность двигать глазами;
• характеристики зрения (поля зрения);
• мышечную силу (по отдельности в каждой руке и каждой ноге);
• способность выполнять координированные движения;
• способность говорить (выявляются различные нарушения речи);
• нарушения восприятия собственного тела.

За каждый параметр пациенту присваивается определенное количество баллов, соответствующее его текущему состоянию. На основании общей суммы набранных баллов врач делает выводы относительно состояния больного и степени поражения головного мозга.