Двадцать четвертая неделя беременности

С двенадцатой недели гестации срок беременности считается исключительно акушерскими неделями, поскольку все нормы различных параметров развития плода определены для акушерского срока. Таким образом, для определения того, нормально ли развивается плод, параметры его текущего состояния сравниваются с нормами, установленными для акушерского срока гестации.

Плод

Масса тела плода к концу 24-й недели беременности может колебаться от 600 до 800 г, а длина тела в среднем составляет 29 плюс-минус 1,1 см, однако может доходить и до 31 – 32 см. На данных сроках беременности рост и вес плода у разных женщин могут различаться в довольно широких пределах, так как эти параметры обусловлены не только питанием беременной, но и генетическими особенностями конституции. Например, если родители ребенка – крупные и высокие люди, то и вес, и рост их малыша будет довольно большим, скорее всего, больше средних показателей. Если же родители – невысокого роста и худенькие, то и плод будет маленьким, а, соответственно, его рост и вес может быть меньше средних значений.

Внутреннее ухо к 24-й неделе полностью сформировалось, и благодаря этому плод получает возможность ориентироваться в пространстве и определять положение тела, в котором он оказался. То есть ребенок понимает, что кувыркается, лежит вниз головой и т.д.

Кожа плода темнеет, уменьшается степень ее прозрачности благодаря активизации выработки меланина – пигмента, придающего кожному покрову привычный цвет. Чем большее количество меланина вырабатывается в клетках кожи, тем она темнее. Кроме того, именно на 24-й неделе завершается формирование папиллярного узора на подушечках пальцев, который и создает уникальные для каждого человека отпечатки пальцев. На коже полностью сформировались и начали функционировать потовые и сальные железы.

На спинке и других частях тела ребенка появляются запасы бурого жира, которые будут нужны в первые месяцы после появления на свет для поддержания нормальной температуры. Ведь новорожденный младенец еще не способен вырабатывать из пищи достаточное количество тепла для обогрева собственного тела, поэтому ему нужен дополнительный источник для выработки тепла, в качестве которого и выступает запасенный в период внутриутробного развития подкожный бурый жир. После рождения бурый жир расщепляется, в результате чего высвобождается большое количество тепловой энергии, которая помогает малышу поддерживать постоянную нормальную температуру тела.

На 24-й неделе в организме плода начинает вырабатываться гормон роста, благодаря влиянию которого малыш оставшиеся недели беременности будет активно расти и набирать вес.

Альвеолы легких покрываются тонким слоем сурфактанта – вещества, предотвращающего их слипание при вдохах и выдохах.



Борозды и извилины головного мозга углубляются и окончательно оформляются, продолжается развитие органов чувств. Данный процесс обуславливает тот факт, что ребенок, находясь в матке, активно изучает окружающий его мир – он реагирует на различные раздражители извне (звуки, свет, прикосновения и т.д.). Реакция плода может быть различной – резкой или, напротив, мягкой, в зависимости от того, понравилось ли действие раздражителя малышу. Например, на звучание приятной музыки плод может отреагировать успокоением и замедлением своих шевелений, тем самым показывая, что раздражитель ему приятен. А в ответ на громкий крик ребенок может начать интенсивно двигаться от волнения и желая показать, что это ему не нравится. В ответ на слишком яркий свет малыш может щуриться. Также он различает вкус околоплодных вод. Кроме того, плод может испытывать эмоции, которые испытывает будущая мать.

Шевеления плода

На 24-й неделе шевеления плода становятся весьма ощутимыми для женщины. Теперь их невозможно перепутать, например, с кишечной перистальтикой. Более того, женщина может чувствовать, как именно двигается малыш, например, упирается ножкой или ручкой в стенку плодного пузыря, переворачивается, вздрагивает и т.д. Также беременная может чувствовать икоту плода, которая ощущается как ритмичные подрагивания внутри живота.

Характер шевелений плода может быть различным – от резких, отрывочных и недовольных движений до плавных перемещений. Своими движениям плод реагирует на разные раздражители извне: яркий свет, музыка, различные звуки, прикосновения к животу, настроение матери и т.д. Часто характер движений определяется тем, нравится ли раздражитель из внешнего мира малышу, или нет. Причем если малышу что-то нравится, то его движения обычно мягкие и плавные. Если же ему что-то, напротив, не нравится, то плод начинает двигаться активно, резко, быстро, как бы стараясь дать понять матери, что он недоволен.

Ребенок в утробе матери уже имеет режим сна и бодрствования, и поэтому его шевеления будущая мать ощущает не постоянно в течение дня, а только эпизодически, короткими промежутками с интервалами спокойствия между ними. То есть малыш шевелится некоторое время, после чего наступает спокойный промежуток, когда плод спит. Затем он снова просыпается, и мать чувствует его шевеления, потом засыпает и снова наступает период покоя.

Режим отдыха и бодрствования плода может не совпадать с таковым у матери, поэтому малыш может будить женщину ранним утром или ночью, когда она спит. В такой ситуации рекомендуется просто погладить живот и спеть колыбельную песенку, чтобы малыш успокоился. Как правило, такой простой прием помогает.

Шевеления плода должны ощущаться беременной женщиной ежедневно, поскольку свидетельствуют о том, что малыш жив и растет. Если в какой-то день беременная не почувствовала шевеления плода ни разу, то следует немедленно вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в стационар – возможно еще удастся сохранить беременность.

Если шевеления внезапно, без видимой причины (без действия внешнего раздражителя) становятся быстрыми и очень активными – это указывает на дефицит кислорода у плода. Таким образом, активно двигаясь, плод старается ускорить кровоток и повысить приток кислорода за счет увеличения объема крови, проходящего через ткани и органы за единицу времени. В такой ситуации нужно просто подышать свежим воздухом на улице или у открытого окна в течение нескольких минут.

УЗИ и анализы

Двадцать четвертая неделя – это последний срок для прохождения второго планового скринингового УЗИ, которое проводится для выявления пороков развития у плода, а также для оценки соответствия развития малыша норме. Конечно, оптимальные сроки (20 – 22 недели) уже прошли, но на 24-й неделе все еще можно сделать это информативное и безопасное исследование.

Второй скрининг позволяет выявить дефекты отдельных органов и частей тела, поскольку они уже достаточно развиты и хорошо видны специалисту. Во время первого скрининга можно выявить только грубые нарушения, а второй позволяет обнаружить и более "мелкие" дефекты, которые вполне совместимы с жизнью, но требуют квалифицированного лечения после рождения ребенка. Например, в ходе второго УЗИ можно выявить порок сердца, который после рождения ребенка нужно будет устранить хирургическим путем. Скрининговое УЗИ назначается всем беременным женщинам, поэтому, получив направление на данное обследование, не нужно пугаться, что у малыша что-то не в порядке.

Специалист УЗИ-диагностики измеряет размеры головки, живота, длину бедра, голени, плеча, предплечья, а также определяет примерный рост и вес малыша. Кроме того, оценивается наличие носовой кости, состояние глаз, сердца, желудка и других внутренних органов. Все измеряемые параметры соотносятся с нормой, на основании чего делается заключение, нормально ли развивается плод или имеются какие-либо отклонения.

Помимо различных параметров, отражающих развитие ребенка, в ходе скринингового УЗИ оценивается предлежание, расположение и степень зрелости плаценты, длина шейки матки, состояние внутреннего зева, качество и количество околоплодных вод, миометрий и некоторые другие параметры по необходимости.

Если параллельно с УЗИ проводится допплерография, то дополнительно определяется кровоток в пуповине, маточной артерии и других сосудах, по которым кровь поступает к малышу.

На двадцать четвертой неделе беременности следует в обязательном порядке сдать тест толерантности к глюкозе, который необходим для выявления гестационного сахарного диабета, который может развиваться у женщин на фоне беременности. В ходе данного тесте сначала определяется уровень сахара в крови натощак, затем женщине дают выпить раствор глюкозы и измеряют концентрацию сахара в крови через каждые полчаса 4 раза. То есть после выпивания сладкого раствора уровень глюкозы в крови определяют через 30 минут, через час, через 1,5 часа и через два часа, и наносят показания на график. Если на графике появляется резкий пик увеличения концентрации глюкозы, то это свидетельствует о сахарном диабете. Также показателем диабета является концентрация сахара в крови через 2 часа после выпивания сладкого раствора более 11,1 ммоль/л.

Кроме того, 24-я неделя – это последний срок сдачи планового биохимического анализа крови и коагулограммы, которые необходимо сделать на 22 – 24 неделях. Биохимический анализ крови используется для выявления нарушений работы различных внутренних органов, а коагулограмма – для оценки состояния свертываемости крови и определения риска кровотечений, тромбозов, гестоза и т.д.

В большинстве консультаций стран СНГ в биохимический анализ крови на 22 – 24 неделе беременности входят такие параметры, как концентрация глюкозы, общего белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, а также активности АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы. В рамках коагулограммы определяют количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, а также активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время (ТВ).

Перечень параметров, вычисляемых в биохимическом анализе крови и коагулограмме, может быть различным в разных консультациях, и определяется руководством медицинского учреждения.

Когда параметры коагулограммы или биохимического анализа крови оказываются вне пределов нормы, врач назначает дополнительные диагностические манипуляции для уточнения развивающейся или имеющейся патологии, и затем проводит необходимое лечение.

Если женщина на 24-й неделе должна в плановом порядке посетить акушера-гинеколога, ведущего беременность, то желательно сдать общий анализ крови и общий анализ мочи. Данные анализы не должны сдаваться в обязательном порядке на 24-й неделе согласно протоколу, утвержденному Министерством здравоохранения, но на практике врач назначает их при каждой явке, поскольку тесты просты, но очень информативны и полезны для выявления осложнений беременности, способных негативно повлиять на развитие плода.

Так, общий анализ мочи позволяет выявить скрытые воспалительные процессы или другие заболевания органов мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры) и оценить риск развития преэклампсии. А оценка риска преэклампсии очень важна, так как это осложнение беременности может привести к гибели и плода, и матери. При выявлении высокого риска преэклампсии проводится лечение, направленное на снижение этого риска.

При наличии в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, слизи или большого количества эпителиальных клеток врач заподазривает наличие воспалительных процессов в мочевыводящих органах. В такой ситуации, при необходимости, проводятся дополнительные диагностические исследования и назначается лечение.

При наличии белка в моче врач выставляет высокий риск преэклампсии. Если при этом у женщины еще и повышенное артериальное давление и отеки, то ее направляют на госпитализацию для проведения лечения в условиях стационара, так как триада давление + отеки + белок в моче является признаком гестоза (опасного осложнения беременности). Если обнаружен только белок в моче, а давление в норме и сильных отеков нет, то для снижения риска преэклампсии назначается прием кальция (по 1 г в сутки до 40 недели) и Аспирина (по 75 – 125 мг в день до 36 недели).

Общий анализ крови позволяет выявить анемию и различные скрытые воспалительные процессы в разных органах. Анемия является довольно часто встречающимся патологическим синдромом у беременных женщин, возникающим вследствие повышенной потребности организма в железе. Анемия приводит к гипоксии плода и женщины, что отрицательно сказывается как на течении беременности, так и на развитии малыша. Поэтому важно выявлять анемию как можно раньше и начинать необходимое лечение, заключающееся в приеме препаратов железа. Сдача общего анализа крови позволяет выявлять анемию на ранних стадиях и проводить необходимое лечение, пока гипоксия не привела к выраженным нарушениям в развитии ребенка.

Если у женщины отрицательный резус-фактор крови, то на 24-й неделе ей нужно сдать тест на титры антител (анализ на антитела к резус-фактору и белкам системы АВ0), если в прошлый раз этот анализ производился около месяца назад (на 19 – 20 неделе) или ни разу не сдавался за всю беременность. Данный анализ используется для выявления резус-конфликта, ведущего к развитию гемолитической болезни новорожденных. Соответственно, своевременное выявление риска резус-конфликта позволяет провести необходимое лечение, направленное на предотвращение развития гемолитической болезни новорожденного. А поскольку резус-конфликт возможен исключительно у женщин с отрицательным резусом крови, то и сдается тест на титры антител только беременными с таким параметром крови. Тест сдается ежемесячно.

Какие-либо другие анализы сдавать не нужно, если женщина хорошо себя чувствует, ее ничего не беспокоит и беременность протекает нормально. Если же у женщины имеются какие-либо жалобы, то следует сначала обратиться к врачу, который назначит все необходимые анализы и обследования, а затем, на основании их результатов проведет лечение.

Посещение врача акушера-гинеколога

На двадцать четвертой неделе наступает период пятого планового посещения гинеколога, ведущего беременность, у женщин, вставших на учет на 7 – 8 неделе. Однако если женщина встала на учет в более поздние сроки гестации, на 24-ю неделю у нее может прийтись дата планового второго, третьего или четвертого посещения гинеколога. Врач на приеме осматривает женщин по одному и тому же алгоритму, так как обследование определяется сроком гестации, а не количеством визитов.

С собой к врачу нужно взять обменную карту, в которую будут записаны все результаты осмотра и обследований, а также анализы и заключения инструментальных исследований, которые гинеколог не видел. На основании результатов анализов и исследований врач, при необходимости, назначит лечение.

На первом этапе приема гинеколог беседует с женщиной, расспрашивая подробно о ее самочувствии, жалобах, беспокоящих симптомах и т.д. Отдельно обязательно выясняется, имеются ли у женщины следующие проявления:

• Когда в последний раз ощущались шевеления плода;
• Были ли коричневые или красные (кровянистые) выделения из влагалища;
• Имеется ли подтекание околоплодных вод (выделение из влагалища большого количества жидкости, похожей на мутноватую воду);
• Имеются ли упорные сильные головные боли;
• Бывает ли мелькание перед глазами мушек, пятен, вспышек света;
• Появлялся ли выраженный отек рук или лица;
• Имеется ли зуд, краснота, отечность, покраснение в области промежности и во влагалище;
• Характер выделений из влагалища (цвет, консистенция, наличие примесей, специфический запах);
• Бывает ли боль при мочеиспускании;
• Бывает ли сильная боль в животе даже в состоянии полной расслабленности.

Опрос завершается измерением давления, взвешиванием и расчетом прибавки массы тела, после чего врач переходит к осмотру и наружному акушерскому обследованию. Проводится осмотр ног для выявления варикозного расширения вен и оценки выраженности отека; кожи – для выявления любых припухлостей, покраснений, пузырьков, папул или иных образований; груди – для оценки состояния и наличия уплотнений в тканях молочных желез; брюшной стенки – для оценки эластичности и состоятельности мышц, выявления расхождения мышечных волокон или грыжи. Далее фиксируется форма и измеряется окружность живота, которая на 24-й неделе составляет 75 – 80 см.

Затем врач прощупывает расположение отдельных частей тела плода через переднюю брюшную стенку, находя, где в матке головка, ягодицы, личико, ручки и ножки малыша. В ходе определения расположения плода также оценивается тонус матки по ее ответу на прикосновение в животу. Если матка при прикосновении сокращается умеренно, то тонус нормальный, а если она становится буквально "каменной", то у женщины гипертонус.

Далее врач сантиметровой лентой измерят высоту стояния дна матки (ВСДМ), которая в норме на 24-й неделе составляет 22 – 24 см. ВСДМ на одном и том же сроке гестации у разных женщин может отличаться на 3 – 5 см, так как рост матки обусловлен особенностями течения беременности, конституцией и рядом других факторов. ВСДМ измеряется от верхнего края лонного сочленения до верхнего края матки, прощупываемого через переднюю брюшную стенку.

Далее, если в прошлом не измерялся таз, врач это делает специальным прибором – тазомером. В настоящее время принято измерять четыре размера таза – дистанция спинарум, дистанция кристарум, дистанция трохантерика и конъюгата экстерна. В норме размеры следующие:

• Дистанция спинарум 25 – 26 см;
• Дистанция кристарум 28 – 29 см;
• Дистанция трохантерика 31 – 32 см;
• Конъюгата экстерна 20 – 21 см.

Размеры таза позволяют примерно оценить, достаточно ли места для прохождения ребенка по естественным путям в родах.

На 24-й неделе обычно гинекологический осмотр в кресле и забор мазков не проводится. Однако если у женщины имеются жалобы на дискомфорт в области половых органов или существуют подозрения на истмико-цервикальную недостаточность, или установлено кольцо на шейке матки, то осмотр и забор мазков производится.

После завершения осмотра врач приступает к изучению результатов анализов и обследований, на основании которых делает вывод о течении беременности, развитии плода и наличии какой-либо патологии. Если анализы или показатели обследований не соответствуют норме, то врач либо назначает женщине амбулаторное лечение на дому, либо направляет на госпитализацию в родильный дом.

Затем женщине выдаются направления на анализы, которые она должна будет сдать в течение следующего месяца (например, тест толерантности к глюкозе, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на титр антител для женщин с отрицательным резус-фактором и др.). На направлениях указывается дата, когда нужно сдать анализы, что позволит женщине в нужный день сразу пойти в лабораторию и не тратить время на поход к врачу только за необходимыми бланками. Готовые результаты анализов лаборатория направляет врачу, который их оценивает. Если результаты оказались не в норме, то врач может вызвать женщину не внеплановую явку для назначения лечения или госпитализации в родильный дом.

Завершая прием, врач назначает дату следующего визита через месяц, которая придется примерно на 28 – 29 неделю гестации. Однако если самочувствие беременной ухудшится или появятся какие-либо тревожащие ее симптомы, то следует прийти к врачу внепланово, а не ждать даты запланированного визита.

Тревожные признаки

Все женщины должны знать, какие симптомы являются тревожными признаками, так как при их появлении нужно немедленно вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в родильный дом. Подобная тактика поведения обусловлена тем, что тревожные признаки свидетельствуют о развитии тяжелой патологии, способной привести к потере беременности (например, отслойка плаценты, преждевременные роды, эклампсия и т.д.).

Тревожными признаками на 24-й неделе беременности являются следующие:

• Кровянистые выделения из влагалища;
• Обильные жидкие, похожие на воду выделения из половых путей;
• Постоянная головная боль в сочетании с нарушением зрения по типу мелькания пятен, вспышек и мушек перед глазами;
• Внезапный и сильный отек лица или рук;
• Повышение температуры тела до 38,0^oС и выше;
• Зуд и жжение во влагалище или в промежности;
• Боль или жжение при мочеиспускании;
• Сильная боль в животе, которая не уменьшается даже в состоянии полного покоя и расслабленности;
• Сильный удар в живот любого происхождения (например, падение тяжелого предмета на живот, упор животом в твердую поверхность и т.д.);
• Появление более 4 – 5 схваток в течение часа.

Ощущения, признаки беременности и изменения в состоянии организма

В связи с ростом матки происходит сдавление и смещение внутренних органов, а развитие ребенка и прибавка веса увеличивают нагрузку на кости, ткани, сердечно-сосудистую и другие системы, вследствие чего у женщины на 24-й неделе беременности имеются следующие не слишком приятные, но совершенно нормальные проявления:

• Усиленное потоотделение;
• Эпизодические головные боли и головокружения;
• Одышка и ощущение того, что тяжело глубоко вдохнуть и выдохнуть;
• Эпизодические приступы ощущения жара во всем теле;
• Носовые или десневые кровотечения;
• Запоры;
• Частое мочеиспускание;
• Изжога;
• Боли в спине, пояснице, крестце, копчике и ногах;
• Несильные отеки на ногах и в области мягких тканей;
• Дискомфорт при ходьбе;
• Растяжки (стрии) на коже живота, боков и бедер;
• Ограничения спектра движений (женщине трудно наклоняться, совершать резкие движения и т.д.).

Все вышеперечисленные проявления считаются нормальными для 24-й недели беременности, так как обусловлены физиологическими изменениями в организме, а потому не нуждаются в лечении. Но, поскольку эти проявления доставляют дискомфорт, то желательно постараться минимизировать их интенсивность, выполняя такие простые действия, как регулярный прием контрастного душа, прогулки на свежем воздухе, выполнение физических упражнений, соблюдение режима труда и отдыха, массаж десен пальцами и т.д.

Дополнительно для уменьшения частоты появления запоров желательно правильно питаться, включая в рацион богатые клетчаткой продукты (например, хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, каши), выполняя физические упражнения и используя сиропы лактулозы (Порталак, Нормазе, Дюфалак и т.д.) в качестве эффективного, безопасного и мягкого слабительного.

Купировать изжогу желательно приемом антацидных препаратов (Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс и др.), но можно попробовать найти другие методы борьбы с этим дискомфортным симптомом. Например, некоторым женщинам избавиться от изжоги помогает рассасывание кусочка горького шоколада, другим – щелканье семечек. Чтобы не провоцировать изжогу, желательно спать с приподнятым головным концом, подложив под плечи и шею валик, не наклоняться после приема пищи и питья, кушать небольшими порциями.

Чтобы уменьшить интенсивность и частоту появления болей в спине, копчике, пояснице, крестце и бедрах, желательно не носить обувь на каблуках, не сидеть в неудобных позах, не стоять длительное время, не закидывать ногу на ногу, не носить тяжести, не совершать резких движений, носить бандаж на прогулку и т.д.

При наличии умеренных или несильных отеков не нужно предпринимать каких-либо действий, так как они обусловлены особенностями гормонального фона. Но если отеки становятся больше, то желательно ограничить потребление жидкости и соли.

Помимо всех вышеуказанных проявлений, женщина на 24-й неделе беременности может столкнуться со следующими ощущениями:

• Боли в бедрах, обусловленные размягчением связок и сухожилий и расхождением костей таза в стороны с целью увеличения емкости родовых путей.
• Судороги икроножных мышц, которые могут периодически появляться вплоть до родов. Они возникают вследствие дефицита кальция и витамина В₁₂ в организме, низкой концентрации глюкозы в крови, варикозного расширения вен или сахарного диабета, а также сильной нагрузки на ноги. Если женщина почувствовала судорогу, то следует сильно потянуть стопу на себя и держать ее в таком положении до исчезновения боли, а после помассировать икроножную мышцу. Для профилактики судорог желательно принимать препараты кальция, витамины группы В и избегать сильной нагрузки на ноги.
• Выделение молозива из груди. Молозиво следует аккуратно вытирать чистой, сухой и мягкой тряпочкой, не допуская, чтобы оно долго оставалось на коже, так как это может спровоцировать появление на сосках шелушения и трещин.
• Покраснение и шелушение кожи, обусловленное гормональными особенностями.
• Ухудшение состояния ногтей, волос, зубов и кожи, обусловленное дефицитом витаминов и минералов.
• Растяжки (стрии) на коже живота, боков и бедер из-за быстрого и сильного растяжения кожного покрова. При помощи косметических средств стрии нельзя удалить, но можно сделать их менее заметными. Для того, чтобы сделать стрии незаметными, нужно начинать смазывать их специальными косметическими средствами, пока они красные. После того, как стрии побелеют, их уже нельзя будет сделать малозаметными при помощи косметики. Для профилактики появления новых растяжек нужно смазывать кожу живота, боков и бедер специальными косметическими средствами, питательным кремом или растительным маслом (оливковым, подсолнечным, миндальным и т.д.).

На 24-й неделе плод занимает всю полость матки, и с этого момента начинает ее растягивать. В моменты активных движений плода матка сокращается на 1 – 2 минуты, и такие сокращения представляют собой тренировочные схватки Брекстон-Хикса, повторяющиеся примерно по 10 – 15 раз в сутки. Подобные тренировочные схватки не являются симптомом угрозы прерывания беременности, а потому не представляют опасности. Схватки Брэкстон-Хикса необходимы для тренировки матки перед предстоящими родами. Однако если схватки стали регулярными, болезненными, повторяются больше пяти раз в час, то следует вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в акушерский стационар с подозрением на начало преждевременных родов.

Выделения

На 24-й неделе нормальными считаются выделения из влагалища, имеющие жидковатую однородную консистенцию, окрашенные в белесоватый цвет, прозрачные, издающие легкий кисловатый запах.

Если появляются выделения, по характеру отличные от вышеописанных, то они считаются патологическими и свидетельствуют о неблагополучии. Причем при появлении патологических выделений в одних случаях нужно срочно вызывать "Скорую помощь", а в других – в ближайшее время посетить акушера-гинеколога, поскольку они могут быть обусловлены различными причинами, часть из которых опасна прерыванием беременности, а другая – не вызывает прерывания беременности, но все же неблагоприятно сказывается на развитии плода.

Так, при появлении обильных жидких выделений, окрашенных в желтоватый цвет, сопровождающихся регулярными схватками, или при выделении крови (именно крови, а не мазни) из влагалища следует немедленно вызывать "Скорую помощь", так как указанные варианты отделяемого свидетельствуют о развитии состояний, способных привести к потере беременности, например, преждевременные роды, отслойка плаценты и др.

При эпизодическом появлении довольно обильных порций жидких выделений можно заподозрить подтекание околоплодных вод. В таком случае необходимо в ближайшее время посетить акушера-гинеколога, который определит дальнейшую тактику ведения беременности.

При появлении мажущих кровянистых выделений также необходимо посетить гинеколога в поликлинике, поскольку подобный симптом свидетельствует о наличии эрозии шейки матки или травмировании слизистой влагалища в ходе полового акта, гинекологического осмотра и т.д.

Окрашивание выделений в зеленоватый, желтоватый или сероватый оттенок, появление комочков, хлопьев, пузырьков или включений слизи, гноя, прожилок крови или неприятного специфического запаха свидетельствует о развитии инфекционно-воспалительного заболевания половых органов. В такой ситуации нужно обращаться к гинекологу в поликлинику в ближайшее время.

Помимо влагалищных выделений, на 24-й неделе у женщины может появиться отделяемое и из прямой кишки. Как правило, из прямой кишки выделяется гной или кровь, что может быть признаком геморроя или травмирования слизистой оболочки слишком плотными каловыми массами. Поэтому при появлении выделений из кишки следует посетить врача в поликлинике, так как заболевания, сопровождающиеся подобной симптоматикой, не ведут к потере беременности, но требуют скорейшего лечения.
Подробнее о выделениях из влагалища

Кровотечение

На 24-й неделе беременности кровянистые выделения из половых путей могут носить характер кровотечения или кровомазания. При кровотечении следует немедленно вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в стационар, так как подобный симптом свидетельствует о развитии опасных осложнений, способных привести к гибели плода и прерыванию беременности. В такой ситуации лечение, начатое как можно раньше, дает больший шанс на спасение ребенка и продолжение беременности. При кровомазании нужно в ближайшие дни посетить акушера-гинеколога в поликлинике, так как данный симптом обычно сопровождает заболевания, не способные привести к потере беременности, но требующие наблюдения за их течением и лечения.

Таким образом, очевидно, что нужно уметь отличать кровотечение от кровомазания, так как первое – очень опасный симптом, а второе – напротив, относительно безопасный признак. Так, кровотечение – это выделение из половых путей именно крови, похожей на менструальную, причем в достаточно большом количестве. Как правило, кровотечение развивается при отслойке плаценты, преждевременных родах, предлежании плаценты и других патологиях. Оно зачастую сопровождается регулярными схватками, тянущими болями в животе и/или пояснице и резким ухудшением самочувствия.

Кровомазание – это примесь крови в выделениях из половых путей, вследствие чего общая масса отделяемого выглядит красноватой или коричневой. При этом количество таких выделений – небольшое. Наиболее часто кровомазание не сопровождается схватками или болями в животе, а провоцируется эрозией шейки матки, миомой матки, гематомами влагалища и т.д.
Подробнее о кровотечениях

Матка и живот

На 24-й неделе верхняя граница матки находится на уровне пупка, а высота стояния дна матки (расстояние от верхней части лонного сочленения до верхней границы матки) составляет 22 – 24 см.

На данном сроке гестации матка начинает эпизодически сокращаться на короткие промежутки времени (1 – 2 минуты). Подобные сокращения называются ложными или тренировочными схватками Брекстон-Хикса. Они являются нормой, так как отражают приготовление матки к родам. Схватки появляются нерегулярно, не сопровождаются сильной болью, проходят через 1 – 2 минуты, и всего их может насчитываться 10 – 15 в течение суток.

Однако если схватки становятся регулярными и болезненными, их число составляет более 5 в час, то речь идет уже не о ложных схватках, а о вполне реальных – подобные проявления свидетельствуют о развитии преждевременных родов. При появлении регулярных болезненных схваток в количестве более 5 в час следует немедленно вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в акушерский стационар для остановки преждевременных родов и сохранения беременности.

Живот – округлый, выступающий вперед, его окружность составляет 75 – 80 см. Несмотря на значительное выступание вперед, живот еще позволяет женщине свободно наклоняться. Из-за растяжения кожного покрова на животе могут просвечивать синеватым оттенком сосуды, а кожа сильно чесаться или даже покрываться мелкой сыпью. И сыпь, и зуд кожи – это нормальные явления, обусловленные сильным растяжением кожного покрова, поэтому беспокоиться по поводу их появления не стоит.

Боли в животе и других частях тела

На 24-й неделе беременности женщина в норме может испытывать физиологические боли различной локализации, которые не являются признаком заболевания, а обусловлены растяжением и давлением матки на внутренние органы, кости, суставы, мышцы и связки. Такие боли не требуют обращения к врачу и лечения, поэтому при их появлении не нужно беспокоиться.

Так, в норме на 24-й неделе беременности женщина может испытывать боли в животе, спине, пояснице, крестце, копчике, бедрах, пупке и ногах.

Боли в животе локализуются в его боковых частях, и носят характер несильных ноющих потягиваний. Если же боль в животе резкая, схваткообразная, сопровождается выделениями из влагалища, повышением температуры или резким ухудшением самочувствия, то это уже ненормальная боль, указывающая на развитие опасного состояния, поэтому при ее появлении нужно вызывать "Скорую помощь" и госпитализироваться в стационар.

Боли в спине, пояснице, крестце, копчике, костях таза обусловлены давлением значительно увеличившейся матки на кости, растяжением связок и смещением центра тяжести из-за выступающего вперед живота. Причем боли в спине, копчике, крестце и костях таза всегда нормальны, а вот боли в пояснице могут быть и патологическими. Так, если боль в пояснице сочетается с болями при мочеиспускании или повышенной температурой тела, то она является патологической, поскольку свидетельствует о развитии заболевания почек, мочевого пузыря или других органов мочевыделительной системы. При возникновении патологической боли в пояснице следует обратиться к врачу в поликлинику и пройти курс лечения.

Боли в бедрах всегда нормальны. Они связаны с расхождением костей таза в стороны для увеличения объема родовых путей.

Боли в пупке также всегда нормальны, так как обусловлены сильным давлением матки на живот в области данного физиологического образования на теле. Когда матка вырастет выше пупка (а это произойдет через 1 – 2 недели), боли в области пупка исчезнут.

Боль в ногах практически всегда нормальна, и связана с сильно возросшей нагрузкой, неудобной обувью и иными подобными факторами. Однако иногда, при наличии хронических заболеваний (например, варикозное расширение вен), боли в ногах являются патологическими. В такой ситуации нужно обязательно лечить основное заболевание, которое вызывает боли в ногах не только у беременных женщин, но и у любого другого человека.

Физиологические боли в той или иной степени имеются у всех беременных женщин, причем полностью устранить их невозможно. Но можно постараться снизить выраженность и интенсивность нормальных болей, выполняя следующие простые правила:

• Не носить обувь на высоких каблуках.
• Не сидеть и не стоять в течение длительного промежутка времени. Если женщина вынуждена подолгу стоять, то следует каждые 1 – 2 часа лежать с приподнятыми ногами по 5 – 15 минут. Если женщине приходится долго сидеть, то каждые 1 – 2 часа нужно ходить по 10 – 15 минут.
• Не сидеть на стульях и табуретах без спинки или с мягкой поверхностью.
• Не закидывать ногу на ногу.
• Спать на левом боку.
• Не носить тяжести.
• Не держать руки выше головы длительное время.
• При наклоне вниз следует расставлять ноги на ширину плеч и слегка сгибать их в коленях.
• Носить поддерживающий бандаж на прогулках.
• Несколько раз в день на 5 – 15 минут вставать в коленно-локтевую позицию (на четвереньки).

Помимо всех вышеперечисленных физиологических и патологических болей, на 24-й неделе беременности женщина может сталкиваться с судорогами икроножных мышц, которые обусловлены дефицитом кальция, витамина В₁₂, чрезмерной нагрузкой на ноги или различными заболеваниями сосудов. Такие судороги могут периодически появляться вплоть до родов. При развитии судороги нужно сильно натянуть стопу на себя и удерживать ее в таком положении до полного купирования боли, после чего слегка помассировать икру. Для профилактики судорог следует принимать препараты кальция, витамины группы В, минимизировать нагрузку на ноги и лечить имеющиеся хронические заболевания сосудов.

Также многих женщин на 24-й неделе беспокоят боли в области ануса, которые являются патологическими, так как обусловлены геморроем, анальной трещиной и т.д. К сожалению, давление матки на ткани малого таза приводит к застою крови в венах, в том числе в геморроидальных венах, вследствие чего может развиваться геморрой. Поэтому довольно большой процент женщин во второй половине беременности страдает геморроем. Несомненно, при появлении болей в области ануса следует обратиться к врачу и пройти необходимое лечение.

Секс

Если нет осложнений беременности (например, предлежание плаценты, угроза преждевременных родов, истмико-цервикальная недостаточность, выкидыши в прошлом, двойня или тройня и т.д.), женщина хорошо себя чувствует, то заниматься любовью можно. Ведь чувствительность половых органов и либидо во втором триместре усиливаются, вследствие чего женщина может получать гораздо больший спектр приятных ощущений, чем до зачатия ребенка.

При этом врачи рекомендуют не практиковать анальный секс во время беременности, а отдавать предпочтение традиционному вагинальному варианту половых сношений. Кроме того, нужно избегать грубого, резкого и слишком глубокого проникновения пениса во влагалище, а также вычурных поз, которые потребуют от женщины сильного напряжения или создадут давление на живот.

Если во время полового сношения женщина почувствует дискомфорт, то следует изменить позу, но если и в этом случае неприятные ощущения не исчезнут, то рекомендуется прекратить сексуальный контакт.

Вес

Масса тела на 24-й неделе беременности может увеличиться на 3,9 – 7,7 кг относительно добеременного веса. Такая прибавка считается нормальной, поскольку обусловлена не жировыми отложениями, а увеличением массы внутренних органов, объема крови и некоторой оводненностью тканей. Соответственно, женщина, прибавившая вес в пределах нормы, после родов снова вернется к массе, существовавшей до беременности. Если же женщина прибавляет вес больше нормы, то в этом случае увеличение массы связано не только с физиологическими изменениями в организме, но и с появлением жировых отложений. В таком случае после родов женщина обнаружит, что располнела.

Причем необходимо помнить, что чем полнее была женщина до беременности, тем ближе к нижней границе нормы должна быть прибавка веса. Иными словами, полным женщинам на 24-й неделе беременности оптимально прибавить только 3,9 – 5,2 кг, а худеньким можно набрать и до 7,7 кг.

Можно самостоятельно следить за тем, является ли прибавка веса нормальной. Для этого нужно знать, что в течение недели нормальной считается прибавка 350 – 500 г. Соответственно, еженедельно взвешиваясь, женщина может вычислять, прибавляет ли она вес в пределах нормы или набирает лишнее.

Питание и алкоголь

Рацион питания женщины на 24-й неделе беременности должен обязательно включать в себя рыбу, мясо, молочные продукты, яйца, каши, хлеб из муки грубого помола, свежие овощи, фрукты, ягоды, зелень, орехи, сливочное и растительное масло. Сливочное масло лучше всего добавлять в готовые вторые блюда, а растительное использовать в качестве заправки к салатам из свежих овощей и зелени. Обязательно в рационе должны присутствовать продукты, богатые железом (мясо, печень, гречневая каша, гранаты и т.д.) и кальцием (сыры, творог), так как потребность в этих элементах высока.

Готовить блюда желательно на пару, тушить, запекать или отваривать. От жарения лучше отказаться.

Принимать пищу оптимально по 3 -5 раз в сутки небольшими порциями, так как это обеспечит постоянное ощущение сытости и одновременно профилактирует запоры, изжогу, метеоризм и другие функциональные нарушения работы пищеварительного тракта.

Желательно исключить из рациона или минимизировать потребление острого, соленого, маринованного, копченого, пряного, консервов, фаст-фуда, мучного, кондитерских изделий – эти продукты способствуют усилению отеков, избыточной прибавке веса, а также появлению дисбактериоза, метеоризма, изжоги, запоров и т.д.

Нельзя употреблять полусырые продукты, такие, как яйца всмятку, стейки с кровью и т.д., так как они могут быть обсеменены яйцами гельминтов, и их употребление в недоготовленном виде может привести к заражению гельминтозами.

Пить можно, когда хочется, но желательно употреблять полезные натуральные напитки, такие, как морс, компот, сок, минеральная вода и т.д. От чая и кофе желательно отказаться или пить их не более 2 – 3 чашек в день, так как эти напитки обладают сильным возбуждающим действием. Суммарно в сутки желательно потреблять не более 2 литров жидкости с учетом воды, содержащейся в готовых блюдах.

Что касается алкоголя, то многие врачи и ученые полагают, что употребление время от времени бокала натурального красного вина или стакана пива не принесет вреда, и потому вполне допустимо.

Некоторые женщины сталкиваются с парадоксальной тягой к алкоголю на 24-й неделе беременности, которая обусловлена не недостатком этилового спирта, а дефицитом белка в организме. Чтобы избавиться от такой болезненной тяги, нужно включить в рацион питания больше белковых продуктов (мясо, рыба, сыры, орехи и т.д.).
Подробнее о питании

Разрешенные лекарства

В настоящее время лекарственные средства, в зависимости от действия, оказываемого на плод, подразделяются согласно классификации FDA на пять групп – А, В, С, D и Х. К каждой группе относят только препараты с однотипным действием на плод. Соответственно, применение при беременности препаратов каждой группы строго регламентировано.

Так, на 24-й неделе беременности можно применять спокойно препараты групп А и В, так как они безопасны для плода. Также при необходимости лечения, когда польза от приема препарата будет выше возможных рисков для плода, допускается применение препаратов группы С, которые могут и оказывать, и не оказывать отрицательного действия на вынашиваемого ребенка. При смертельной угрозе допускается использование препаратов из группы D. Препараты группы Х никогда не используются при беременности.

Узнать, к какой группе относится тот или иной конкретный препарат – просто: нужно прочесть официальную инструкцию, раздел о применении при беременности и грудном вскармливании. В инструкциях к препаратам группы А указывается, что они разрешены при беременности. В инструкциях к лекарствам группы В обычно пишут "препарат разрешен к применению во втором и третьем триместрах" или "в экспериментах на животных не было выявлено негативного действия на плод, но поскольку экспериментальным путем безопасность для человека не подтверждена, применение возможно исключительно по назначению врача после оценки соотношения риск/польза". В инструкциях к препаратам группы С указывается: "в экспериментах на животных выявлено негативное действие на плод, поэтому применение при беременности запрещено или возможно только в исключительных случаях, когда польза превышает риск". В инструкциях к препаратам групп D и Х всегда указывается, что они запрещены к применению при беременности.

Ниже для удобства мы приводим перечень наиболее часто использующихся в повседневной жизни препаратов групп А и В, разрешенных к применению на 24-й неделе беременности:

• Жаропонижающие средства – разрешены лекарства на основе парацетамола (Акамол-Тева, Далерон, Ифимол, Калпол, Панадол, Лупоцет и др.), ибупрофена (Бонифен, Бруфен, Ибупром, Ибусан, Ипрен, Нурофен и др.) или ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, Ацетилсалициловая кислота и т.д.).
• Препараты для подавления сухого кашля – разрешены лекарства на основе декстрометорфана (Акодин, Падевикс, Парацетамол ДМ, Туссин плюс).
• Отхаркивающие препараты – разрешены лекарства на основе гвайфенезина или бромгексина (Бронхикум, Бронхипрет, Гербион, Геделикс и др.).
• Препараты от заложенности носа и насморка – разрешены только формы для местного применения (капли в нос и спреи) на основе псевдоэфедрина, фенилэфрина (Виброцил, Оринол Плюс, Ринопронт и т.д.), ксилометазолина или оксиметазолина (Для Нос, Галазолин и т.д.).
• Противоаллергические средства – разрешены любые лекарства, относящиеся к III-му поколению (Аллегра, Дезлоратадин, Норастемизол, Телфаст, Эриус и др.).
• Анальгетики (для купирования болей) – разрешены препараты на основе дротаверина (Но-Шпа, Дротаверин), папаверина (Папаверин) и ибупрофена (Нурофен, Ибупрофен и др.), а также магнезия (магния сульфат).
• Антацидные средства (от изжоги) – разрешены препараты на основе магния и алюминия гидроксид (Алмагель, Алюмаг, Гастрацид, Маалокс, Фосфалюгель).
• Противогрибковые препараты – разрешены только формы для местного применения (свечи, крема и мази для вагинального введения) Клотримазол, Микогал, Миконазол, Натамицин, Нистатин, Сертаконазол, Эконазол.
• Противогеморройные средства – разрешены только формы для местного применения (свечи, крема и таблетки для введения в прямую кишку) Гепатромбин, Добезилат кальция, Проктогливенол, Релиф, Троксевазин, Эскузан.
• Слабительные средства – разрешены любые сиропы с лактулозой (Дюфалак, Порталак, Нормазе и др.).
• Противодиарейные средства (от поноса) – разрешены пробиотики (Линекс) и сорбенты (Смекта).
• Антибиотики – разрешены различные препараты из группы пенициллинов (Амоксициллин, Амоксиклав и т.д.), группы цефалоспоринов (Цефуроксим, Цефалексин), а также Нитрофурантоин, Эритромицин, Полимиксин, Линкомицин, Клиндамицин.

Преодоление стрессов во время беременности

Дискомфорт, вызванный ранними гормональными перестройками, уже давно позади, Вы уже привыкаете к хорошему самочувствию. Хорошее настроение и психологический комфорт способствуют лучшему взаимопониманию с мужем, родственниками. Сексуальное влечение к мужу все возрастает, что не может не способствовать гармонизации отношений. В данный период хочется пофантазировать о будущем, поразмышлять о настоящем. Хочется эту теплую атмосферу продлить как можно дольше. Что для этого надо? Естественно спокойствие и еще раз спокойствие – психологическое, внешнее.

Как же в будущем избежать стрессов и напрасных ссор?

Любопытен в этом отношении опыт, практиковавшийся в древнем Китае, где во время беременности женщины удалялись в специальные "санаторно-курортные" заведения, где в течение всей беременности они занимались искусством, созерцанием красот природы, самопознанием, что не могло не способствовать психологическому комфорту.

В наши времена данная методика трудноосуществима – до декретного отпуска еще далеко, специальных санаторных учреждений для беременных нет, да и забот по дому много (особенно если ожидаемый ребенок не первенец). Но Ваше спокойствие зависит лишь от Вас самих.

Общеизвестно, что во время беременности Ваш образ жизни может нести как положительное влияние на развитие плода, так и способствовать его нарушению.

Благоприятное воздействие оказывают:

• Рациональный режим питания.
• Рациональный режим труда и отдыха.
• Активный образ жизни (но не забываем, что все хорошо в меру).
• Важен позитивный эмоциональный настрой – нужно думать о хорошем, радоваться жизни, любовь к мужу и ребенку должны освещать всю Вашу беременность.

Соответственно, есть и ряд ограничений во время беременности. Они существуют для того, чтобы обезопасить Ваше здоровье и обеспечить рациональное развитие малыша:

• Необходимо отказаться от вредных привычек: курение, алкоголь, прием наркотических средств.
• Старайтесь избегать стрессов, отчаяния, ссор, депрессивного состояния.

Обо всем этом беременные женщины знают, но знать – не значит использовать себе во благо. Если от вредных привычек (курение, алкоголь) еще можно отказаться на определенное время (этап беременности), то регулировать психоэмоциональный фон – это задача куда более сложная. Не забываем про гормональные бури в организме женщины в первом триместре. В итоге задача сохранения спокойствия и психологического равновесия становится запредельно сложной.

Что же делать для достижения монашеского спокойствия?

Как правило, данный путь весьма индивидуален. У каждого своя дорога к достижению основы человеческого счастья – спокойствия.
В период беременности для женщины источником плохого настроения могут быть две разные группы:

1. Изменения, происходящие в Вашем организме. Это гормональные перестройки, побочными явлениями которых являются: токсикозы, психологическая неустойчивость, изменение пищевых предпочтений, общая слабость.

2. Внешние факторы: контактирование с окружающими людьми, переполненный общественный транспорт, взаимоотношения с мужем, родственниками и близкими Вам людьми. А также множество ежедневных мелочей – угнетающие психику телепередачи, газеты и печатные издания, разбитая любимая кружка и т.д. Немаловажен процесс диагностики беременности. Иногда информация о беременности, которую сообщает врач-гинеколог, не соответствует Вашим потребностям. Возможно, Вы хотите обладать более полной информацией о своей беременности. Отсутствие информации порождает необоснованные страхи и сомнения.

Для преодоления внешних и внутренних раздражающих факторов, сохранения психологической устойчивости и психического благополучия необходима программа тренингов и упражнений – так называемая психопрофилактика. Ведь раздражающие факторы всегда будут, и если их избежать невозможно, то можно изменить свое отношение к ним.

Что Вам поможет?

В здоровом теле – здоровый дух

• Всячески способствуйте повышению физической выносливости и защитных свойств организма.
  С этой целью совершайте ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе. При физической нагрузке вырабатываются эндорфины, свежий воздух дополняет приятные ощущения, а уж об укреплении мышечной выносливости и говорить нет смысла – это очевидно.


• Рациональное питание, обогащенное свежими фруктами, овощами и зеленью, морепродуктами и нежирными сортами мяса. Некоторые виды гиповитаминоза, нехватка железа и белка могут вызывать недомогания, повышенную физическую и психическую утомляемость.


• Необходимо окружить себя благоприятной внешней обстановкой. Все предметы быта должны быть удобными. Постарайтесь избегать общения с неприятными Вам людьми, лучше окружите себя друзьями, близкими родственниками. Приятное общение способствует отвлечению от неприятных мыслей, повышает уверенность в собственных силах.


• Прослушивание приятной спокойной музыки настраивает на достижение душевного равновесия. Просмотр любимых мультфильмов, художественных фильмов, семейного видео благоприятно влияет на психоэмоциональный настрой. Неоценимым вкладом в укрепление психологической устойчивости обладает художественная литература классиков.


• Старайтесь избегать страшилок о жутких отклонениях в течении беременности, об аномалиях развития плода и прочей медицинской дребедени. Не нужно насиловать интернет-поисковики названиями страшных генетических болезней или нарушениями в развитии родов. Настрой должен быть на то, что Ваш ребенок полноценно развивается, Вы способны к самостоятельным родам, и все у Вас будет хорошо. Не нужно штудировать интернет-сайты биодобавок и "безвредных чудных капелек и капсул, лечащих от всех болезней разом и не имеющих противопоказаний" – это шарлатанство и обман. Если что-то в развитии беременности будет идти не так, то ваш врач-гинеколог Вам об этом сообщит, доступно объяснит и назначит все необходимое.


• Убедительная просьба ограничить или избавиться вовсе от общения с кумушками, воображение которых будоражат лишь сплетни, страшилки и негативная информация. Помните, что хоть вторая сигнальная система у ребенка еще не развита – смысла разговоров он не понимает, но вот эмоциональный эффект целиком передается ему. В этой связи Вам нужно научиться фильтровать информацию по степени ее полезности: не позволяйте, чтобы средства массовой информации, знакомые и просто посторонние скидывали в Ваш разум тонны информационного шлака.


• Если Вы человек, имеющий отношение к религии – церковные службы, молитвы обладают чудотворным эффектом избавления от тревог и сомнений. Данное утверждение не относится к сектантству, различным ритуальным процедурам и черно-белой магии. Но без фанатизма, беременность – это не время для аскетизма и совершения духовных подвигов.


• Некоторые виды психологических тренингов могут оказать весьма благотворный эффект на Ваше душевное состояние. Одним из них является регулярное повторение так называемых афирмаций (утверждений). Целью данного психотренинга является настройка на хорошее самочувствие, формирование уверенности в благополучных родах, преодоление психоэмоционального напряжения.
  
  Афирмации представляют собою позитивно ориентированные утверждения. Методика тренинга проста: необходимо придумывать по одному (актуальному) утверждению ежедневно, от руки писать его 20 раз в тетради утром и 20 раз вечером. В течение дня старайтесь умственно проговаривать данное утверждение.
  
  Механизм работы данного способа психотренинга прост – мысли и слова материализуются. Проговаривая в позитивном ключе свое отношение к некоторым сложным моментам мы, тем самым, изменяем свое отношение к ним.

24 неделя беременности: курсы для беременных – видео

<< Двадцать третья неделя | Двадцать пятая неделя >>