Принципы лечения холецистита

Холецистит – это одно из наиболее широко распространенных заболеваний органов пищеварения. Встречается у 10-15% взрослого населения.
Метод лечения холецистита подбирают индивидуально для каждого пациента. Он зависит от стадии заболевания, наличия либо отсутствия камней в желчном пузыре, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также возраста пациента.

Консервативное (медикаментозное) лечение показано

• при неосложненных формах бескаменного холецистита
• при обострениях хронического холецистита, когда больной отказывается от хирургического лечения либо проведение хирургического вмешательства невозможно из-за тяжелых сопутствующих заболеваний

Хирургическое лечение показано

• при хроническом калькулезном холецистите (т. е. холецистите, сопровождающемся наличием камней в желчном пузыре)
• при осложненных формах хронического бескаменного холецистита

Диета

Одним из важных принципов лечения холецистита является диета.

Вот основные ее принципы:

• Питаться нужно часто - 5-6 раз в день, в одни и те же часы небольшими порциями
• Рекомендуется употребление следующих продуктов: растительные масла (оливковое, подсолнечное), нежирные сорта мяса, нежирный творог, овсяные или гречневые крупы, фрукты, овощи и др..
• Необходимо исключить из рациона следующие продукты: мясные бульоны, жирные сорта мяса (мясо утки, гуся, свинина), колбасы, печень, жаренную пищу, яичный желток, жирное молоко, сметана, жирный творог, сыр, сливки, шоколад, мороженое, кофе, газированные напитки, алкоголь.
• Жидкость рекомендуется употреблять в виде некрепкого чая, разведенных соков, негазированных минеральных вод.
• Пациентам с повышенной массой тела необходимо ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (сахар, глюкоза, мед, варенье).

Медикаментозное лечение

Пациентам с печеночной коликой назначают обезболивающие и спазмолитические препараты (Но-шпа, папаверин, дюспаталин и др.).
Для улучшения образования и выделения желчи могут быть назначены желчегонные препараты (алохол, холагол, холосас др.).
При сочетании холецистита с панкреатитом врач может назначить препараты фестал, креон, панзинорм, мезим.
Если при исследовании желчи, выделенной в результате дуоденального зондирования, были обнаружены бактерии, врач назначает антибиотики. При обнаружении паразитов назначаются противопаразитарные препараты.

Литолитическая терапия основана на химическом растворении камней препаратами, содержащими желчные кислоты. Этим эффектом обладают хенофальк и урсофальк.



Данный метод лечения показан в следующих ситуациях:
• размер камней не превышает 5 мм
• наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре, не видимых на рентгенограмме (т.е. холестериновые камни)
• сократительная функция желчного пузыря не нарушена
• камни занимают менее 30% объема желчного пузыря
• возраст камней менее 2-3 лет
• невозможность проведения хирургического вмешательства у пациентов пожилого возраста
• невозможность проведения хирургического вмешательства у пациентов с сопутствующими тяжелыми заболеваниями
• отказ больного от операции

Литолитическая терапия не назначается в следующих ситуациях:

• камни, видимые на рентгенограмме (т.е. пигментные или смешанные камни)
• диаметр камней больше 5 мм
• камни в общем желчном протоке
• частые приступы печеночной колики
• камни занимают более 1/3 объема желчного пузыря
• нарушение сократительной функции желчного пузыря
• наличие активного гепатита
• цирроз печени
• язвенная болезнь в стадии обострения
• беременность

Лечение длительное - в течение 1 года и дольше. В период лечения пациент должен соблюдать диету и употреблять достаточное количество жидкости.

Прямое контактное растворение желчных камней проводится врачом путем чрезкожного введения в желчный пузырь через катетер специальных растворов. Эта манипуляция достаточно болезненна, к тому же возможно появление многочисленных побочных эффектов: попадание желчи в брюшную полость с развитием перитонита, непереносимость препарата, лихорадка, тошнота, рвота, абсцесс (гнойник) печени и др.

Другие методы консервативного лечения

В период обострения хронического бескаменного холецистита может быть назначена физиотерапия: электрофорез, индуктотермия, диатермия, парафин, озокерит, УВЧ-терапия.
Для лечения хронических бескаменных холециститов широко применяются настои и отвары из лекарственных растений, обладающих желчегонным эффектом (цветы бессмертника песчаного, семена укропа, тмина, пижма, мята перечная, календула, лаванда, мелисса лекарственная, корень одуванчика, корень валерианы, плоды шиповника и др). Настои и отвары из лекарственных трав рекомендуется принимать по полстакана 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Лечение травами необходимо проводить в течение 2-3 месяцев и повторять 3–4 раза в год.

Для лечения холециститов широко применяются минеральные воды из источников Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Ижевск .

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Дорохово, Карловы Вары).

Литотрипсия

Этот метод лечения основан на использовании ударных волн для дробления камней в желчном пузыре. Камень измельчается на более мелкие фрагменты, которые могут легче выйти через желчные протоки в кишечник или же раствориться.

Критерии отбора больных для литотрипсии:
• единичные камни размером до 2 см
• немногочисленные (2-4) камни размером до 1 см
• сохраненная сократительная и эвакуаторная функция желчного пузыря.

Не рекомендуется назначение литотрипсии в следующих ситуациях:

• единичные камни размером более 1,5 см
• множественные камни в желчном пузыре
• камни занимают более 50% объема желчного пузыря
• кальцинированные камни
• нарушение сократительной и эвакуаторной функции желчного пузыря
• закупорка желчных протоков камнями
• острый или хронический гепатит, цирроз печени
• беременность
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки

В некоторых случаях могут развиться осложнения:

• закупорка желчных протоков осколками камней
• развитие желтухи
• развитие острого холецистита или панкреатита

Хирургическое лечение холецистита

При отсутствии эффективности, при наличии противопоказаний, а также в случае отказа пациента от медикаментозного лечения осуществляется хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия).


Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) может быть осуществлено несколькими способами:

• стандартная (открытая) холецистэктомия


• из минилапаротомного доступа


• лапароскопическая операция

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания.

1. Стандартная холецистэктомия.

Показания:

• Частые приступы печеночной колики (до 4-5 раз в год)
• Симптомы закупорки камнями желчных протоков (механическая желтуха)
• Нарушение сократительной и эвакуаторной функции желчного пузыря
• Наличие в желчном пузыре камня размером более 2-3 см
• Наличие множественных камней в желчном пузыре
• Водянка желчного пузыря и др.

Техника операции.

Для выполнения операции обычно используют разрез в правом подреберье. Желчный пузырь выделяют, перевязывают его сосуды и желчный проток, и затем удаляют.

Преимущество данного метода.

Он обеспечивает широкий доступ к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам.

Недостаток метода.

Существенная травма брюшной стенки, которая в дальнейшем ведет к нарушению функции кишечника, нарушениям дыхания, к длительной послеоперационной нетрудоспособности. После операции остаются рубцы.

2. Удаление желчного пузыря из минилапаротомного доступа.

Этот метод показан при сроке заболевания острым холециститом не более 72 часов.

Техника метода

Выполняют небольшой разрез (4-5 см) брюшной стенки и с помощью специальных крючков-зеркал создают доступ, достаточный для осмотра и необходимых манипуляций.
Инструменты, используемые хирургом, удлинены, поэтому все манипуляции в брюшной полости можно осуществлять дистанционно.

Противопоказания

• закупорка желчных протоков камнями
• осложнение острого холецистита перитонитом

Преимущества

• малая травматичность
• отсутствие послеоперационных осложнений: нарушений функции кишечника и дыхания
• раннее восстановление двигательной активности больного
• быстрое восстановление трудоспособности пациента


3. Лапароскопическая холецистэктомия.









Техника проведения операции:

Операцию проводят под общим наркозом. В брюшной стенке делают 4 прокола: 2 из них длиной 5 мм, а остальные 2 – по 10 мм.
Через эти отверстия вводят троакары, представляющие собой полые трубки, через которые в дальнейшем в брюшную полость вводят и извлекают необходимые инструменты.

Одним из наиболее важных инструментов является лапароскоп (оптическая система). Он позволяет передать увеличенное изображение внутренних органов на видеомонитор. Хирург, следя за своими движениями по видеомонитору, отделяет желчный пузырь от спаек и затем его удаляет. Извлечение удаленного желчного пузыря происходит через одно из отверстий.


Преимущества лапароскопической операции:

• незначительные боли в послеоперационном периоде
• лучший косметический эффект (рубцы после операции почти незаметны)
• меньший риск развития послеоперационных грыж
• короткие сроки пребывания боль¬ного в стационаре (2-5 дней)
• меньший срок временной нетрудоспособности (4-7 дней).

Недостатком данного метода операции является возможность повреждения стенок желчных протоков, кровеносных сосудов и кишечника.

Следует отметить, что при наличии ряда заболеваний, таких как перитонит, острый холангит, острый панкреатит, тяжелые заболевания сердца и легких лапароскопическая операция противопоказана.