Паховая грыжа

Общее описание

Паховая грыжа – это наиболее распространенная хирургическая патология в детском возрасте. В основном она встречается у мальчиков, но может диагностироваться и у взрослых мужчин. Паховая грыжа у мужчин – это грыжевое выпячивание, которое опускается в паховый канал и мошонку.

Чаще всего встречаются односторонние паховые грыжи - справа или слева. Но они могут быть и двусторонними. В большинстве случаев патологией страдают лица мужского пола, хотя встречаются и женские паховые грыжи. Это связано с тем, что в процессе внутриутробного развития у мальчиков яички, находящиеся в брюшной полости, постепенно опускаются в мошонку.

Классификация

Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1. Величины и положения грыжевого мешка:

• собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;
• пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;
• пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.

2. В зависимости от места и характера образования грыжи:

• прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);
• косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.

3. В зависимости от причин возникновения:

• врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);
• приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).

4. Также паховые грыжи делятся на:

• мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;
• женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.

5. В зависимости от наличия ущемлений:

• ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;
• неущемленная паховая грыжа.
  

Причины возникновения паховых грыж

Немного анатомии

Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин.

Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Почему это происходит чаще всего именно у мальчиков?

Для того чтобы понять, почему патологии подвержены чаще всего именно мальчики, рассмотрим процесс внутриутробного развития.

Когда плод мужского пола еще находится в животе матери, его яички расположены в брюшной полости, недалеко от почек. Постепенно они опускаются вниз, и к моменту рождения должны занять свое привычное место в мошонке. Но, опускаясь, яичко увлекает за собой кусочек брюшины – пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость. В итоге в мошонке образуется как бы небольшой кармашек из брюшины. У новорожденного мальчика он должен полностью зарасти и превратиться в тяж из соединительной ткани.

Однако это случается не всегда. Иногда влагалищный отросток брюшины (именно так называется этот кармашек) остается открытым. Он образует грыжевой мешок, в который могут выпадать внутренние органы, находящиеся в животе.

Яичники у девочек всегда остаются на своем месте, поэтому у них не существует влагалищного отростка брюшины - соответственно, намного реже возникают и паховые грыжи.

Приобретенные паховые грыжи

Происхождение приобретенных паховых грыж сильно отличается от врожденных.
Для того чтобы образовалась прямая паховая грыжа, или приобретенная косая, необходимо присутствие двух факторов:

• врожденная слабость соединительной ткани и пахового кольца;
• чрезмерная физическая нагрузка, при которой происходит сильное натуживание живота и повышение внутрибрюшного давления.

В качестве физической нагрузки, способной повышать внутрибрюшное давление, чаще всего выступает поднятие тяжестей. У некоторых пациентов грыжа может образоваться даже при сильном кашле и чихании, неукротимой рвоте, при которой повышается давление в полости живота.

Что находится внутри грыжевого мешка при паховой грыже?

Чаще всего у мальчиков в грыжевой мешок выходят петли тонкого кишечника, которые обладают наибольшей подвижностью. В старшем возрасте в качестве содержимого грыжевого мешка может выступать большой сальник – листок соединительной ткани, который свисает внутри брюшной полости в виде фартука.

У девочек в паховую грыжу часто попадают маточные трубы и яичники.

Иногда толстый кишечник ребенка обладает повышенной подвижностью. В этом случае в грыжевой мешок попадает слепая кишка. В итоге у грыжи как бы отсутствует задняя стенка, и хирурги называют ее скользящей.

Симптомы

Врожденная паховая грыжа

Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области:

• если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму;
• если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым.

Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно.

Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы:

• выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении;
• если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание;
• когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной - это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку;
• когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо;
• если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах.

Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах.

Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика - паховой грыжей, или какими-то иными причинами.

Может ли паховая грыжа пройти самостоятельно, без операции?

Очень часто пупочная грыжа, которая имеется у новорожденного ребенка, проходит самостоятельно. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, а как только оно укрепляется, грыжевое выпячивание полностью исчезает. Обычно это происходит к 3–5 годам.

В связи с этим некоторые родители интересуются, может ли подобным образом самостоятельно, без хирургического вмешательства, пройти паховая грыжа?

Врожденные паховые грыжи никогда не проходят сами по себе. Ведь их возникновение связано с наличием влагалищного отростка брюшины, который в норме должен зарасти и превратиться в тяж. Без хирургического лечения он никуда не денется и не исчезнет.

Симптомы приобретенной паховой грыжи

При приобретенной паховой грыже имеет место все те же признаки, что и при врожденной. Больной сам у себя обнаруживает выпячивание в паховой области, которое исчезает в положении лежа, снова возникает и увеличивается в положении стоя, и при натуживании.

Перед появлением грыжи, как правило, имеет место интенсивная физическая нагрузка.

Если грыжа имеет небольшие размеры, больного не беспокоят никакие дополнительные симптомы.
Если же паховая грыжа у мужчин существует очень долго, и сильно увеличивается в размерах - могут возникать следующие признаки:

• постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, внизу живота, в поясничной области, за счет сдавления большого количества кишечных петель или иных органов;
• запоры - также обусловлены сдавлением кишечника в грыжевом мешке;
• могут встречаться и другие симптомы нарушения пищеварения, например, вздутие живота.

Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, что случатся крайне редко, могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием.

Иногда опадание в мешок слепой кишки приводит к развитию острого аппендицита. При этом возникают характерные симптомы: сильная боль в животе, тошнота и рвота, поносы и запоры, повышение температуры тела, нарушения общего самочувствия.

Ущемление паховой грыжи у мужчин

Это состояние является наиболее распространенным осложнением паховой грыжи. При ущемлении петли кишечника или части сальника пережимаются в паховом кольце, за счет чего в них нарушается кровообращение, а впоследствии может развиваться некроз (омертвение).

Ущемлению паховой грыжи способствуют интенсивные физические нагрузки, сильный кашель, чихание, рвота, различные расстройства пищеварения, вздутие живота.

Симптомы ущемленной паховой грыжи

В момент ущемления сразу же возникает сильная боль внизу живота за счет сдавления нервов и сосудов ущемленной кишки. Дети старшего возраста и взрослые обычно самостоятельно указывают на появление данного симптома и сообщают врачу, когда он появился. У маленького ребенка это проявляется признаками общего беспокойства. Он сучит ножками, громко плачет.

Если в этот момент ощупать живот больного, он оказывается сильно напряженным. При нажатии грыжа не вправляется внутрь, но при этом значительно усиливается боль.

Спустя некоторое время боль может стихнуть. Однако больной становится вялым, жалуется на слабость, плохое самочувствие. У него отсутствует стул.

Несмотря на то, что ущемление паховой грыжи проявляется такой яркой симптоматикой, не всегда удается точно установить диагноз. Иногда под аналогичными проявлениями может маскироваться лимфаденит (воспаление пахового лимфатического узла) или острая киста семенного канатика. Тем не менее, ущемление паховой грыжи является слишком опасным состоянием, поэтому во всех сомнительных ситуациях хирург все-таки решается на оперативное вмешательство.

Очень сложно бывает поставить диагноз при ущемленных паховых грыжах у девочек и женщин. Если в грыжевом мешке ущемляется маточная труба и яичник, то это состояние не сопровождается сильными болями. Состояние пациентки кажется вполне удовлетворительным. Но, в то время как больная хорошо себя чувствует, ущемленный яичник может полностью омертветь. Поэтому, если у девочки имеется хотя бы небольшое подозрение на ущемление паховой грыжи, сразу же проводится хирургическое вмешательство.

Ущемленная паховая грыжа у детей имеет некоторые особенности по сравнению с взрослыми. Кровоток в детском кишечнике более интенсивен, а паховое кольцо не может слишком сильно пережать попавшие в него органы. Однако ребенок может реагировать на ущемление грыжи очень бурными симптомами: повышением температуры тела, нарушением сознания, тошнотой и рвотой.

Как бы то ни было, ущемленная паховая грыжа – это экстренное, очень опасное состояние. Оно требует немедленного оказания медицинской помощи. Операция должна быть проведена как можно раньше, иначе могут развиться такие осложнение, как омертвение ущемленного органа и перитонит (воспаление в брюшной полости).

Осложнения паховой грыжи

О многих осложнениях паховой грыжи уже было рассказано выше. Основными из них являются:

• ущемление грыжи – встречается наиболее часто, и требует экстренного хирургического вмешательства;
• некроз (омертвение) попавших в грыжевой мешок петель кишки, частей сальника, яичника или маточной трубы, - все эти состояния являются осложнениями ущемления паховой грыжи;
• развитие перитонита – воспаления всей брюшной полости, также является следствием длительно существующего ущемления;
• острый аппендицит – воспаление в червеобразном отростке, которое развивается в результате пережатия его сосудов в паховом кольце;
• менее грозные осложнения паховой грыжи: нарушения пищеварения, запоры, вздутие живота и пр.

Диагностика паховой грыжи

Врачебный осмотр

Диагностика врожденной паховой грыжи у детей, или приобретенной паховой грыжи у взрослых, начинается с осмотра хирурга. Врач оценивает паховую область визуально, оценивает имеющиеся симптомы, ощупывает пальцем паховое кольцо пациента через мошонку. Чтобы убедиться в правильности предполагаемого диагноза, врач может попросить пациента лечь и встать, натужиться, исследовать его после физических нагрузок.
Диагностика паховой грыжи у детей осуществляется детским хирургом, у взрослых – хирургом и урологом. Если возникает подозрение на ущемленную паховую грыжу, необходимо срочно вызвать бригаду "Скорой помощи". Она может доставить больного в стационар, где тот будет осмотрен дежурным врачом в экстренном порядке.

От каких заболеваний приходится отличать паховую грыжу у детей и взрослых?

Часто постановка диагноза паховой грыжи бывает очень проста. Уже после короткого осмотра пациента врач может точно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.

Но иногда возникают сложности.
Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как:
1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи.
2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию.

К каким дополнительным методам исследования прибегают во время диагностики симптомов паховой грыжи?

При паховой грыже назначаются следующие виды исследований:
1. УЗИ мошонки. При проведении ультразвукового исследования удается выяснить, что находится внутри мошонки: жидкость или кишечные петли. На основании этих данных можно отличить паховую грыжу у мужчин от гидроцеле – водянки яичка.
2. Менее информативным, но более простым в проведении методом является диафаноскопия – просвечивание мошонки при помощи обычной лампы. При этом если внутри находится жидкость, световые лучи проходят очень легко. Плотные структуры не пропускают их, делают проходящий свет неравномерным.

Кроме того, перед тем, как планировать хирургическое лечение, при паховой грыже проводятся следующие общеклинические исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• при необходимости выполняется анализ крови на свертываемость.

Лечение паховой грыжи

Всегда ли требуется хирургическое лечение паховой грыжи?

Как правило, врожденные паховые грыжи лечатся только хирургическим путем. У взрослых возможны исключения. Окончательное решение принимается хирургом, который проводил осмотр пациента и назначал диагностику.

Обязательно ли лечить паховую грыжу?

Да, паховая грыжа должная обязательно подлежать лечению, которое было назначено врачом. Выше были рассмотрены осложнения данного заболевания, которые и обуславливают необходимость лечебных мероприятий.

Ущемленная паховая грыжа является состоянием, которое может угрожать даже жизни пациента. Поэтому ее хирургическое лечение должно осуществляться экстренно, как можно скорее.

Консервативные методы лечения паховой грыжи

Историческая справка
В начале прошлого столетия американские врачи уверяли мировую медицину в том, что они отыскали консервативный метод лечения паховой грыжи. Были разработаны лекарственные препараты, которые, будучи введены в грыжевой мешок, вызывали его спадение и превращение в рубцовую ткань. Методика была достаточно сложна, имела высокую стоимость и требовала длительной подготовки в виде ношения специальных бандажей. Она применялась в течение некоторого времени, а затем была позабыта, так как часто имела тяжелые осложнения:

• развитие воспалительного процесса, перитонита в ответ на инъекцию;
• рубцевание не только грыжевого мешка, но и семенного канатика;
• повреждение в ходе процедуры артерий и вен.

После череды неудач все врачи были вынуждены признать, что единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные методики применяются и ныне, но их использование является скорее исключением, чем правилом.

Ношение бандажей при паховых грыжах
Единственная консервативная методика, используемая для лечения паховых грыж в настоящее время – это ношение специальных бандажей.

Показанием к применению данного метода являются:

• послеоперационные большие паховые грыжи, когда повторная операция еще не может быть произведена;
• послеоперационные грыжи, когда повторная операция не может быть выполнена из-за развития нагноительного процесса;
• рецидив рыжи после хирургического лечения;
• паховые грыжи у больных, которые имеют противопоказания к операции: пожилой возраст, болезни сердца и сосудов, значительное нарушение свертываемости крови и пр.;
• у детей, у которых нельзя выполнять хирургическое вмешательство из-за каких-либо заболеваний, также может использоваться бандаж.

Бандаж не является радикальным методом лечения паховых грыж. Он только облегчает состояние пациента, предотвращает увеличение грыжи и ее ущемление. Но как только больной перестает носить бандаж, все симптомы паховой грыжи возвращаются.
Тем не менее, бандаж обладает и многими положительными эффектами:

• грыжевое выпячивание на время ношения перестает беспокоить пациента;
• восстанавливается до прежнего уровня трудоспособность;
• внутренние органы надежно удерживаются внутри полости живота, грыже не способна увеличиться в размерах или ущемиться.

Бандаж всегда стоит одевать в положении лежа, только на голое тело. Сперва его ношение может причинять некоторые неудобства, но со временем пациент привыкает. При этом большую роль играет правильный подбор бандажа. На ночь его обычно снимают, но при кашле и чихании во сне можно оставлять.

При ношении бандажа его нужно снимать хотя бы раз в день, чтобы помыть и протереть кожу в тех местах, где она соприкасалась с тканью.

Если носить бандаж в течение очень длительного времени, постепенно мышцы нижней части брюшного пресса и паховой области могут атрофироваться. Поэтому, за редким исключением, хирургическое удаление паховой грыжи все же является неизбежным. Ношение бандажа должно осуществляться под контролем лечащего врача, например, хирурга в поликлинике.

Как проводится операция грыжесечения при врожденных паховых грыжах у детей?

Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме:

• осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;
• затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;
• после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?
• если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;
• затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;
• на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану.

Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.

Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности:

• Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.
• У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.
• У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.
• Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.

Грыжесечение у взрослых

Если собрать воедино все варианты операций, которые применяются для удаления паховых грыж у детей и взрослых, мужчин и женщин, то получится около ста вариантов. Такое разнообразие свидетельствует о том, что идеальной методики не существует. Но есть несколько видов операций, которые наиболее эффективны, и используются хирургами намного чаще. Вот их названия по фамилиям разработавших их авторов: Бассини, Кимбаровского, Иванисевича, Мартынова и пр.
Удаление паховых грыж у мужчин и женщин состоит из тех же этапов, и имеет ту суть, что и у детей.
Вместе с тем имеются некоторые отличия и особенности:

• у взрослых вмешательство иногда может выполняться не только под общим наркозом, но и под местной анестезией;
• у мужчин после иссечения грыжевого мешка всегда выполняется дополнительное укрепление пахового кольца (пластика, прошивание нитями) для того, чтобы исключить рецидивирование паховой грыжи.

При паховых грыжах всегда осуществляется плановое хирургическое лечение. Это означает, что после установления диагноза врач назначает стандартное обследование. Затем пациент занимает очередь на лечение в стационаре. Операция осуществляется в заранее спланированные сроки. Экстренность в данном случае отсутствует.

Хирургическое удаление ущемленной паховой грыжи

Ущемление паховой грыжи – экстренное состояние, которое требует немедленной помощи. Операция должна быть выполнена как можно раньше. Больной экстренно доставляется в отделение хирургии.

Во время ущемления всегда существует вероятность, что петли кишки или часть сальника, которые находятся в грыжевом мешке, омертвели. Поэтому, вскрыв грыжу, хирург должен очень внимательно осмотреть содержимое мешка.
Далее возможны три варианта:
1. Если кишка выглядит совершенно нормальной и имеет все признаки жизни, хирург просто вправляет ее внутрь живота и завершает операцию, как обычно.
2. Если имеются начальные признаки омертвения органа, врач пытается восстановить жизнеспособность кишки при помощи лекарственных средств.
3. Часть кишки или сальника окончательно погибла, то она иссекается.

Иногда ущемление паховой грыжи возникает у недоношенных и ослабленных детей, у больных, у которых по тем или иным причинам не может быть выполнена операция.
В подобном случае ущемление сначала пытаются устранить консервативными методами:

• введение лекарственных средств;
• теплые ванны;
• положение лежа с приподнятыми ногами и тазом.

Если вышеперечисленные мероприятия не приносят эффекта в течение 2 часов, врач решается на операцию.

Как происходит восстановление после операции по поводу паховой грыжи?

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны.

Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы.

В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж.

Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.