Бруцеллез - причины, симптомы, формы и диагностика

Что такое бруцеллез?

Бруцеллез – это инфекционное заболевание, которое передается от животных к человеку. Заражение бруцеллезом характеризуется усиленным размножением бактерий в организме человека и активацией его иммунной системы, что в сумме обуславливает возникновение серьезных поражений костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, половой и многих других систем и органов.

Возбудители и переносчики бруцеллеза (эпидемиология заболевания)

Возбудителями бруцеллеза являются бактерии из рода Бруцелла (Brucella), основным местом обитания которых являются домашние и дикие животные. У животных данные микроорганизмы не вызывают явной клинической картины заболевания, однако могут приводить к массовым абортам и другим патологиям. Науке известно 6 видов бруцелл, однако патологию у человека могут вызывать 4 из них.

Опасными для человека являются:

• B. melitensis – основными хозяевами являются овцы, козы и другой мелкий рогатый скот.
• B. abortus – развивается преимущественно у крупного рогатого скота.
• B. suis – характерна для свиней и диких животных (зайцев, оленей).
• B. canis – основным резервуаром являются собаки.

Все виды бруцелл характеризуются высокой инвазивной способностью, то есть могут легко проникать в организм человека через слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы. Хотя бруцеллы и считаются внутриклеточными паразитами (развиваются внутри клеток организма-хозяина), они могут длительное время находиться вне клеток. Также они являются достаточно устойчивыми во внешней среде, однако могут быть уничтожены при воздействии различных химических и физических факторов.

Бруцеллы могут выживать:

• В воде – до 2 месяцев.
• В сыром мясе – до 3 месяцев.
• В шерсти животных – до 4 месяцев.
• При температуре 60 градусов – до 30 минут.

При кипячении данные микроорганизмы погибают практически моментально, так же как при воздействии различных дезинфицирующих растворов (0,2 – 1% раствора хлорной извести, хлорамина и так далее).

Как может произойти заражение бруцеллезом?

Больные бруцеллезом люди друг для друга не заразны, то есть заразиться данной инфекцией человек может только от животного.

От животного к человеку бруцеллез может передаваться:

• Фекально-оральным (пищевым) путем. Это основной путь инфицирования, при котором бактерии проникают в организм человека через слизистые оболочки пищеварительной системы (при контакте человека с мочой или калом зараженных животных и несоблюдении правил личной гигиены). Также человек может заразиться при употреблении в пищу молока, сыра, брынзы, плохо обработанного (термически) мяса и других продуктов животного происхождения.
• Контактно-бытовым путем. Характеризуется проникновением бактерий в человеческий организм через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Больные животные обсеменяют (заражают) бактериями практически всю окружающую их обстановку – подстилки, воду, землю. Вот почему работающему с животными человеку заразиться бруцеллезом довольно просто (например, при уборке загонов для животных и несоблюдении правил личной гигиены, при работе с овечьей шерстью и так далее).
• Аэрогенным путем. В данном случае человек вдыхает микрочастицы пыли или шерсти, на которых располагаются бруцеллы. Данные микрочастицы задерживаются на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, откуда возбудитель и проникает в организм.

Стоит отметить, что бруцеллез распространен практически повсеместно. Тем не менее, в группу риска входят люди, занятые животноводством (пастухи, доярки), а также работники мясокомбинатов. Иммунитет после перенесенной инфекции сохраняется в течение 6 – 12 месяцев, после чего возможно повторное инфицирование.

Патогенез (механизм развития) бруцеллеза

Как говорилось ранее, бруцеллы проникают в организм человека через слизистые оболочки либо через поврежденные кожные покровы (при этом повреждения не обязательно должны быть массивными и заметными, иногда достаточно микротрещин, имеющихся на руках практически любого работника сельского хозяйства). Важно отметить, что в месте внедрения бруцелл не остается никаких видимых следов или патологических изменений, поэтому определить точное время инфицирования бывает довольно сложно.

После проникновения в организм человека бруцеллы проходят через несколько последовательных стадий развития, что и обуславливает клинические проявления заболевания.

В развитии бруцеллеза выделяют несколько фаз, а именно:

• Лимфогенную фазу. Сразу после попадания в ткани организма бруцеллы проникают в лимфатическую систему и с током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, состоящие из большого количества лимфоцитов (клеток иммунной системы). Данные фильтры задерживают все патогенные микроорганизмы и другие чужеродные частицы, проникающие в них из тканей. Проникшие в организм бруцеллы также задерживаются в лимфоузлах и взаимодействуют с лимфоцитами, стимулируя их усиленное деление.
• Фазу первичной латенции. В этой фазе происходит размножение бруцелл в лимфатических узлах, а также активация иммунитета и усиленное деление лимфоцитов в ответ на проникновение чужеродных агентов (то есть организм начинает бороться с инфекцией). Первые две фазы бруцеллеза соответствуют латентному (скрытому) течению заболевания, когда никаких клинических проявлений не наблюдается.
• Фазу гематогенного заноса. На данном этапе бактерии прорывают лимфатический барьер и поступают в кровь. Выделение ими токсических веществ, а также активация иммунной системы обуславливают развитие клинических проявлений острого бруцеллеза.
• Фазу поражения различных органов и систем. С током крови бактерии разносятся по многим органам и тканям, где поглощаются особыми клетками иммунной системы (макрофагами), целью которых является уничтожить (переварить с помощью различных ферментов) чужеродные агенты. Однако макрофаги не могут полностью «переварить» бруцеллы, которые продолжают развиваться внутри них. В результате этого в различных тканях и органах образуются так называемые гранулемы, состоящие из поглотивших бруцеллы макрофагов и окружающих их клеток иммунной системы. Со временем макрофаг погибает, а возбудитель инфекции высвобождается в окружающие ткани и вновь поступает в кровоток, что обуславливает повторные случаи обострения заболевания.
• Фазу реактивно-аллергических изменений. В результате длительного присутствия патогенных агентов в организме происходит патологическая перестройка иммунной системы. Иммунные реакции становятся более выраженными, что само по себе начинает оказывать повреждающее действие на различные ткани и органы.

Симптомы и признаки бруцеллеза

Симптомы бруцеллеза во многом зависят от стадии его развития, от состояния иммунной системы больного, а также от первоначально попавшей в организм дозы возбудителя (чем она выше, тем быстрее и возникнут и тем выраженнее будут клинические проявления заболевания). Также стоит отметить, что большинство тяжелых форм бруцеллеза обусловлено B. melitensis, которой человек может заразиться от мелкого рогатого скота.

Клиническими проявлениями бруцеллеза могут быть:

• повышение температуры тела;
• увеличение лимфатических узлов;
• поражения костей;
• поражения суставов;
• поражения легких;
• поражения сердечно-сосудистой системы;
• поражения нервной системы;
• поражения половой системы;
• поражения глаз.

Повышение температуры тела (лихорадка) при бруцеллезе

Повышение температуры тела является защитной реакцией, развивающейся в ответ на внедрение патогенных бруцелл в организм. Дело в том, что многие микроорганизмы чувствительны к высоким температурам, в результате чего повышение температуры даже на несколько градусов может оказывать на них губительное влияние.

Скорость развития и выраженность лихорадки при бруцеллезе определяется видом возбудителя, а также его первоначальной дозой. В большинстве случаев в течение нескольких дней после инфицирования у больных может отмечаться незначительный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37 – 37,5 градусов), сопровождающийся другими неспецифическими признаками инфекции (общей слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями и мышечными болями, болями в суставах, ломотой во всем теле и так далее). Данные симптомы прогрессируют в течение нескольких дней (пока бруцеллы размножаются в лимфатических узлах), после чего температура тела может подниматься до 38 – 39 градусов, что обычно сопровождается ознобом, проливным потом и ухудшением общего самочувствия.

Лихорадка при бруцеллезе характеризуется волнообразным течением, то есть продолжается в течение нескольких дней, после чего на некоторое время стихает, а затем вновь возобновляется (периоды обострения в данном случае связаны с разрушением макрофагов и поступлением большого количества бруцелл в кровоток).

Увеличение лимфоузлов при бруцеллезе

В течение инкубационного периода патологических изменений в лимфатических узлах и лимфатических сосудах обычно не наблюдается. Генерализованное (повсеместное) увеличение периферических лимфатических узлов может отмечаться на ранних стадиях заболевания, что обусловлено проникновением бактерий в кровь и разносом их по всему организму. Лимфоузлы при этом увеличиваются до 5 – 7 мм в диаметре, становятся плотными и слегка болезненными при пальпации (прощупывании). Кожа над ними обычно не изменена. Особенно четко патологические изменения могут определяться в шейных, подмышечных и паховых группах лимфатических узлов.

Также стоит отметить, что у большинства пациентов при бруцеллезе отмечается увеличение печени и селезенки, что обусловлено проникновением и развитием бруцелл в мелких кровеносных сосудах данных органов.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается все больше групп лимфоузлов, которые со временем могут разрушаться и замещаться соединительной (рубцовой) тканью, утрачивая в результате этого свою функциональную активность.

Поражение костей и суставов при бруцеллезе

Поражение опорно-двигательного аппарата (как и других органов и тканей) возникает в результате проникновения бруцелл в ткани суставов и костей с последующим развитием в них инфекционно-воспалительных процессов и образованием гранулем. Данные гранулемы со временем могут замещаться фиброзной рубцовой тканью, что приведет к необратимому нарушению структуры и функции пораженного органа. Наблюдаются данные явления при подостром или хроническом течении заболевания.

Для бруцеллеза характерно возникновение:

• Артритов. Артриты (воспаления суставов) при бруцеллезе множественные, то есть одновременно поражаются сразу несколько суставов во всем организме (вначале мелкие суставы кистей и стоп, затем более крупные). Артриты возникают при проникновении бруцелл в суставные полости и поражении внутрисуставных структур (синовиальной оболочки, суставных поверхностей хрящей и так далее). Проявляется артрит выраженными болями и ограничением подвижности в пораженных суставах, возникающими в результате прогрессирования воспалительного процесса. Кожа над пораженным суставом при этом может быть отечной, припухшей, гиперемированной (красного цвета) и сильно болезненной при прикосновении или при движении.
• Периартритов. Периартрит характеризуется воспалением околосуставных компонентов (капсулы сустава, околосуставных связок и так далее), что клинически проявляется болями и нарушением подвижности в суставе (более выраженными, чем при простом артрите).
• Бурситов. Бурсит – это воспаление синовиальной оболочки, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. В нормальных условиях синовиальная оболочка продуцирует определенное количество синовиальной жидкости, которая питает суставные хрящи и облегчает скольжение их друг относительно друга во время движений. При бурсите количество образующейся жидкости значительно возрастает. В результате этого она скапливается в полости сустава, обуславливая повышение внутрисуставного давления, нарушение подвижности и возникновение болей.
• Тендовагинитов. Данным термином обозначается воспаление внутренней оболочки синовиальных влагалищ мышечных сухожилий, что обычно наблюдается в области кистей и стоп. В нормальных условиях данные влагалища окружают сухожилия, обеспечивая их свободное скольжение во время мышечного сокращения (это осуществляется благодаря наличию в них синовиальной жидкости). При развитии тендовагинита стенки влагалищ утолщаются, а количество продуцируемой жидкости возрастает, что приводит к сдавливанию сухожилий и возникновению болей.
• Периоститов. Периоститом называется воспаление надкостницы – наружной оболочки кости, отвечающей за защиту и обновление костной ткани.
• Фиброзитов. Фиброзитом называется воспаление фасциальных оболочек, окружающих мышцы. Вначале это может проявляться легкой болезненностью в области мышц, а затем в месте болезненности формируются плотные узелки, которые легко смещаются под кожей.

Поражение легких при бруцеллезе

Для бруцеллеза характерно поражение как дыхательных путей, так и самой легочной ткани.

При бруцеллезе может развиться:

• Катаральная ангина. Ангиной называется воспаление небных миндалин (гланд). Гланды состоят из скопления клеток иммунной системы (лимфоцитов), которые одними из первых контактируют с инфекционными агентами, проникающими через верхние дыхательные пути. А так как при бруцеллезе повышается активность всей иммунной системы, гланды реагируют на внедрение бруцелл особенно интенсивно. Ангина при бруцеллезе характеризуется развитием негнойного воспалительного процесса, что проявляется першением и болями в горле, усиливающимися во время речи и при глотании. При осмотре слизистая оболочка гланд и задней стенки глотки ярко-красного цвета, отечна.
• Фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки). Фарингит обычно сопровождает катаральную ангину и имеет схожие клинические проявления. Температура тела при ангине и фарингите может быть слегка повышенной (до 38 – 39 градусов).
• Бронхит. Бронхитом называется воспаление слизистой оболочки бронхов, приводящее к ее отеку и усиленной секреции бронхиальной слизи. Клинически бронхит проявляется кашлем и болями в грудной клетке. Кашель вначале сухой, мучительный, однако через несколько дней становится продуктивным, то есть сопровождается выделением мокроты слизистого характера. При выслушивании легких у таких больных определяются сухие (в первые несколько дней заболевания) или влажные (в более поздние сроки) хрипы. При тяжелом течении бронхита кашель может стать причиной появления одышки (чувства нехватки воздуха).
• Пневмония. Пневмонией называется воспаление легочной ткани, сопровождающееся нарушением процесса газообмена в пораженном участке легкого. Стоит отметить, что при бруцеллезе пневмония встречается не более чем у 1 – 2 % больных. Основными жалобами пациентов при этом являются постепенно прогрессирующая одышка и продуктивный кашель, во время которого может выделяться слизистая или слизисто-гнойная (серого или желтоватого цвета) мокрота. При выслушивании легких у таких больных определяется ослабление дыхания над пораженным участком (из-за того что воздух не проходит в пораженную альвеолярную ткань). Общее состояние также может быть нарушено (может отмечаться повышение температуры тела до 39 и более градусов, общая слабость, разбитость и так далее).

Поражение сердечно-сосудистой системы

Функциональные изменения (то есть нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, не связанные с развитием необратимых поражений) отмечаются обычно при подостром бруцеллезе.

Поражение сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе может проявляться:

• Миокардитом. Миокард – это непосредственно сердечная мышца, ответственная за выполнение органом своей насосной функции. При ее воспалении (миокардите) может отмечаться одышка, усиленное и учащенное сердцебиение (особенно на фоне лихорадки), нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (аритмия). Также больные могут жаловаться на колющие боли в области сердца, не зависящие от интенсивности выполняемой работы или от положения тела.
• Эндокардитом. Эндокард – это внутренняя оболочка сердца, которая выстилает его камеры и непосредственно контактирует с кровью. Эндокард очень гладкий, ввиду чего клетки крови не прилипают к нему. Развитие эндокардита при бруцеллезе характеризуется нарушением целостности эндокарда и повышенным риском образования тромбов (кровяных сгустков), которые могут отрываться и с током крови переноситься в различные органы, закупоривая кровеносные сосуды и нарушая кровообращение в них. Наиболее опасным при эндокардите является поражение клапанов сердца (их патологическое сужение в результате поражения воспалительным процессом), что со временем может стать причиной развития сердечной недостаточности.
• Перикардитом. Перикард – это наружная оболочка сердца (сердечная сумка), состоящая из двух листков - внутреннего (непосредственно окружающего сердечную мышцу) и наружного, который крепится к окружающим тканями и органам. Главной функцией перикарда является обеспечение подвижности сердца во время сокращений и расслаблений, при которых внутренний и наружный листки смещаются друг относительно друга. Если при бруцеллезе развивается перикардит, это приводит к образованию большого количества экссудата (воспалительной жидкости). Эта жидкость скапливается между листками перикарда и сдавливает сердечную мышцу, нарушая процесс сердечных сокращений и расслаблений.
• Тромбофлебитом. Процесс проникновения бруцелл в кровь сопровождается активацией иммунной системы, что может привести к нарушению целостности внутренней оболочки кровеносных сосудов (эндотелия) и к воспалению венозных стенок. В результате этого к поврежденным участкам эндотелия прикрепляются тромбоциты (клетки крови, ответственные за остановку кровотечений) и формируется тромб, который нарушает ток крови по сосуду. Проявляется это выраженными болями в месте образования тромба, а также отеком тканей, отток крови из которых нарушен (например, при тромбофлебите вен бедра будет отмечаться отек в области стопы и голени). Наиболее опасным в данном случае является повышенный риск отрыва тромба и переноса его с током крови в легкие, где он может закупорить легочные сосуды и привести к смерти пациента.

Поражение нервной системы

Функциональные поражения нервной системы могут выявляться при подостром бруцеллезе, в то время как при хронической форме заболевания обычно возникают более серьезные нарушения.

Поражение нервной системы при бруцеллезе может проявляться:

• Менингитом. Воспаление оболочек головного мозга при бруцеллезе встречается относительно редко, обычно развиваясь через 3 – 4 недели после инфицирования. Клинически менингит проявляется ригидностью затылочных мышц (голова больного не сгибается вперед из-за выраженного напряжения мышц задней части шеи) и другими менингеальными признаками. Также может отмечаться выраженное повышение температуры, озноб, тошнота или рвота, нарушение сознания.
• Энцефалитом. Энцефалит развивается при поражении воспалительным процессом ткани головного мозга. Помимо общей симптоматики (повышения температуры, головных болей и так далее) могут наблюдаться симптомы очагового поражения мозга (нарушения чувствительности или двигательной активности в конечностях, а также нарушение или исчезновение различных других функций, за которые отвечал пораженный участок головного мозга).
• Миелитом. Данным термином обозначается поражение спинного мозга, возникающее при заносе в него бруцелл с током крови. Клинически это проявляется нарушением чувствительности в области верхних или нижних конечностей. Больные жалуются на онемение, парестезии (чувство ползания мурашек), покалывание или жжение в различных участках тела. Через некоторое время после этого присоединяются и двигательные нарушения (вплоть до полного паралича).
• Плекситом. Данным термином обозначается воспалительное поражение нервных пучков и сплетений, иннервирующих те или иные участки тела. При бруцеллезе может развиваться плексит шейного сплетения (иннервирует мышцы и кожу шеи), плечевого сплетения (иннервирует верхнюю конечность), пояснично-крестцового сплетения (иннервирует нижнюю конечность). Клинически плексит также проявляется нарушением чувствительности или двигательной активности в пораженной области.
• Межреберными невралгиями. Характеризуется периодически возникающими болями тупого, ноющего или жгучего характера в одном или сразу в нескольких межреберных промежутках. Причиной болей является повреждение межреберных нервов воспалительным процессом. Боль обычно усиливается во время вдоха, что может стать причиной выраженного нарушения дыхания.

Поражение половой системы

Поражение органов половой системы может произойти даже при подостром бруцеллезе. Без своевременного лечения патологический процесс будет прогрессировать, что со временем приведет к развитию необратимых изменений в пораженных органах и может стать причиной бесплодия.

При бруцеллезе у мужчин может развиться:

• Орхит. Воспаление яичка, проявляющееся выраженными колющими или ноющими болями, которые могут иррадиировать (отдавать) в паховую область, промежность, в нижнюю часть живота или в поясницу. При осмотре пораженное яичко увеличено в размерах, резко болезненно при пальпации (прощупывании). При выраженном отеке могут сглаживаться естественные складки в области мошонки, она становится гладкой, гиперемированной (красного цвета), более теплой (по сравнению с невоспаленными участками).
• Эпидидимит (воспаление придатка яичка). Клинически проявляется болями в области мошонки, а также болезненностью во время мочеиспускания или эякуляции (семяизвержения). При пальпации (прощупывании) в мошонке определяется объемное болезненное образование. Само яичко при этом может быть нормальным или также воспаленным (в данном случае речь идет об орхоэпидидимите).
• Простатит. Воспаление предстательной железы, проявляющееся болями в паховой и/или поясничной области, а также в нижних отделах живота. Характерной особенностью простатита является выраженное жжение или режущая боль в паху во время мочеиспускания.

Бруцеллез у женщин может проявляться:

• Эндометритом. Воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки, выстилающей ее внутреннюю поверхность) может проявляться болями в нижних отделах живота, а также патологическими кровотечениями (возникающими вне менструального цикла). Без своевременного лечения воспалительный процесс может перейти на мышечный слой матки или на маточные трубы, что приведет к развитию осложнений.
• Сальпингитом. Сальпингит – это воспаление маточных труб, соединяющих матку с яичниками. При прогрессировании воспалительного процесса может поражаться не только слизистая оболочка, ни и вся толщина стенки маточной трубы, что без лечения может стать причиной ее непроходимости и связанного с этим бесплодия.
• Оофоритом. Воспаление яичников, которое часто сочетается с воспалением маточных труб. Проявляется острыми или ноющими болями в нижней части живота, а также болями во время полового акта. У большинства женщин при этом отмечаются нарушения менструального цикла (нерегулярные менструации, боли при выделении менструальной крови и так далее). Без своевременного лечения оофорит также может стать причиной бесплодия и снижения полового влечения у женщин.

Поражение глаз при бруцеллезе

Поражение глаз при данном заболевании встречается довольно часто. Без соответствующего лечения может развиться нарушение или полная потеря зрения.

Поражение глаз при бруцеллезе может проявляться:

• Увеитом. Увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) может включать в себя иридоциклит (воспаление радужки и ресничного тела), хориоидит (воспаление задней стенки сосудистой оболочки, при котором может поражаться сетчатка) или панувеит (воспаляются все структуры сосудистой оболочки глаза). Проявляется увеит покраснением глаза, выраженностью сосудистого рисунка и нарушением зрения. Возникающее при этом нарушение кровообращения может стать причиной развития более грозных изменений, вплоть до потери зрения.
• Кератитом. Воспаление роговицы глаза, проявляющееся ее помутнением или изъязвлением. Больные обычно жалуются на нарушение зрения, слезоточивость и светобоязнь, покраснение глаза.

Формы бруцеллеза

В зависимости от стадии заболевания, а также от выраженности клинических проявлений выделяют несколько форм бруцеллеза, каждая из которых имеет особый прогноз и требует особого лечения.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают:

• острый бруцеллез;
• подострый бруцеллез;
• хронический бруцеллез;
• резидуальный бруцеллез.

Острый бруцеллез

Острый период заболевания начинается вместе с первыми клиническими проявлениями (обычно через месяц после инфицирования патогенными видами бруцелл) и длится не более полутора месяцев. Однако стоит отметить, что в некоторых случаях (например, у людей с ослабленным иммунитетом либо при малой первоначальной дозе возбудителя) первые симптомы заболевания могут появиться через 2 или 3 месяца после заражения.

Развиваться острый бруцеллез может быстро (полная клиническая картина заболевания определяется уже через несколько дней после появления первых его симптомов) либо медленно, что обычно наблюдается у пожилых людей (их иммунная система не может быстро реагировать на проникновение бруцелл в кровоток, в связи с чем новые симптомы могут появляться и прогрессировать в течение нескольких недель).

Первыми и основными жалобами больных при острой форме заболевания являются выраженная слабость, снижение трудоспособности, лихорадка и другие симптомы интоксикации. У большинства пациентов при этом выявляется генерализованное увеличение лимфоузлов.

Важно отметить тот факт, что даже при выраженной интоксикации и повышении температуры тела общее самочувствие больных остается относительно стабильным, что является частой причиной ошибок во время постановки диагноза. Поражения различных органов для острого бруцеллеза не характерны, однако в особо тяжелых случаях уже в течение первых недель у больных могут появляться боли в суставах и в мышцах, поражения половой, нервной и других систем.

Подострый бруцеллез

О подостром бруцеллезе говорят в том случае, если клинические симптомы сохраняются в течение 1,5 – 4 месяцев. Отличительной особенностью подострой формы заболевания является волнообразное течение лихорадки. Температура тела у таких пациентов обычно повышена, причем у большинства больных отмечается колебание температурной кривой даже в течение суток (утром может отмечаться легкий субфебрилитет, а к вечеру температура может переваливать за отметку в 40 градусов). Через несколько дней температурная кривая нормализуется (что сопровождается стиханием других симптомов), однако после непродолжительного промежутка времени лихорадка вновь обостряется.

Возникающие при подостром бруцеллезе поражения органов и систем носят функциональный характер, то есть при своевременно начатом и адекватно проводимом лечении могут быть полностью устранены.

Хронический бруцеллез

Хронический бруцеллез диагностируются у пациентов, у которых клинические и/или лабораторные признаки заболевания наблюдаются в течение 4 месяцев и дольше. В течение этого времени иммунная система организма успевает перестроиться, вследствие чего начинает по-другому реагировать на развивающиеся в нем бруцеллы. Обострения заболевания наблюдаются реже, а лихорадка при этом не так выражена. Периоды ремиссии между двумя последующими обострениями могут длиться по несколько месяцев, однако полного исчезновения всех симптомов при этом не происходит, так как имеет место поражение различных органов и систем.

Такая клиническая картина может наблюдаться в течение 2 – 3 лет, при этом симптомы поражения различных органов и систем будут прогрессировать после каждого нового обострения заболевания. В то же время, при повторном инфицировании (например, если больной человек продолжает контактировать с зараженными животными) возможно более длительное течение заболевания. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен, так как развивающиеся органные поражения могут приобретать необратимый характер.

Резидуальный бруцеллез

На данном этапе развития заболевания патогенные бруцеллы в организме могут отсутствовать, а развитие патологического процесса будет поддерживаться за счет нарушенной работы иммунной системы и изменений в нервной системе. Возможны нечастые приступы лихорадки или длительного субфебрилитета. Практически у всех больных отмечаются деформации опорно-двигательного аппарата, требующие хирургического лечения (которое не всегда эффективно), а также поражения других органов и тканей.

Диагностика бруцеллеза

Заподозрить диагноз бруцеллеза можно после тщательного опроса больного, а также на основании данных клинического обследования и данных об эпидемиологической обстановке в районе. В то же время, для подтверждения диагноза необходимо провести ряд лабораторных исследований.

Во время опроса больного врач может спросить:

• Как давно появились первые симптомы заболевания (лихорадка, общее недомогание и так далее)?
• Кем работает пациент (в частности врача интересует, не занят ли больной в сфере животноводства)?

• Имел ли место контакт с домашними или дикими животными, которые могли бы быть переносчиками бруцеллеза (с крупным или мелким рогатым скотом, со свиньями, с собаками, зайцами, оленями и так далее)? Если да – как давно?
• Употреблял ли пациент в пищу термически необработанные (или плохо обработанные) продукты животного происхождения (мясо, молоко и так далее)?
• Болел ли пациент бруцеллезом ранее? Если да – как давно?
• Имеются ли схожие симптомы у кого-либо из окружения пациента (у коллег по работе, жены/мужа, детей)?

Для уточнения диагноза врач может назначить:

• анализ крови;
• серологическую диагностику;
• микробиологическое исследование.

Анализ крови при бруцеллезе

В общем анализе крови (ОАК) обычно не выявляется никаких специфических изменений. Тем не менее, неспецифические признаки воспаления в организме помогают определить стадию заболевания и оценить активность инфекционно-воспалительного процесса.

При обострении бруцеллеза в ОАК может быть выявлено:

• Увеличение общего числа лейкоцитов (норма – до 9,0 х 10⁹/л). Лейкоциты – это клетки иммунной системы организма, которые реагируют на внедрение чужеродных агентов. Однако стоит отметить, что иногда при бруцеллезе количество лейкоцитов остается нормальным (это характерно для пожилых людей с ослабленным иммунитетом).
• Увеличение количества моноцитов (норма – 3 – 9%). Моноциты представляют собой разновидность лейкоцитов, которые переходят из крови в ткани различных органов, превращаясь в макрофаги. Именно макрофаги ответственны за поглощение и переваривание попавших в организм бруцелл, поэтому у больных с бруцеллезом может отмечаться умеренный моноцитов (увеличение количества моноцитов в крови) через несколько недель после инфицирования.
• Уменьшение количества нейтрофилов. Является неспецифическим, но часто встречающимся лабораторным признаком бруцеллеза.
• Увеличение скорости оседания эритроцитов (норма – до 10 мм в час у мужчин и до 15 мм в час у женщин). Этот лабораторный показатель может использоваться для оценки степени активности воспалительного процесса в организме. При активации иммунной системы в кровь выделяются так называемые белки острой фазы воспаления, которые крепятся на поверхности эритроцитов (красных клеток крови), способствуя их склеиванию друг с другом, в результате чего они быстрее оседают на дно пробирки во время проведения исследования.

Серологическая диагностика бруцеллеза

При проникновении в организм чужеродных микроорганизмов (бактерий, патогенных грибков и любых других) иммунная система реагирует определенным образом, вырабатывая специфические антитела. Данные антитела попадают в кровоток и связываются только с тем чужеродным микроорганизмом, против которого они были синтезированы (то есть антитела против бруцелл не будут взаимодействовать ни с какими другими бактериями). Исходя из этого, следует, что чем больше бруцелл в организме, тем выше будет количество синтезируемых против них антител в сыворотке крови. На данном принципе основано множество диагностических методов, называемых серологическими.

При серологической диагностике бруцеллеза может быть использована:

• Реакция Райта (реакция агглютинации). Реакция Райта становится положительной уже с первых недель заболевания и может применяться с диагностической целью на протяжении всего острого периода болезни. Суть данной реакции заключается в том, что при взаимодействии антигенов бруцелл (особых комплексов, располагающихся на поверхности бактерий) со специфическими антителами они выпадают в осадок. Для проведения реакции в пробирку помещается специально подготовленная взвесь антигенов, после чего добавляется определенное количество сыворотки пациента, которую нужно исследовать. Если в исследуемой сыворотке имеются антитела против бруцелл (то есть если организм больного контактировал с данными бактериями и его иммунная система начала против них бороться), они будут взаимодействовать с антигенами и выпадать в осадок, что будет видно при оценке результатов. Если же антител в крови пациента нет, никакой реакции не произойдет.
• Реакция Кумбса. При хроническом бруцеллезе возможно образование так называемых неполных антител, которые не выявляются при реакции агглютинации. Однако данные антитела (являющиеся иммуноглобулинами) фиксируются на многих клетках человеческого организма, в том числе на эритроцитах. Суть реакции Кумбса заключается в добавлении к исследуемой крови специфических реагентов, которые взаимодействуют с неполными антигенами. Если таковые имеются на поверхностях эритроцитов, произойдет склеивание красных клеток крови, то есть реакция окажется положительной.
• Проба Бюрне. Суть данной пробы заключается в следующем. Пациенту внутрикожно вводят очень маленькую дозу бруцеллезных антигенов и наблюдают за последующей реакцией. Если пациент никогда не болел и не болеет бруцеллезом, его иммунная система не подготовлена к борьбе с данными антигенами (на выработку специфических антител необходимо минимум несколько недель). Никаких выраженных реакций при этом не будет (возможно непродолжительное и безболезненное покраснение кожи в области введения, что является естественной реакцией организма на чужеродное вещество). Если же пациент заражен бруцеллезом, его иммунная система активно вырабатывает антитела против антигенов данного возбудителя. Внутрикожное введение таких антигенов вызовет ярко выраженную местную аллергическую реакцию, которая будет проявляться покраснением, отечностью и болезненностью кожи в месте введения в течение 24 – 48 часов. Данная проба будет положительной уже через 20 – 30 дней после заражения (когда явные клинические признаки болезни могут отсутствовать).

Микробиологическая диагностика бруцеллеза

Суть данного исследования заключается в выделении возбудителей из различных биологических тканей организма (из крови, из пунктатов лимфатических узлов, из спинномозговой жидкости и так далее). Для выявления бруцелл производят посев исследуемого материала на специальные питательные среды и выращивают их при специальных условиях в течение длительного времени.

Стоит отметить, что ввиду сложности проведения и частых ложноотрицательных результатов, а также из-за высокой заразности исследуемого материала данное исследование проводится крайне редко (оно может выполняться только в специально оборудованных лабораториях и специально обученным персоналом).

Дифференциальная диагностика бруцеллеза

Дифференциальную диагностику проводят для того, чтобы отличить бруцеллез от заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Так, например, при остром бруцеллезе следует исключить заболевания, протекающие с выраженной лихорадкой. В пользу бруцеллеза при этом будет свидетельствовать волнообразное повышение температуры, генерализованное увеличение лимфатических узлов и относительно удовлетворительное общее состояние пациента.

Острый бруцеллез следует дифференцировать:

• От малярии. При данной патологии лихорадка также характеризуется волнообразным течением, однако имеются данные о пребывании пациента в очагах распространения данного заболевания (обычно это тропические страны), а также об укусах комаров, являющихся переносчиками малярии.
• От СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). При данной патологии также может наблюдаться генерализованное увеличение различных групп лимфоузлов, однако отсутствует лихорадка.
• От сепсиса. При данной патологии в кровь попадают гноеродные микроорганизмы, которые разносятся по всему организму и поражают многие органы и ткани. Температура тела при этом может повышаться до 40 – 42 градусов и сохраняться на таком уровне в течение всего периода заболевания, что обычно сочетается с крайне тяжелым общим состоянием пациента (вплоть до развития комы).
• От лимфогранулематоза. Это опухолевое заболевание системы крови, при котором также поражаются лимфатические узлы и возможно волнообразное повышение температуры. В отличие от бруцеллеза, при лимфогранулематозе вначале увеличивается одна группа лимфатических узлов, а со временем (в течение нескольких недель или месяцев) патологический процесс распространяется на другие группы. Помочь в постановке диагноза в данном случае поможет подробный опрос больного (в частности уточняется, не контактировал ли он с животными-переносчиками бруцеллеза) и лабораторная диагностика.

Подострый и хронический бруцеллез следует дифференцировать от артритов (воспаления суставов) при ревматических заболеваниях. Для ревматических артритов характерно преимущественное поражение мелких суставов, а также наличие выраженной скованности в суставах по утрам, которая проходит через 30 – 60 минут после пробуждения (при бруцеллезе утренняя скованность практически не наблюдается).