Трещины на пятках - причины. К какому врачу следует обращаться?

Что такое трещины на пятках?

Трещины на пятках представляют собой нарушение целостности кожного покрова в области пяток. Как правило, трещины не являются самостоятельным заболеванием, а входят в симптоматику других болезней. Чаще всего трещины встречаются при сахарном диабете, ожирении, гиповитаминозе и анемии.

Трещины на пятках характерны не только для старческого возраста, как это принято считать, но также встречаются и у младшей возрастной категории. Нередко трещина на пятках – это первый симптом заболевания. Несмотря на то, что трещины считаются банальным проявлением, они доставляют массу неудобств, являясь очень болезненными.
Для того чтобы понять механизм образования трещин на пятках, необходимо понимать строение кожи. Так, кожа на пятках отличается по своему строению от кожи на других участках тела. Ее особенностью является добавочный пятый слой в эпидермисе, тогда как для всей остальной кожи характерен четырехслойный эпидермис.

Строение кожи на пятке

Кожа является крупнейшим органом в организме человека, площадь которого составляет более двух квадратных метров. Универсальной способностью кожи является способность к регенерации. Регенерация – это способность (в данном случае кожи) восстанавливаться после повреждений. Такой способностью обладают слизистые оболочки организма и кожа. На уровне кожи этот процесс осуществляется за счет постоянного обновления наружного слоя.

Итак, кожа на пятке состоит из трех основных слоев - эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Основное различие состоит в верхнем слое коже – эпидермисе или кожице. Поэтому кожа пятки носит название еще «толстой кожи». Отличием толстой кожи от тонкой является также отсутствие на ней волос. Остальные слои, дерма и подкожная клетчатка, отличаются только по толщине, в то время как строение у них одинаковое.

Эпидермис
Наружный слой кожи, который чаще всего подвергается травматизации. Он является производным эпителия и в основном осуществляет барьерную (защитную) функцию. Этот слой кожи постоянно обновляется благодаря особенному своему строению. Также благодаря входящим в состав клеткам иммунной системы, осуществляет иммунную функцию.

Слоями эпидермиса на пятке являются:

• ростковый;
• шиповатый;
• зернистый;
• блестящий;
• роговой.

Ростковый слой
Ростковый слой - он же базальный. Представлен в основном постоянно растущими и делящимися клетками (кератиноцитами). Именно за счет росткового слоя эпидермиса осуществляется процесс регенерации (восстановления). Клетки из этого слоя мигрируют в верхние слои эпидермиса. Проходя через слои расположенные между ростковым и роговым слоем кератиноциты претерпевают изменения и, доходя до самого поверхностного слоя, отлаживаются в нем. Однако процесс миграции клеток начинается именно в ростковом слое.

Шиповатый слой
Шиповатый слой называется так потому, что образован несколькими рядами клеток, обладающих своеобразными шипами. Также этот слой эпидермиса содержит клетки Лангерганса, которые осуществляют иммунную функцию.

Зернистый слой
Зернистый слой представлен двумя рядами вытянутых клеток, которые содержат гранулы кератогиалина. Кератогиалином называется белок, который, в свою очередь, является предшественником кератина. В верхних слоях из него формируются пластинки, формирующие в дальнейшем гидрофобный (водонепроницаемый) слой.

Блестящий слой
Состоит из слабо дифференцированных клеток, лишенных каких-либо органелл (внутриклеточных структур). Из-за содержащегося внутри клеток кератогиалина под микроскопом этот слой выглядит, как блестящая полоса. Максимально этой слой выражен на пятках и ладонях.

Роговой слой
Данный слой лишен каких-либо клеток и представлен их производными – роговыми чешуйками. Толщина слоя напрямую зависит от нагрузки, оказываемой на участок кожи. Поэтому максимально он развит на пятках, поскольку стопа человека принимает на себя наибольшую механическую нагрузку. В основном выполняет защитную функцию.

Во время ходьбы основная нагрузка тела приходится на ноги, а точнее - на стопу. Соответственно кожа стоп подвергается максимальному давлению и растяжению. Вследствие этого клетки кожи (верхнего ее слоя) вынуждены постоянно менять свою форму - растягиваться и сжиматься. Максимально эти трансформации выражены по периферии – то есть по краям стопы. При опускании стопы клетки растягиваются, а при ее поднятии сжимаются. Иногда чтобы максимально равномерно распределить нагрузку, клетки начинают интенсивно расти, чтобы увеличить площадь стопы. Чем больше масса, которая давит на ноги, тем больше необходимо увеличить площадь стопы. Таким образом, площадь стопы начинает увеличиваться за счет увеличения рогового слоя, причем рост слоя происходит преимущественно по краям, где впоследствии формируются трещины. Однако поверхностный роговой слой особенно в области пяток не является таким эластичным, как на других участках тела. И вместе с этим, чем он толще, тем он менее эластичен. Этот феномен и лежит в основе формирования трещин. Роговой слой начинает компенсировать нагрузку увеличением площади, кожа становится толстой, но не эластичной, что и служит пусковым механизмом. При длительной ходьбе неэластичный слой начинает травмироваться и дает трещины.

Однако, необходимо отметить, что изолированные трещины (то есть без сопутствующей патологии) формируются крайне редко. Как правило, они развиваются на фоне сниженного иммунитета, нарушенного обмена веществ, анемии.

Сахарный диабет, избыточный вес и другие причины развития трещин на пятках

Как уже было сказано выше, существует множество причин развития трещин на пятках. Как правило, это комбинация из нескольких факторов риска. Например, лишнего веса (ожирения) и сахарного диабета, анемии и иммунодефицита.

К наиболее распространенным причинам развития трещин на пятках относятся:

• сахарный диабет;
• анемия;
• дерматиты;
• лишний вес;
• грибковая инфекция.

Сахарный диабет

Сахарный диабет – это эндокринная патология, протекающая с нарушением обмена веществ, в основе которой лежит дефицит гормона инсулина. Дефицит инсулина может быть как абсолютным, так и относительным. Однако вне зависимости от этого он ведет к хроническому нарушению всех видов обмена веществ - белкового, углеводного, жирового. Ведущим симптомом при этом является гипергликемия и глюкозурия. Первый представляет собой повышенное содержание глюкозы (в народе - сахара) в крови, а второй симптом проявляется наличием той же глюкозы в моче. На долю сахарного диабета сегодня приходится более 80 процентов всех эндокринных заболеваний. При этом он поражает как детей (более 8 процентов приходится на детский контингент) так и людей пожилого возраста (более 15 процентов). Однако большая часть приходится на работоспособную часть населения. Риск заболеваемости диабетом коррелирует с такими патологиями как ожирение и артериальная гипертензия. Так, частота диабета среди лиц с лишним весом повышается в десятки раз. Поскольку на сегодняшний день сахарный диабет входит в триаду основных причин инвалидизации, то это позволяет отнести его к медико-социальной проблеме.

Причины сахарного диабета
Чтобы разобраться в причинах данной проблемы важно знать, что существует два основных типа сахарного диабета. Так, различают сахарный диабет первого и второго типа. Первый вариант также называют еще наследственным или генетическим. Проявляется этот вид сахарного диабета еще в детском или подростковом возрасте. Сахарный диабет второго типа дебютирует позже, и его развитие больше связывают с факторами внешней среды (несбалансированное питание, лишний вес). Вне зависимости от типа сахарный диабет проявляется схожими симптомами.

Причинами сахарного диабета являются:

• деструкция бета-клеток, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина;
• панкреатит и другие патологии поджелудочной железы, которые также могут приводить к недостаточности инсулина;
• повышенная продукция стероидных гормонов, которые приводят к снижению гормона инсулина (наблюдается при болезни Иценко-Кушинга или феохромоцитоме);
• атеросклероз – патология, сопровождающаяся отложение холестериновых бляшек на внутренней стороне сосудов;
• артериальная гипертензия – заболевание, протекающее с повышением артериального давления более 140 миллиметров ртутного столба;
• ожирение;
• гиподинамия – снижение подвижности, приводящее к нарушениям в работе сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и опорно-двигательной системе.

Как правило, в развитии сахарного диабета участвует не одна причина, а совокупность факторов риска и причин. В основе патогенеза (механизма развития) сахарного диабета первого типа лежит разрушение бета-клеток поджелудочной железы. Бета-клетки – это вид клеток поджелудочной железы, которые синтезируют гормон инсулин, который, в свою очередь, принимает участие в усвоении глюкозы. Чаще всего поражение поджелудочной железы носит аутоиммунный характер. В результате различных иммунных реакций может разрушаться до 90 процентов клеток органа, с дальнейшим развитием сахарного диабета.

У больных с сахарным диабетом второго типа выделяют два основных механизма - нарушение секреции инсулина и резистентность (устойчивость) тканей к его действию. Механизм этих нарушений до сих пор не изучен. Считается, что нарушение секреторной функции бета-клеток может быть обусловлено постоянной гипергликемией. Другими словами, повышенная концентрация сахара в крови, вследствие несбалансированного питания, может быть причиной низкой концентрации инсулина. Таким образом, формируется замкнутый круг - гипергликемия (повышенное содержание сахара) обуславливает нарушение секреции инсулина бета-клетками, а низкое содержание инсулина приводит к еще большей гипергликемии. При этом количество бета-клеток (их масса) не меняется, но утрачивается их функция.

Проявления сахарного диабета
Как уже было отмечено выше, сахарный диабет проявляется нарушениями на уровне метаболизма. При этом отмечаются нарушения не только углеводного, но белкового и жирового обмена. На уровне углеводов нарушается транспорт глюкозы в ткани, развивается постоянная гипергликемия. На уровне липидов (жиров) повышается содержание недоокисленных жиров, а в крови повышается уровень холестеринов низкой плотности. На уровне белкового обмена происходит усиленный распад протеинов (белков), которые используются в качестве энергии.

Симптомами сахарного диабета являются:

• полидипсия (постоянная жажда);
• полиурия (частое мочеиспускание);
• утомляемость;
• потеря трудоспособности;
• зуд кожи и зуд наружных половых органов;
• повышение аппетита (полифагия);
• ухудшение зрения;
• боль в сердце и боль в нижних конечностях;
• развитие катаракты.

Вышеперечисленные симптомы являются лишь верхушкой айсберга. В основном же сахарный диабет проявляется нарушениями на уровне всех систем, поскольку поражает все звенья метаболизма - белки, жиры, углеводы. Мишенями же являются кожа, почки, сердце, глаза. В этих органах отмечаются специфические изменения характерные для сахарного диабета.

К поражениям кожного покрова при сахарном диабете относятся:

• снижение эластичности кожи;
• дерматит (как правило, себорейный);
• подногтевой гиперкератоз;
• гнойничковые и грибковые поражения кожи;
• фурункулез;
• трофические язвы и гангрена;
• диабетический рубеоз (покраснение) лица;
• ксантоматоз и ксантелазмы;
• желтая окраска ладоней и подошв.

При сахарном диабете кожные поражения развиваются вследствие нескольких причин. В первую очередь, это метаболические нарушения. Нарушается синтез протеинов и липидов, которые необходимы для регенерации (восстановления) кожи. Однако помимо этого при сахарном диабете отмечаются множественные расстройства на уровне циркуляции крови. При этом нарушения фиксируются как на уровне макроциркуляции, так и на уровне микроциркуляции. В первом случае поражаются крупные сосуды, при закупорке которых может развиться гангрена. При расстройстве микроциркуляции нарушается питание рядом расположенных тканей. Вследствие этого развиваются изначально мелкие трофические язвы, которые впоследствии переходят в обширные поражения. Кроме этого кожа больного сахарным диабетом характеризуется сухостью, низкой эластичностью и плохой способностью к регенерации. Из-за этого даже небольшие трещины на пятках не заживают и вскоре становятся глубокими.

Трещины на пятках при анемии

Анемией называется состояние, характеризующееся низкой концентрацией гемоглобина в крови и низким содержанием эритроцитов (элементов крови) на единицу крови. Для анемии характерно несколько основных синдромов - желудочно-кишечный, неврологический и сидеропенический. Выраженность того или иного синдрома зависит от типа анемии. Так, при В12-дефицитной анемии максимально выражен неврологический синдром, который характеризуется нарушениями чувствительности, мышечной слабостью, расстройствами психики. Изменения со стороны кожи (включены в сидеропенический синдром) максимально характерны для железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия развивается вследствие недостатка железа в организме. В свою очередь, недостаток может быть спровоцирован несколькими причинами.

Причинами недостатка железа в организме являются:

• беременность;
• хронические кровопотери;
• болезни желудочного тракта;
• инфекции;
• врожденный дефицит железа;
• недостаток железа в пище.

Для железодефицитной анемии характерно два основных синдрома - анемический и сидеропенический. Первый характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением и выраженной одышкой. Для сидеропенического синдрома характерны трофические изменения кожи и слизистых оболочек, а также изменения производных кожи – ногтей и волос.

Характеристиками сидеропенического синдрома являются:

• сухость кожи;
• отсутствие характерной эластичности кожи;
• плохая регенерация (восстановление) кожи;
• ломкость и искривление ногтей;
• выпадение волос;
• затрудненное глотание сухой и твердой пищи;
• атрофия сосочков языка;
• жжение и боли в языке;
• стоматит.

Лечение заключается в назначении препаратов железа. Дополнительно проводится симптоматическое лечение, которое направлено на устранение симптомов заболевания, то есть сухости кожи, трещин на пятках.

Трещины на пятках при дерматитах

Дерматиты – это большая группа заболеваний, для которой характерно поражение кожного покрова. Этиология (происхождение) дерматитов может быть очень разнообразной. Широко распространен так называемый атопический дерматит, синонимами которого является экзема. Не менее реже встречается и себорейный дерматит, в происхождении которого большую роль играет избыточная секреция кожного сала и грибок. Вне зависимости от происхождения кожа при дерматитах становится сухой, раздраженной. Вдобавок к этому добавляется повышенное потоотделение (локальный гипергидроз) на подошвах стоп и ладонях. В свою очередь, локальный гипергидроз и трофические изменения кожи способствуют развитию эрозий и трещин.

Трещины на пятках, как правило, характеризуют клиническую картину атопического дерматита. Согласно современным представлениям данное заболевание является генетически обусловленным, в развитии которого большую роль играют стрессовые факторы. Атопический дерматит – это хроническое и рецидивирующее (постоянно обостряющееся) заболевание кожи, которое проявляется зудом, сухостью кожи, воспалением и полиморфными высыпаниями. В основе развития лежит патологическая реактивность организма, обусловленная в основном иммунологическими механизмами.

Характерным признаком заболевания является зуд, который может быть единственным симптомом и сохраняться даже при отсутствии кожных проявлений. Зуд отличается упорством и часто усиливается в ночное время, причиняя больным мучительные страдания, вызывая бессонницу и психоэмоциональный дискомфорт. Однако чаще всего зуд дополняется кожной симптоматикой.

К кожным проявлениям атопического дерматита относятся:

• выраженная сухость кожи;
• эритема – покраснение;
• шелушение;
• трещины на пятках;
• дисхромии (изменение окраски кожи, чаще всего неравномерное);
• зуд, приводящий к расчесам;
• полиморфная сыпь в виде везикул (пузырьков), папул.

Трещины на пятках и лишний вес

Лишний вес также является фактором риска для формирования трещин на пятках. Объясняется это несколькими причинами. В первую очередь, тем, что лишний вес всегда протекает с нарушением обмена веществ и другими патологиями и никогда не встречается изолированно. Также лишний вес оказывает дополнительную нагрузку на стопу. Кожа стопа изначально компенсаторно гипертрофируется (увеличивается) чтобы выдержать повышенную нагрузку тела. В то же время, кожа с увеличенным роговым слоем становится толстой, но менее эластичной. Это приводит к тому, что она начинает трескаться по краям пяток. Из-за сопутствующих трофических изменений кожи (что особенно ярко выражено при сопутствующем сахарном диабете) трещины плохо заживают и начинают расти вглубь.

Трещины на пятках и грибок стоп

Дерматомикозы (в народе «грибок») - это микозы кожи и ее придатков, обусловленные развитием на ее поверхности грибков. Клинические проявления зависят от нескольких факторов, а именно от вида возбудителя и состояния иммунной системы больного. Не мене важную роль играет и локализация процесса, а также глубина ее распространения. В большинстве случаев развивается поверхностное грибковое поражение с вовлечением рогового слоя кожи или ногтей и волос. Но, в то же время, могут развиваться и глубоко инвазивные микозы с поражением глубоких слоев эпидермиса.

Различают грибковое поражение (микоз) гладкой кожи, протекающее с поражением кожи лица и туловища, а также кистей и стоп. Общепринятым является тот факт, что грибок – это оппортунистическая инфекция. Это значит, что в норме на коже человека содержится небольшая концентрация грибка. Его размножение находится под контролем организма. Однако при определенных ситуациях (снижение иммунитета) этот контроль теряется, и грибок начинает массивно разрастаться. Одной из самых частых причин агрессивного роста грибка является сахарный диабет. Другими факторами риска являются иммунодефицитные состояния (например, при ВИЧ-инфекции или лечении глюкокортикостероидами), повышенная потливость, нарушение правил личной гигиены.

Источником заражения, как правило, является больной человек, но также возможно распространение инфекции с других участков кожи больного, например, со стоп или ногтей.

Основными клиническими проявлениями микоза являются своеобразные высыпания. Представлены они очагами сухой и шелушащейся кожи, округлой формы, как правило, с выраженной гиперемией (покраснением). Рост микозных очагов отмечается по периферии, то есть грибок растет из центра. Со временем центральная часть разрешается (исчезает) и высыпание приобретает кольцевидную форму. Течение заболевания всегда хроническое, с периодами обострения и затихания. Лечение включает назначение противогрибковых средств местного и системного действия.

Отдельной формой грибка, встречающегося при трещинах, является микоз стоп.
Микоз стоп – это поражение подошвенной поверхности стоп и межпальцевых промежутков грибками рода дерматомицеты. Является чрезвычайно распространенным заболеванием, которое хотя бы раз в жизни переносят около 70 процентов населения. Характерно оно для взрослого населения с преимущественным поражением лиц мужского пола.

Факторами риска развития грибка стоп являются:

• повышенная потливость;
• ношение тесной обуви;
• постоянные микротравмы кожи;
• сахарный диабет;
• ВИЧ (вирус иммунодефицита);
• поражение сосудов конечностей.

Грибковое поражение стоп может быть односторонним, но, как правило, поражаются одновременно обе стопы. Протекает микоз чаще всего в виде интенсивного шелушения кожи стопы и межпальцевых складок, с формированием глубоких трещин. Почти всегда присутствует зуд, выраженность которого может быть от умеренного до невыносимого. Максимально зуд выражен при мокрой форме грибка, когда он протекает с мацерацией (размягчением) кожи в межпальцевых промежутках стоп. В этом случае пациенты жалуются на усиление зуда и ощущения жжения при ходьбе. Гораздо реже микоз стоп сопровождается образованием на подошве множественных зудящих пузырьков, которые впоследствии лопаются с образованием язв.

К какому врачу необходимо обратится при трещинах на пятках?

Обычно при трещинах на пятках изначально обращаются к семейному врачу или дерматологу (записаться). Первый выбор врача объясняется тем, что, как уже было сказано, трещины – это проявление (симптом) какого-либо основного заболевания. Чаще всего – это сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение.

Какие анализы необходимо сдать при трещинах на пятках?

Как уже было отмечено, трещины на пятках являются проявлением, чаще всего, метаболического заболевания. Поэтому анализы, которые назначаются, чаще всего рекомендуются для выявления таких заболеваний как сахарный диабет, анемия и дерматит.

К рекомендуемым анализам при трещинах на пятках относятся:

• концентрация гликозилированного гемоглобина;
• глюкоза натощак;
• общий анализ крови;
• концентрация железа и ферритина в крови;
• соскоб на грибок.

Концентрация гликозилированного гемоглобина
Гликозилированный (гликированный) гемоглобин (HbA1) - это гемоглобин, содержащий в себе молекулу глюкозы, который является одним из основных показателей углеводного обмена. Его концентрация напрямую коррелирует с уровнем глюкозы (сахара) в крови, поэтому данный показатель широко используется для скрининга сахарного диабета. Скорость его образования зависит от концентрации сахара в крови (гипергликемии), а нормализация его уровня в крови происходит под воздействием гормона инсулина. Определение гликозилированного гемоглобина является обязательным этапом в диагностике сахарного диабета. Более того, у людей с уже диагностированным диабетом измерение содержания гликозилированного гемоглобина должно проводиться раз в три месяца.

Глюкоза натощак и через два часа после приема пищи
Определение концентрации глюкозы в крови натощак было и остается важным показателем для выявления сахарного диабета и дальнейшего его контроля. У здорового человека этот лабораторный показатель колеблется между 3,3 и 5,5 миллимоль на литр. Диагноз сахарного диабета подтверждается тогда, когда уровень глюкозы натощак составляет более 6,1 миллимоль на литр в крови и более 7 миллимоль на литр в плазме. Кроме этого важным показателем является уровень сахара после принятия пищи. При этом диагностируется не только сахарный диабет, но и состояние близкое к диабету называемое как предиабет или нарушение толерантности к глюкозе. Для этого проводится проба с сахарной нагрузкой. Заключается она в том, что тестируемому дают выпить сильно концентрированный сахарный сироп и через два часа измеряют уровень гликемии. В норме после нагрузки концентрация глюкозы не достигает 7 миллимоль на литр. У лиц с сахарным диабетом уровень глюкозы может быть более 10 миллимоль, а у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе данный показатель будет варьировать в пределах 7 – 10 миллимоль на литр.

Общий анализ крови
Общий анализ крови информативен, когда причиной трещин на пятках является железодефицитная анемия. Основными показателями при этом являются уровень эритроцитов и концентрация гемоглобина. В крови у здорового человека уровень эритроцитов должен быть не менее 3,7 (у мужчин 4) x 10¹². Концентрация менее указанной нормы говорит об анемическом синдроме. Вторым информативным показателем является уровень гемоглобина. В норме он должен быть не менее 120 граммов на литр. Дополнительным параметром в диагностике анемии является концентрация железа в крови. У женщин в пределах нормы считается концентрация от 9 до 30,5 микромоль на литр, в то время как у мужчин этот показатель равен 12 – 30,5 микромоль на литр. Еще одним показателем запасов железа в организме является уровень ферритина. Ферритин – это белок, который выполняет роль депо (хранилища) железа в организме. Этот показатель может указывать на латентную анемию. Уровень ферритина в норме у лиц мужского пола составляет 20 – 250 микрограмм на литр, у женщин варьирует от 10 до 120 микрограмм на литр.

Соскоб на грибок
Для проведения микроскопического исследования на грибок необходимо предварительно взять соскоб. Соскоб проводят с помощью стерильного скальпеля или шпателя. Биологическим материалом может быть кусочек ногтя, волос или просто соскоб с поверхности подозрительного участка кожи (в данном случае в области трещин). Полученный материал обрабатывают специальным раствором и исследуют под микроскопом. При грибковом поражении в исследуемом препарате обнаруживаются дрожжевые клетки, нити мицелия, споры грибка.

Гораздо реже проводится посев на питательные среды, поскольку длительность такого метода варьирует от 2 до 4 недель. Чаще сегодня проводятся иммуноферментные анализы на определение антител к конкретному виду грибка. Для этого проводят забор венозной крови, после чего она исследуется на специфические антитела от 2 до 5 дней.

Что нужно делать, чтобы предотвратить образование трещин на пятках?

Чтобы предотвратить образование трещин на пятках необходимо придерживаться элементарных правил личной гигиены, носить правильную обувь и также лечить основные заболевания. Не менее важно обеспечивать ступням правильный уход и
соблюдать рацион питания, дабы избежать лишнего веса.

Придерживаться правил личной гигиены необходимо, в первую очередь, для того чтобы избежать заражения микозом (грибком). Следует помнить, что грибок может передаваться и контактным путем. Для этого при посещении общественных мест (бассейна, бани, спортзала) нужно носить личную обувь, а при регулярных визитах использовать противогрибковые препараты. При ношении носков и колготок следует отдавать предпочтение изделиям из натуральных тканей, так как синтетические ткани способствуют повышенному потоотделению и накоплению сальных продуктов. Категорически не рекомендуется носить чужую обувь, а за своей необходимо регулярно следить. Обувь должна быть удобной, из натуральных материалов и хорошо проветриваемой. Очень важно чтобы обувь была в соответствии с размером стопы. Тесная неудобная обувь – это, в первую очередь, увеличенная нагрузка на кожу стоп. Важно помнить, что ненатуральные материалы являются причиной повышенной потливости (локального гипергидроза) и нарушенного теплообмена.