Кардиостимуляторы. Показания к установке. Имплантация кардиостимулятора. Осложнения при использовании

При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?

Навязывая сердцу определенный ритм работы, кардиостимулятор устраняет, в первую очередь, различные аритмии. Таким образом, имплантация постоянного водителя ритма может быть показана при заболеваниях, которые тем или иным способом нарушают частоту сердцебиения. Чаще всего это патологии самого сердца, но могут быть также последствия травмы или осложнения системных заболеваний. Важным критерием при этом является необратимость повреждений. Другими словами, аритмии длительное время не проходят и вызывают нарушения кровообращения.
Однозначных показаний к установке электрокардиостимулятора не так много. Как правило, врач сам предлагает пациенту такой вариант лечения, подробно описывает ему механизм нарушений и потенциальную пользу от операции.

Аритмия

Аритмия является достаточно распространенным патологическим состоянием, при котором нарушается ритмичность сердечных сокращений. Это может быть связано с возбудительной и сократительной способностью сердечной мышцы, а также с выработкой импульсов естественным образом. Аритмия представляет собой серьезную проблему, так как неправильное сокращение различных отделов миокарда (мышцы сердца) часто является причиной недостатка кислорода в тканях. Также в сердце могут образовываться тромбы, закупоривающие сосуды.

Имплантация электрокардиостимулятора показана не при всех видах аритмии. В некоторых случаях искусственная стимуляция не решит проблему. Однако в ряде случаев подавление естественных импульсов искусственно навязанным ритмом восстанавливает нормальное перекачивание крови. Окончательное решение о необходимости установки кардиостимулятора принимает лечащий врач-кардиолог после проведения всех диагностических тестов и исследований.

Тахикардия

Тахикардией называется нарушение работы сердца, при котором значительно учащается ритм его сокращений, однако последовательность сокращения различных камер и функция перекачивания крови сохраняются. Физиологическая тахикардия (у здорового человека) может возникать при физической или эмоциональной нагрузке. В принципе, даже стабильная тахикардия не является показанием для установки электрокардиостимулятора, так как прибор не сможет эффективно замедлить работу сердца. Подобная проблема, как правило, решается медикаментозно. Лишь в случае приступов тахикардии, которые не удается взять под контроль другими способами, пациенту могут имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

Брадикардия

Брадикардия – это снижение ритма сердцебиения, которое может быть вызвано различными причинами. В принципе, брадикардия является одним из основных показаний к установке электрокардиостимулятора. Если сердце не в состоянии само вырабатывать импульсы, аппарат навяжет ему более высокую частоту сокращений, что восстановит нормальное перекачивание крови и компенсирует потребности организма.

На первых этапах врачи обычно устанавливают причину появления брадикардии. Также проводится ряд тестов для уточнения характера проблемы. Если, например, сердце бьется с нормальной частотой, но не повышает ее при физических нагрузках, это тоже рассматривается как показание к установке кардиостимулятора.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия представляет собой довольно распространенную в кардиологии проблему, при которой происходит хаотичное сокращение предсердий или отдельных групп мышечных волокон. Данная проблема может быть самостоятельной или развиться как проявление другого заболевания. В настоящее время считается, что мерцательная аритмия не является показанием к установке кардиостимулятора, так как аппарат в любом случае не сможет полностью стабилизировать последовательное сокращение предсердий и желудочков в одном ритме. Тем не менее, в некоторых случаях проводятся довольно сложные хирургические вмешательства, при которых искусственно блокируется ряд проводящих пучков или даже полностью разрушается атриовентрикулярный узел (искусственно создается полная атриовентрикулярная блокада). После этого с помощью имплантации кардиостимулятора можно в определенной мере контролировать болезнь и назначать более эффективное медикаментозное лечение. В каждом отдельном случае вопрос о проведении операции и об объеме подобного хирургического вмешательства решается индивидуально.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность представляет собой нарушение работы сердца, при котором страдает его насосная функция. Вследствие этого у пациента возникают проблемы, связанные с недостатком кислорода в организме. Сердечная недостаточность может быть острой, когда работа сердца нарушается внезапно и сильно, и хронической, когда симптомы нарастают постепенно. В настоящее время в некоторых клиниках имплантацию кардиостимулятора применяют в качестве вспомогательного лечения при хронической форме. Однако это показано далеко не всем пациентам. Такой метод лечения будет назначен лишь тем больным, у кого недостаточность развилась на фоне нарушений ритма или асинхронного сокращения камер сердца.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда из-за недостаточного поступления кислорода умирает определенный участок сердечной мышцы. Мертвые клетки со временем рубцуются, замещаясь на соединительную ткань. В результате у многих пациентов могут возникнуть проблемы с распространением биоэлектрического импульса по сердечной мышце. После перенесенного инфаркта у них регистрируются различные нарушения проведения, которые могут рассматриваться как показание к установке кардиостимулятора.

Решение об имплантации постоянного электрокардиостимулятора после инфаркта пациент принимает вместе с лечащим врачом. Важную роль играет правильная оценка риска и прогноз. Зависит это от размеров поврежденного участка мышцы и его расположения. У ряда пациентов сильно повышается риск внезапной сердечной смерти, причем не во всех случаях наличие кардиостимулятора поможет. Следует учитывать и риск возможных осложнений.

Таким образом, перенесенный инфаркт миокарда не всегда является однозначным показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Как правило, врачам нужно определенное время, чтобы оценить повреждения и классифицировать возникшие нарушения.

Инсульт

Инсульт часто является не причиной, а следствием нарушений работы сердца, которые не были своевременно выявлены. При мерцательной аритмии, например, у больного могут образовываться тромбы, которые, закупоривая сосуды, приводят к нарушению мозгового кровообращения. В этих случаях пациентам после инсульта могут порекомендовать установку кардиостимулятора. Это стабилизирует работу сердца и предотвратит повторное образование тромбов.

Значительно реже вследствие инсульта нарушается нервная регуляция работы сердца, которая проявляется аритмиями. Во всех этих случаях необходимость установки кардиостимулятора рассматривается специальным врачебным консилиумом, в котором принимают участие специалисты различного профиля.

Синкопальные состояния

Синкопа (обморок, потеря сознания) является относительно распространенным симптомом, который может встречаться при различных патологиях. Механизм развития этого симптома часто связан именно с работой сердечно-сосудистой системы. При сильном замедлении ЧСС или резком расширении сосудов артериальное давление существенно падает. В результате этого в определенный момент головной мозг не получает нужное количество кислорода с кровью, и человек теряет сознание.

В настоящее время ряд специалистов рекомендует имплантацию кардиостимулятора как вариант лечения пациентов с частыми обмороками. Однако статистические данные пока доказали эффективность такого лечения лишь в некоторых случаях. Если, например, пациент страдает от ситуационных обмороков (при резкой смене положения тела, эмоциональной реакции, физической нагрузке, кашле и др.), эффективность будет минимальной.

Рассматривать кардиостимуляцию в качестве основного метода лечения обмороков можно в следующих случаях:

• синдром гиперчувствительности каротидного синуса;
• вазовагальные обмороки;
• ряд заболеваний сердца, сопровождающихся брадикардией.

В принципе, имплантация кардиостимулятора в подобных случаях не является единственным методом лечения. Ее рассматривают с лечащим врачом только при отсутствии эффекта от других методов.

Медицинские процедуры с кардиостимулятором

Большинство пациентов, которым имплантируют кардиостимуляторы, имеют довольно серьезные проблемы со здоровьем. Их сердце не справляется с работой, имеются нарушения в генерации и распространении импульсов. В связи с этим практически все подобные пациенты вынуждены регулярно посещать врачей в профилактических целях. С этим связан ряд ограничений. Дело в том, что многие диагностические методы или лечебные процедуры таким пациентам противопоказаны.
В связи с этим врачей, которые первый раз принимают пациента, нужно предупредить о наличии кардиостимулятора. Кроме того, знание разрешенных и запрещенных процедур самим пациентом гарантирует его безопасность.

Обследование пациентов с кардиостимулятором (пульс, дыхание, артериальное давление и др.)

Общее обследование пациентов с кардиостимулятором не сильно отличается от такового у обычного пациента. Осмотр может проводить врач любого профиля, но его все равно следует предупредить о наличии вживленного прибора. Если этого не сделать, то специалист может случайно ошибиться при интерпретации результатов исследования.

Общий осмотр любого пациента при обращении к врачу включает следующие процедуры:

• Визуальный осмотр. При наличии электрокардиостимулятора врач должен обратить внимание на послеоперационный шрам. Важно, чтобы он не расходился, вокруг не было отеков, кровоподтеков или припухлостей, а кожа была нормального цвета. При наличии каких-либо отклонений от нормы следует назначить дополнительные, более точные обследования, так как возможно смещение аппарата, попадание инфекции и развитие воспалительного процесса.
• Пальпация. Пальпацией называется ощупывание различных анатомических зон с целью выявления отклонений от нормы. В зоне установки корпуса кардиостимулятора пальпация должна быть очень аккуратной, чтобы не сместить аппарат под кожей. Также в ходе пальпации могут быть выявлены припухлости или отек вокруг корпуса.
• Перкуссия. Перкуссия – это аккуратное «простукивание» тканей, при котором врач оценивает звук. Так можно выявить скопления жидкости или обнаружить уплотнения, а также определить положение органов. Корпус кардиостимулятора под кожей не простукивают, чтобы не сместить его. Обычно он располагается под кожей грудной клетки и несколько затрудняет перкуторное обследование в этой зоне (мешает определению границ сердца и легких).
• Аускультация. При аускультации врач слушает с помощью стетоскопа дыхание и сердцебиение пациента. Корпус кардиостимулятора в норме не издает каких-либо звуков и не создает проблем для аускультации.

Также при правильной работе электрокардиостимулятора у пациента не будет каких-либо отклонений в частоте и наполнении пульса. Большинство аппаратов поддерживают сердечный ритм в пределах нормы автоматически.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография является одним из самых важных и распространенных исследований в кардиологии. Пациентам с кардиостимулятором довольно часто приходится проходить эту процедуру по различным показаниям. Наличие кардиостимулятора не является противопоказанием к ЭКГ, так как во время обследования через организм пациента не пропускают электрический импульс. Аппарат создает условия для регистрации импульсов и отражает время и направление сокращения сердечной мышцы.

Интерпретацию снятой электрокардиограммы у пациентов с кардиостимулятором должен делать опытный врач-кардиолог. Она будет несколько отличаться от кардиограммы у обычного пациента. Конкретные изменения зависят от того, в каком режиме работает кардиостимулятор (двухкамерный, трехкамерный и др.). На практике получается, что часть сердечной мышцы сокращается естественным импульсом, а часть – импульсом от прибора. Исследование помогает понять, правильно ли настроен кардиостимулятор, а также выявить ряд других заболеваний.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография представляет собой ультразвуковое исследование сердца, которое проводится в особом режиме. Данная процедура является весьма информативной, так как дает важную информацию о структуре сердечной мышцы и работе клапанов. Во время установки электродов электрокардиостимулятора операция проходит под контролем эхокардиографа. Это позволяет точно подвести электроды в нужную зону.

При наличии вживленного водителя сердечного ритма эхокардиография не противопоказана. Просто врача, который будет проводить данное исследование, нужно предупредить о наличии прибора. Более того, пациентам с кардиостимулятором показана регулярная проверка у кардиолога (записаться), которая включает и проведение ЭхоКГ. Режим наблюдения устанавливает лечащий врач после имплантации прибора. Обычно консультация нужна, как минимум, раз в месяц. При появлении необычных симптомов процедуру проводят и вне этого графика.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При ультразвуковом исследовании изображение получают с помощью специального аппарата, генерирующего и воспринимающего ультразвуковые волны. Они могут повлиять на работу прибора, если поток волн будет направлен напрямую на корпус. Как правило, его имплантируют в области грудной клетки. Таким образом, УЗИ не противопоказано, но проводить его надо осторожно.

В целом при необходимости ультразвукового исследования нужно придерживаться следующих правил:

• обязательно предупредить врача, работающего на аппарате УЗИ, о наличии кардиостимулятора;
• указать на место имплантации корпуса перед процедурой;
• при УЗИ нижних конечностей опасности для пациента нет;
• с осторожностью делают УЗИ руки (плеча) со стороны, где имплантирован кардиостимулятор;
• при УЗИ брюшной полости избегают направления волн в сторону корпуса.

Флюорография и рентгенография (рентген)

Рентгенологическое исследование предполагает «просвечивание» тканей пациента с помощью рентгеновского излучения. С точки зрения физики это не создает каких-либо помех для работы прибора. Флюорографией обычно называют частный случай рентгенографического исследования грудной клетки (где, собственно, и располагаются электроды). Таким образом, наличие кардиостимулятора не является противопоказанием ни для рентгенографии, ни для флюорографии.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики для пациентов с кардиостимулятором. Более того, оно проводится во время и после операции по установке прибора. Во время операции рентгеноскопия позволяет точно подвести электроды в нужное место. После хирургического вмешательства оно необходимо как контроль правильной установки. Для врачей и пациентов важно лишь следить за дозой излучения, которую получает больной.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография является распространенным лучевым методом диагностики. Другими словами, принцип работы основан на рентгеновском излучении, которое проходит сквозь ткани организма, а результат обрабатывается специальным компьютером. Такое облучение не влияет на работу электрокардиостимулятора, поэтому данное обследование пациентам не противопоказано.

При компьютерной томографии пациенты с кардиостимулятором могут столкнуться со следующими трудностями:

• затруднено исследование сердца, так как к нему подведены электроды;
• затруднено исследование области, в которой имплантирован сам кардиостимулятор;
• дозы контрастного вещества, которое вводится пациенту перед процедурой, должна быть пересмотрена.

В связи с этими особенностями лучше предупредить врачей заранее о наличии кардиостимулятора. Однако в целом компьютерная томография не является противопоказанием, и опасности для пациента с кардиостимулятором не представляет.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При магнитно-резонансной томографии пациента помещают в сильное электромагнитное поле, что позволяет делать снимки различных органов и тканей с высокой точностью. Это поле в той или иной степени распространяется на все помещение, где расположен томограф. Пациентам с электрокардиостимуляторами эта процедура категорически запрещена. Предупреждающий знак располагается на входе в кабинет или отделение томографии.

В последние годы в мире стали появляться модели электрокардиостимуляторов особой конструкции, которые позволяют проводить МРТ в определенных режимах. Но даже в этих случаях определенный риск для больного существует, и врачи стараются прибегать к этому исследованию только в случае крайней необходимости. В обычной же ситуации приближение больного с кардиостимулятором к аппарату для МРТ создает серьезную угрозу для его жизни.

Операция по установке кардиостимулятора

Операции по установке кардиостимулятора в настоящее время выполняют во многих отделениях кардиологии и кардиохирургии. Из-за большого количества пациентов специалисты имеют богатый опыт в проведении этого хирургического вмешательства. Статистика говорит о минимальном количестве осложнений у пациентов как во время, так и после операции.
Операция по имплантации постоянного кардиостимулятора включает следующие этапы:

• Подготовка к операции. Подготовка к операции начинается еще в отделении реанимации или стационара. У пациента берут необходимые анализы, а также сбривают волосы на груди или в подмышечных впадинах, если это необходимо. Непосредственно перед операцией обычно дают успокоительные и обезболивающие препараты. Уже в операционной производят обработку операционного поля (места разрезов кожи) специальными дезинфицирующими растворами.
• Подведение электродов. Следующим шагом является подведение электродов к сердечной мышце. Для этого делают разрез кожи, обеспечивающий доступ к подключичной вене. Область предварительно обезболивают, делая один или несколько уколов анестетиков (местная анестезия). Электроды представляют собой тонкие длинные нити. Они имеют собственную изоляцию и достаточную жесткость, чтобы их можно было надежно закрепить в просвете сосуда. Конец электрода, куда будет подаваться электрический импульс, подводят к определенному участку сердечной мышцы. В зависимости от диагноза и выбранного типа кардиостимулятора подводится один или несколько электродов. Точное подведение осуществляется под контролем эхокардиографии или рентгеноскопии.
• Фиксация корпуса. Корпус кардиостимулятора фиксируют в заранее определенной анатомической области. Чаще всего это специально подготовленное ложе под кожей в области большой грудной мышцы. Значительно реже (по особым показаниям) ложе делают в области живота. К корпусу крепятся свободные концы электродов, после чего фасцию и кожу зашивают. Хирург, который проводит операцию, сам решает, как надежнее закрепить корпус, чтобы он не смещался во время движений.
• Настройка кардиостимулятора. После окончания операции проводится настройка кардиостимулятора. Специалист определяет частоту выработки импульсов и задает дополнительные параметры работы, чтобы контроль сокращений сердца был оптимальным. Настройка может проводиться вручную еще до зашивания кожи (пока есть прямой доступ к корпусу) или дистанционно, если выбранная модель предусматривает такую возможность.

Также все операции по установке искусственного водителя ритма разделяют на срочные и плановые. В срочном порядке кардиостимулятор устанавливают пациентам в тяжелом состоянии. Нередко их кладут в отделение реанимации, где поначалу для поддержания работы сердца устанавливают наружный кардиостимулятор, так как это быстрее. Когда состояние пациента улучшается, временный кардиостимулятор заменяют на постоянный. Плановые операции предполагают более тщательную подготовку больного. Пациенту назначают необходимые анализы, тщательно подбирают и настраивают выбранную модель.

Послеоперационный период после имплантации кардиостимулятора включает следующие этапы:

• Ранний этап проходит в отделении реанимации. В большинстве случаев пациентов кладут туда в профилактических целях. Сам аппарат начинает работать сразу после окончания операции. В реанимации пациент лежит на случай непредвиденных осложнений. Обычно этот период составляет несколько часов.
• Следующий этап проходит в обычном стационарном отделении кардиологии. Здесь пациенту могут сделать ряд анализов и обследований, чтобы убедиться, что прибор работает нормально и поддерживает работу сердца. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет от 2 – 3 до 9 – 10 дней.
• Поздний этап реабилитации пациент проводит уже в домашних условиях. Он длится до полного заживления послеоперационного шва. Все это время пациент привыкает жить, соблюдая новые ограничения, старается меньше двигать рукой со стороны имплантированного аппарата. Также требуются консультации кардиолога, график которых оговаривается заранее в индивидуальном порядке.

Сколько длится операция по установке кардиостимулятора?

Большинство операций по установке электрокардиостимуляторов в настоящее время являются рутинными хирургическими вмешательствами. Пациенту не требуется длительная подготовка, а сама операция проходит обычно под местной анестезией (пациент в сознании). Длительность хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов. Наибольшее значение имеет тип кардиостимулятора. Если речь идет об однокамерном аппарате, операция пройдет быстрее. Чем больше электродов нужно подвести к разным участкам сердечной мышцы, тем дольше будет работать хирург. В большинстве случаев общая длительность операции не превышает 60 минут. В сложных случаях она может длиться до полутора часов.

Остается ли шрам после имплантации кардиостимулятора, и где он расположен?

В большинстве случаев кардиостимулятор имплантируют на уровне грудной клетки спереди, в область большой грудной мышцы. В месте имплантации корпуса остается небольшой шрам. Скорость его заживления зависит от ухода за послеоперационной раной и индивидуальных особенностей организма. В некоторых случаях шрам может сформироваться в виде грубого рубца. Это зависит, в том числе от качества наложения швов хирургом. При необходимости косметического шва, об этом нужно договориться с врачом до операции.

Расположение корпуса подбирается индивидуально с учетом предпочтений пациента (но зависит не только от них). Правшам корпус устанавливают на груди слева, а левшам – справа, чтобы сохранить максимальную трудоспособность рабочей руки. В первые недели после операции не рекомендуется делать активные движения рукой со стороны имплантации прибора.

Осложнения во время и после операции

Во время операции и сразу после нее возможен ряд осложнений, которые, однако, встречаются крайне редко. В подавляющем большинстве случаев они обнаруживаются и ликвидируются прямо во время операции или в отделении реанимации, куда кладут пациента на несколько часов после хирургического вмешательства. Эти осложнения связаны непосредственно с манипуляциями хирурга при операции, а не с работой самого прибора.

Во время и после операции у некоторых пациентов могут отмечаться следующие осложнения:

• Пневмоторакс. Пневмоторакс – это повреждение плевры (оболочка легких), из-за которого в плевральную полость попадает воздух. Это осложнение возможно при введении электродов или имплантации корпуса в область грудной клетки. В большинстве случаев причиной становится врачебная ошибка во время операции. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает резкое нарушение дыхания и может представлять угрозу для жизни. Однако больной, как правило, находится в операционной, поэтому врачи могут быстро среагировать и устранить проблему. В послеоперационном периоде пневмоторакс практически не встречается, так как правильно вживленный корпус и электроды не способны повредить плевральную полость.
• Кровотечение. При введении электродов через подключичную вену возможно повреждение стенки сосуда с последующим кровотечением. В этих случаях может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство для устранения проблемы, а операцию по установке кардиостимулятора обычно откладывают, пока пациент не восстановится. На практике во время операций такое случается очень редко.
• Тромбоэмболия. Тромбоэмболией называется острое нарушение кровообращения, когда просвет сосуда закрывается оторвавшимся тромбом. В ходе операции по имплантации кардиостимулятора такое происходит крайне редко. Однако в целом электрод, помещенный в просвет сосуда, может привести к образованию тромба. Кроме того, неверная настройка прибора может нарушить последовательное сокращение камер сердца и спровоцировать формирование тромба прямо внутри сердца. Для профилактики таких осложнений пациентов тщательно обследуют. Специальный анализ показывает состояние свертывающей системы крови и определяет склонность к формированию тромбов. При необходимости пациенту назначают специальные противосвертывающие препараты. В послеоперационном периоде и позже в редких случаях тромбоэмболия может привести к инфаркту, инсульту или отказу других органов.
• Инфекция. Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, при имплантации кардиостимулятора есть определенный риск попадания инфекции с последующим развитием воспалительного процесса. Чаще всего это происходит непосредственно в месте хирургического разреза. Пациенту нужно соблюдать личную гигиену и тщательно обрабатывать шов до полного его заживления. В случае покраснения, отека или появления болезненности следует обратиться к врачу.

Кроме того, в послеоперационном периоде возможен ряд осложнений, связанный с неправильным образом жизни пациента. Активные движения или тяжелая физическая нагрузка нередко приводят к смещению корпуса или электродов. При появлении любых необычных симптомов лучше проконсультироваться с кардиологом, который сможет определить, связана ли проблема с работой кардиостимулятора и перенесенной операцией.

Реабилитация после имплантации искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора)

Реабилитационный период после установки электрокардиостимулятора условно разделен на несколько этапов. В целом он начинается от момента завершения операции и длится в среднем около 9 месяцев, до полного заживления рубца. Разумеется, различные осложнения или сопутствующие заболевания могут увеличить этот срок. Основной целью пациента и врачей является восстановление всех функций организма и возвращение человека к нормальному образу жизни.

Реабилитационный период включает следующие этапы:

• Послеоперационный период. Этот период включает первые несколько часов в реанимации и несколько дней (обычно около недели) в отделении стационара. Врачи должны убедиться, что у пациента нет послеоперационных осложнений, а аппарат правильно настроен и поддерживает работу сердца на должном уровне.
• Период жестких ограничений нагрузок. Этот период продолжается около 2 месяцев. Пациентам запрещено делать резкие движения руками, широко их разводить или давать большую нагрузку на плечевой пояс. Рекомендованы прогулки в качестве минимальной физической нагрузки. Их длительность ограничена состоянием пациента (в первую неделю до 500 – 1000 метров, потом дистанция увеличивается). Также в первые недели и месяцы важно уделить внимание обработке послеоперационного шва, чтобы он заживал быстрее и без осложнений. Подробную инструкцию, как это делать, дает врач при выписке из больницы. На данном этапе для скорейшей реабилитации важны регулярные посещения кардиолога (примерно раз в неделю).
• Период формирования рубца. На данном этапе пациенту уже разрешены довольно значительные нагрузки, и он может вернуться к работе, если на рабочем месте нет опасных факторов и воздействий. Существует определенный риск, что послеоперационная рана разойдется, так как края еще не срослись окончательно.

После того как рубец сформировался, а имплантированный аппарат прижился, врач составляет с пациентом график для периодических консультаций в профилактических целях. Пациент возвращается к привычному образу жизни, правда, с некоторыми ограничениями.

В целом для успешной реабилитации врачи рекомендуют определенные нагрузки. В первое время они заключаются в регулярных прогулках, а работа руками значительно ограничена. Постепенно в реабилитацию включают лечебную гимнастику, а после зарастания шва – плавание. Специфических упражнений или программ для таких больных не разработано. Нужно просто следовать советам лечащего врача и регулярно проходить профилактические обследования.

Открывают ли больничный после установки кардиостимулятора, и на какой срок?

Как и для любого другого хирургического вмешательства, для имплантации кардиостимулятора больничный открывает лечащий или семейный врач. Длительность его определяется скоростью реабилитации пациента после операции. Он может составлять 1 – 2 месяца. При развитии осложнений или наличии других хронических заболеваний, затягивающих реабилитацию, пациент может быть признан временно нетрудоспособным после прохождения специальной комиссии. В этом случае больничный продлевают на более длительный срок.

Делают ли имплантацию электрокардиостимулятора в больнице по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)?

Для пациентов с серьезными нарушениями ритма предусмотрена имплантация кардиостимулятора по полису ОМС. При этом страховка покрывает расходы как на хирургические манипуляции и пребывание в стационаре, так и приобретение необходимой модели.

На практике при обращении в клинику для установки по полису пациенты могут столкнуться со следующими проблемами:

• большие очереди на плановую установку постоянного кардиостимулятора (в срочном порядке устанавливают без очереди);
• ограниченный выбор моделей (пациенту предложат наиболее простую и дешевую модель, помогающую при его патологии);
• поиск клиники, работающей по страховке;
• ограниченный выбор медикаментов и обследований, компенсированных страховкой;
• проведение операции только при заболеваниях и патологических состояниях, прописанных в условиях страхового договора.

Таким образом, по страховке пациент в любом случае не сможет получить наиболее современные и функциональные модели кардиостимуляторов. Также при некоторых патологиях, не входящих в страховые случаи, может понадобиться сбор дополнительных документов и проведение дополнительных тестов, чтобы доказать, что кардиостимулятор действительно нужен.

Какие документы выдают пациенту после операции (паспорт и др.)?

В принципе, в клинике, где был установлен кардиостимулятор, пациенту должны давать основные технические документы на аппарат. Однако это происходит не всегда. У многих больных возникают проблемы с поиском некоторых данных (например, серийный номер устройства). Особенно это актуально в тех случаях, когда кардиостимулятор приобретала не больница, а сам пациент в частном порядке.

Достаточно часто больным приходится самостоятельно обращаться за изготовлением паспорта пациента с кардиостимулятором. Для этого необходимо заполнить форму на сайте компании-производителя. Существует и ряд частных фирм, оказывающих подобную помощь. Паспорт лучше делать сразу международного образца на английском языке, так как это облегчит прохождение контроля при международных путешествиях. Обычно изготовление документов занимает 1 – 2 недели.

Какой прогноз для пациента после установки кардиостимулятора?

В целом прогноз для пациентов после операции положительный. Дело в том, что аппарат имплантируют тем пациентам, у которых имеются серьезные проблемы с работой сердца. Таким образом, без операции прогноз в любом случае был бы хуже. При соблюдении всех предосторожностей в повседневной жизни и регулярном посещении кардиолога пациент с кардиостимулятором может прожить десятки лет. На качество жизни и трудоспособность это тоже почти не влияет.

Может ли потребоваться удаление кардиостимулятора?

Удаление или эксплантация кардиостимулятора – относительно редкая операция, но по необходимости ее проводят во многих кардиохирургических отделениях. Как правило, под удалением подразумевают извлечение корпуса прибора. Электроды обычно не удаляют из-за риска серьезных осложнений. Дело в том, что у пациентов, живших более 5 – 7 лет с кардиостимулятором, провода электродов врастают в стенку сосуда, а сами электроды – в миокард. Их извлечение чревато повреждением органов и серьезным кровотечением.

Удаление кардиостимулятора может понадобиться в следующих случаях:

• развитие воспалительного процесса;
• попадание инфекции;
• отторжение организмом чужеродного материала (встречается редко);
• различные нарушения в работе сердца (например, если изначальное заболевание прогрессирует).

В случаях, когда сердце пациента со временем восстанавливает нормальный естественный ритм, имплантированный кардиостимулятор, казалось бы, становится не нужен. Однако его удаление требует проведения операции, а в случае повторных нарушений потребуется повторная имплантация. Из этих соображение многим пациентам кардиостимулятор оставляют (программируют его в спящий режим). При видимых неудобствах и по желанию пациента извлекают обычно только корпус.

Осложнения и жалобы при использовании кардиостимулятора

После установки кардиостимулятора у многих пациентов могут появляться различные жалобы. Как правило, они связаны с непривычными ощущениями в груди или конечностях. По мере реабилитации после хирургического вмешательства большинство этих жалоб исчезает либо пациенты привыкают к новым ощущениям. В некоторых случаях появление новых симптомов указывает на различные осложнения. Они могут быть связаны с несоблюдением предписаний врача или сбоями в работе аппарата. В любом случае игнорировать новые симптомы нельзя. Для исключения опасных осложнений лучше обратиться к кардиологу или другому врачу (на начальном этапе), который выяснит причину появления новых жалоб.

Дислокация электрода и ее симптомы

Дислокацией электрода называют довольно распространенное осложнение после имплантации электрокардиостимулятора, при котором происходит случайное смещение кончика электрода внутри сердца. Проблема заключается в том, что место имплантации выбрано не случайно. Электроды подводятся в ту зону сердечной мышцы, которая хуже сокращается, и искусственно стимулируют ее сокращения. Смещение же может привести к тому, что импульсы будут попадать в другую зону либо вовсе не будут доходить до сердечной мышцы (при смещении в сосуд).

Статистически дислокация электродов наблюдается чаще в первые дни или месяцы после имплантации. В это время усики или крючки, которыми закреплен электрод, еще не укрепились на поверхности мышцы. Резкие движения или смена положения тела может вызвать смещение. Этим объясняется ограничение физических нагрузок в период реабилитации. Со временем электроды приживаются и лучше фиксируются как на поверхности мышцы, так и в просвете сосуда, через который подведен проводок. Это происходит за счет естественного роста и обновления клеток.

При дислокации электрода у пациента могут появиться следующие симптомы:

• возвращение симптомов, которые были до имплантации кардиостимулятора (одышка, головокружение, слабость и др.);
• дискомфорт в области сердца (покалывание, боли в области сердца);
• субъективное ощущение усиленного и хаотичного сердцебиения;
• изменения на ЭКГ.

Заподозрить дислокацию можно, если вышеперечисленные симптомы появились после серьезной физической нагрузки или резких движений. В этих случаях лучше сразу обратиться к врачу, который с помощью эхокардиографии или рентгена уточнит причины появившихся жалоб. Для возвращения электродов в правильное положение потребуется повторное хирургическое вмешательство. Иногда приходится полностью менять аппарат.

Пейсмекерная тахикардия

Пейсмекерной тахикардией называется специфическое осложнение, которое довольно часто обнаруживается у пациентов после имплантации кардиостимулятора. Учащенное сердцебиение в этом случае спровоцировано неадекватно высокой частотой подаваемых импульсов или структурными изменениями в организме. В любом случае непосредственной причиной является несоответствие выбранного режима с потребностями организма.

Статистически пейсмекерная тахикардия чаще отмечается у пациентов с двухкамерным электрокардиостимулятором. Однако в определенных случаях она может появиться и при других видах стимуляции.

Основными признаками пейсмекерной тахикардии и сопутствующего ей пейсмекерного синдрома являются:

• постоянное или эпизодическое учащение сердцебиения, ощущаемое самим пациентом;
• общая слабость и быстрая утомляемость;
• бессонница;
• головокружение и периодические головные боли (возможна потеря сознания);
• тревожность, раздражительность и другие расстройства психоэмоциональной сферы;
• нестабильное артериальное давление;
• при проведении ЭКГ отмечается стабильный интервал между комплексами сокращения желудочков, а сами комплексы практически идентичны на вид;
• тахикардия проходит после отключения аппарата.

Часто пейсмекерная тахикардия возникает при смещении электрода из области, куда он изначально был вживлен на операции. Однако данное осложнение не исключено и при безупречной работе прибора. На фоне приема некоторых медикаментов или по мере развития ряда заболеваний может увеличиться порог возбудимости мышечных клеток. Таким образом, импульсы, подаваемые кардиостимулятором с правильной частотой и в правильное место, все равно не смогут поддерживать нормальную работу сердца. Иногда такое осложнение возникает на фоне развития инфекции или воспалительного процесса. В любом случае появление подобных симптомов должно стать поводом для срочного обращения к кардиологу.

Боли в груди и области сердца

Боли в груди в послеоперационном периоде, в принципе, являются нормальным явлением. Они чаще локализуются в месте имплантации корпуса прибора и связаны с операцией. Для устранения этого симптома пациентам в течение нескольких дней после операции назначают обезболивающие препараты.

Боли в более позднем периоде (когда рана зажила) могут быть вызваны следующими причинами:

• Осложнения операции. При некоторых осложнениях во время операции у пациента могут быть довольно сильные боли в послеоперационном периоде. Как правило, они постепенно проходят по мере заживления разрезов и фиксации электродов на сердечной мышце. До полного исчезновения болей (особенно если во время операции были осложнения) пациента не выписывают.
• Смещение корпуса кардиостимулятора. Смещение корпуса под кожей редко приводит к появлению сильных болей. Однако определенное ощущение дискомфорта (особенно в некоторых позах и при резких движениях) вполне возможно.
• Заболевания сердца. Следует понимать, что кардиостимулятор не является средством лечения основного заболевания. Он только убирает наиболее опасное ее проявление – аритмию, регулируя ритм сокращений. Боли же могут появляться из-за ишемии (нехватки кислорода) сердечной мышцы, воспалительных процессов и других проблем.
• Другие заболевания. Существует ряд других заболеваний, способных вызывать боли в грудной клетке (как в области сердца, так и в месте имплантации кардиостимулятора). Довольно часто при обследовании диагностируют межреберную невралгию или плеврит.

В целом же боли в груди игнорировать нельзя, где бы они ни появлялись (возле шва после операции или в области сердца). В любом случае пациенту следует обратиться к врачу, чтобы определить причину их появления. На проблемы с кардиостимулятором могут указывать сопутствующие симптомы - покалывание от разрядов тока, частая икота, локальное воспаление или отек и др.

Покалывание в руке

Покалывание в руке с той стороны, где установлен кардиостимулятор, нередко является признаком смещения электрода или других сбоев в работе прибора. При изначально неправильной настройке у пациента может возникать покалывание и онемение во всех конечностях. Это будет связано с затруднениями в перекачивании крови сердцем. В любом случае игнорировать данный симптом нельзя. Лучше всего обратиться в клинику, где проводилась имплантация кардиостимулятора. Там специалисты смогут проверить работу прибора или выявить другие причины появления данного симптома.

Одышка

Одышка является весьма распространенным симптомом при различных нарушениях в работе сердца. Она обусловлена плохим поступлением крови в малый круг кровообращения (в легких) или, наоборот, его переполнением. Как правило, при нормальной работе имплантированного кардиостимулятора такая проблема не возникает. Наоборот, у большинства пациентов после операции восстанавливается нормальное дыхание, и одышка пропадает.

Через некоторое время после операции одышка может возникнуть по следующим причинам:

• смещение электрода на сердечной мышце;
• разрядка батареи, из-за чего прибор генерирует более слабые импульсы;
• сбои в настройках прибора;
• неправильно выбранный режим работы.

Одышка чаще возникает во время физической нагрузки, так как у пациентов, полностью зависимых от кардиостимулятора, ритм, задаваемый прибором, не соответствует потребностям организма. Теоретически, современные аппараты в состоянии сами адаптировать частоту в зависимости от сложившейся ситуации. В некоторых моделях эта функция не предусмотрена, и пациенту следует исключить нагрузки полностью как раз из-за возможного появления одышки.

В любом случае при появлении данного симптома лучше всего обратиться к врачу. Специалист поможет исключить другие причины появления одышки (сопутствующие заболевания легких и др.), а также перепроверит заряд батареи и настройки самого кардиостимулятора. Во многих случаях коррекция режима позволяет избавиться от данной проблемы.

Температура

Температура может появляться в послеоперационном периоде после имплантации кардиостимулятора. Однако этот симптом никак не связан непосредственно с работой прибора. Чаще всего он указывает на развитие воспалительного процесса. Воспаление же, в свою очередь, может быть связано с целым рядом патологических процессов.

Повышение температуры после имплантации кардиостимулятора может быть вызвано следующими причинами:

• Заживление раны. Любое повреждение тканей сопряжено со смертью определенного количества клеток. При этом в кровь попадает некоторое количество веществ, провоцирующих повышение температуры. По мере заживления раны (при отсутствии инфекционных осложнений) температура тела нормализуется.
• Попадание инфекции. Инфекционные осложнения возможны после любого хирургического вмешательства. Они связаны с попаданием в организм болезнетворных микробов во время операции или в послеоперационном периоде. Чаще всего температуре в этих случаях сопутствует покраснение в области шва, нарастание боли в этой области, накопление гноя. Пациентам с такими симптомами требуется дополнительное лечение.
• Другие заболевания. Температура может быть связана и с другими заболеваниями. В некоторых случаях сердце повреждается на фоне системных патологий, что и приводит к имплантации кардиостимулятора. Однако это устраняет лишь проблему с сердцем. Само заболевание остается и в период обострения может вызывать повышение температуры.

В целом же температура даже в послеоперационном периоде является достаточно редким симптомом. Однако ее появление игнорировать нельзя. Пациенту следует обязательно обратиться к врачу, чтобы установить причины появления данного симптома. Опасность заключается еще и в том, что сильное повышение температуры в норме ведет к учащению сердечного ритма. Если кардиостимулятор не оснащен частотно адаптивной функцией, это может спровоцировать осложнения в работе сердца.