Полинейропатия при экзогенных интоксикациях. Идиопатическая полинейропатия. Диагностика и лечение

Полинейропатии при экзогенных интоксикациях

Под влиянием различных химических веществ на производстве или в быту может возникнуть токсическое поражение нервной системы. Помимо поражения периферической нервной системы возможно и вовлечение центральной нервной системы. Одной из наиболее частых причин полинейропатий является алкогольная зависимость.

Алкогольная полинейропатия

У лиц, которые злоупотребляют алкогольными напитками, может развиться алкогольная полинейропатия. Алкоголь оказывает токсическое действие на нервные волокна и нарушает в них обменные процессы, таким образом и может развиться данная патология. Тяжесть проявления болезни зависит от употребленной дозы алкоголя. Важную роль в развитии алкогольной полинейропатии играет дефицит тиамина и других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту. Также к факторам риска относится значительная длительность злоупотребления алкоголем, недостаточное питание, пожилой возраст. Следует отметить, что у большинства больных алкоголизмом развивается патология печени, которая также может внести вклад в развитие алкогольной полинейропатии.

Можно выделить 3 формы данного заболевания – острую, подострую и хроническую. Для алкогольной полинейропатии характерны парестезии (спонтанные ощущения давления, покалывания, прохождения тока, ползанья мурашек и другие) в дистальных (дальних) отделах конечностей, появление болей в икроножных мышцах. Затем боли усиливаются при сдавлении мышц или надавливании на нервные стволы. Вслед за этим у пациентов развивается слабость и параличи всех конечностей, преимущественно, в ногах. В результате этого может быстро развиться атрофия (истощение или потеря жизнеспособности). Боли в конечностях сопровождаются чувством жжения, усиливаются в ночное время, а также могут носить мучительный и стреляющий характер.

Алкогольная полинейропатия может прогрессировать несколько месяцев, а иногда и лет. Помимо сенсорных (чувствительных) расстройств могут отмечаться и вегетативные нарушения, в число которых входит повышенная потливость ладоней и стоп, отеки дистальных отделов конечностей, нарушение их нормальной окраски и температуры. Также пациенты могут жаловаться на снижение артериального давления при перемене положения тела, учащенное сердцебиение в состоянии покоя, запоры и нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Лечение алкогольной полинейропатии требует комплексного подхода, так как развитие данного заболевание может быть связано с различными механизмами (токсическое действие алкоголя, патология печени, дефицит витаминов и других веществ).

Основным условием успешного лечения алкогольной полинейропатии является отказ от алкоголя и полноценное сбалансированное питание. Если назначить пациентам витамины группы В, особенно тиамин, то прогрессирование болезни можно приостановить и это способствует более быстрому и полному восстановлению. Лечение тиамином целесообразно начинать с его внутримышечного введения 2 – 3 мл 5% раствора, а при достижении улучшения переходят на прием внутрь 100 мг 2 раза в сутки.

Также возможно назначение комбинированных препаратов витаминов группы В, например, мильгаммы (по 1 драже 3 раза в день курсами по 3 – 4 недели).

Токсические полинейропатии

К числу данных заболеваний относятся полинейропатии, возникающие при отравлении тяжелыми металлами (свинец, ртуть, марганец), мышьяком, фосфорорганическими веществами, метиловым спиртом, угарным газом (окисью углерода).

При отравлении свинцом чаще всего поражаются верхние конечности, реже – нижние (свисающая стопа). В организм человека может попасть свинец через верхние дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт и откладывается в печени и костях. Для клинической картины отравления свинцом характерна повышенная утомляемость, вялость, снижение внимания и памяти, повышенная раздражительность, головная боль. При данном заболевании появляется боль в руках и ногах, дрожание пальцев и кисти, резкая анемия, спастический колит и свинцовые колики в области живота. Очень часто на фоне вышеуказанных проявлений свинцовой полинейропатии поражаются лучевой нерв и малоберцовый нерв, в результате чего нарушается походка (пациент поднимает высоко ногу, а затем выбрасывает вперед и резко опускает).

Лечение свинцового отравления включает применение соединений, которые образуют хелаты с ионами свинца и способствуют их выведению из организма. При высокой концентрации свинца назначают кальциевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в дозировке 25 мг на 1 килограмм массы тела в сутки (до 1 г в сутки), внутривенно в течение 3 дней. Свинцовые колики купируют при помощи введения внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция. При легком отравлении применяют D-пеницилламин.

Ртутная нейропатия обычно поражает центральную нервную систему (ЦНС). Периферическая нервная система поражена в меньшей степени, но, тем не менее, чаще всего наблюдается сенсорная нейропатия с утратой чувствительности и дистальными парестезиями.

При отравлении ртутью лечение состоит в прекращении контакта с токсическим веществом и назначении димеркапрола или D-пеницилламина. Учитывая, что токсическое вещество может накапливаться в организме и циркулировать между кишечником и печенью, то его следует выводить при помощи невсасывающихся смол, например, холестирамина.

Отравление марганцем происходит в результате попадания мелкодисперсных частиц в организм человека через дыхательные пути (в основном, у людей, которые добывают марганцевую руду и не соблюдают санитарно-гигиенических правил). Марганец откладывается в печени, почках, поджелудочной железе, щитовидной железе, головном мозге. Данный тип отравления относится к наиболее тяжелым. Проявление болезни начинается с появления ригидности (оцепенения) мышц нижних конечностей, развития общей скованности, брадикинезии (замедление движений) или олигокинезии (малоподвижности), амимии (ослабление мимики) и маскообразности лица. Пациенты малоактивны, эмоционально ограничены и недостаточно критичны к своему состоянию. В руках отмечаются слабость с дистальным расстройством чувствительности, а в нижних конечностях наблюдается гиперрефлексия (повышение рефлексов) с патологическими стопными рефлексами.

Для лечения отравления марганцем назначаются средства, которые применяют при паркинсонизме, а также витамины группы В.

Отравление угарным газом (окисью углерода) происходит при авариях в котельных, в оставленных в гаражах машинах с работающими моторами, при нарушениях санитарно-гигиенических правил в литейных цехах, а также в домашних условиях при преждевременном закрытии заслонки печной трубы. При высоких концентрациях угарного газа и при длительном его вдыхании у пациента развивается коматозное состояние. С течением времени кома сменяется кратковременным периодом двигательного возбуждения, агрессивным поведением, дезориентацией в месте и во времени. Затем может развиться состояние оглушения, расстройство памяти на ближайшие события, синдром паркинсонизма.

Фосфорорганические соединения (хлорофос, тиофос, карбофос и другие) чаще всего применяются для борьбы с вредителями в сельском хозяйстве. При остром отравлении у пациентов появляется тошнота, рвота, головная боль, головокружение, резкие боли в животе, повышенное потоотделение, повышенное слюноотделение, а также подергивание мышц, атаксия, повышенное артериальное давление, дизартрия (нарушение произношения). В более тяжелых случаях наблюдаются обморочные состояния, психические расстройства (агрессия, галлюцинации, бессвязная речь), а при ухудшении состояния может наступить кома и летальный исход. Через определенное время после адекватного лечения (от 15 дней до 2 месяцев) может развиться периферическая нейропатия, которая характеризуется дистальными двигательными расстройствами и часто сопровождающимися парестезиями. А также может развиться атрофия мышц кистей, и могут повыситься коленные рефлексы.

Основным методом лечения полинейропатии при отравлении фосфорорганическими соединениями и угарным газом является прекращение контакта с отравляющим веществом. Лечение является симптоматическим.

Мышьяковая полинейропатия является сенсорной, которая начинается с умеренных парестезий в стопах. Развивается болезнь в результате контакта с инсектицидами, содержащими мышьяк, лекарственные препараты, вдыхание паров мышьяка. При остром отравлении мышьяком появляется рвота, диарея (понос), боли в желудке и боли в кишечнике. Также наблюдаются высыпания на коже, шелушение, неправильный усиленный рост ногтей и волос, появление на ногтях поперечных белых полосок, отеки. В результате болей в конечностях пациенты принимают анталгические позы, что может привести к судорогам в суставах. Глубокая чувствительность снижается и в результате этого может развиться атаксия. При хроническом отравлении мышьяком у пациента наблюдается общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, понос или запоры. Затем в дальнейшем появляются умеренные парестезии в стопах с ощущением боли.

При остром и хроническом отравлении мышьяком проводится курс лечения унитиолом, ЭДТА, пеницилламином или димеркапролом. При тяжелых случаях проводят гемодиализ.

Метиловый спирт оказывает отрицательное влияние на нервную систему, особенно выраженное в сетчатке глаза и зрительных нервах. При отравлении метиловым спиртом в самом начале возникает тошнота, рвота, нечеткость видения, а также характерно появление «мушек» перед глазами. Затем может развиться мидриаз (расширение зрачка), отсутствует реакция зрачков на свет, исчезают сухожильные и периостальные рефлексы, резко снижается артериальное давление, а также сердечная деятельность и дыхание пациента угнетаются. В результате отравления метиловым спиртом снижается зрение, и заболевание заканчивается слепотой.

При отравлении метиловым спиртом в острый период производят обильное промывание желудка и дают солевые слабительные средства. Лучшим антидотом является этиловый спирт (5%), который при коматозном состоянии вводится внутривенно капельно из расчета 1 мл на кг массы тела пациента в сутки. При легком отравлении назначают 50 – 100 мл 30% этилового спирта внутрь каждые 2 часа. Пациентам необходимо провести гемодиализ и витаминотерапию (витамин В6, С и пантотеновая кислота). При поражении зрения необходимо ввести внутривенно 20 мл 10% раствора хлорида кальция, 200 мл 40% раствора глюкозы капельно вместе с 20 мл 2% раствора новокаина и дексазон ретробульбарно (введение препарата в нижнее веко).

Лекарственная полинейропатия

Лекарственная полинейропатия может возникнуть в результате длительного приема различных лекарственных препаратов (антибактериальных, изониазида, гидралазина, хлорамфеникола). Проявляется данная патология болями в дистальных отделах конечностей, однако могут отмечаться боли и в проксимальных отделах. Также возможно раннее развитие слабости мышц в дистальных частях конечностей. В большей степени страдает глубокая чувствительность, чем поверхностная. Вегетативная дисфункция наблюдается редко и чаще всего она представлена ортостатической гипотензией. Течение заболевания может быть тяжелым с инвалидизацией пациента. Лекарственная полинейропатия может сочетаться с признаками поражения центральной нервной системы (тремор, мозжечковая атаксия, паркинсонизм), а также невропатией зрительных нервов, миопатией, дерматитом и другими симптомами.

При длительном приеме такого препарата как хлорамфеникол в высоких дозировках, особенно на фоне почечной недостаточности, может развиться легкая полинейропатия, которая характеризуется болью в дистальных отделах конечностей. Данное заболевание может сопровождаться ретинопатией (поражением сетчатки глаза) и невропатией зрительного нерва.

Полинейропатия при длительном приеме этамбутола бывает легкой, и она представлена сенсорными нарушениями в дистальных отделах конечностей. Полное восстановление происходит после отмены препарата.

На фоне применения высоких доз изониазида полинейропатия развивается у 1 – 2% пациентов. Главным образом страдают крупные сенсорные волокна и глубокие виды чувствительности. Данному виду полинейропатии могут сопутствовать энцефалопатия (повреждение головного мозга) с развитием мозжечковой атаксии, эпилептических припадков, невропатии зрительного нерва, а также гепатит и кожные высыпания.

При применении метронидазола в течение нескольких месяцев и лет (например, при болезни Крона) может возникнуть полинейропатия. Данное заболевание имеет аксональный характер и может вовлекать все виды чувствительности. Поражению периферической нервной системы могут сопутствовать кардиомиопатия (заболевание миокарда), патология слизистой полости рта, нейтропения (снижение числа нейтрофилов в единице крови) и тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов в единице крови). После прекращения приема метронидазола восстановление функций происходит в течение 6 – 12 месяцев.

Идиопатические воспалительные полинейропатии

Идиопатические воспалительные полинейропатии – это заболевания, появление которых связано с развитием аутоиммунной атаки против антигенов периферических нервных волокон, причина возникновения которой остается невыясненной. Локализация поражения, течение заболевания (острое, подострое, хроническое), а также тип поражения (демиелинизирующий, аксональный, симметричный, асимметричный) зависит от типа антигена, против которого возникает аутоиммунная атака.

Острая/подострая идиопатическая сенсорная нейропатия

Данное заболевание является довольно редким, и оно связано с диффузным воспалительным поражением спинномозговых ганглиев. Сенсорная нейропатия может возникнуть в результате аутоиммунных процессов, инфекций, интоксикаций (отравлений) и наследственных заболеваний.

Выделяют атактическую, гипералгезическую и смешанную формы сенсорной нейропатии.

При атактической форме заболевания у пациентов наблюдается парестезии, онемение, нарушение координации движений, неустойчивость. При осмотре пациента врач может выявить снижение вибрационной чувствительности, псевдоатетоз (постоянные червеобразные избыточные и непроизвольные движения рук), гипорефлексию (снижение рефлексов) или арефлексию (выпадение рефлексов).

При гипералгезической форме наблюдаются дизестезия (нарушение восприятия раздражителя, например, холод воспринимается, как тепло), боль, а при осмотре пациента выявляется снижение болевой и температурной чувствительности, ортостатическая гипотензия, нарушение потоотделения и другие.

При смешанной форме заболевания у пациентов наблюдается комбинация симптомов описанных выше двух форм.

Симптомы заболевания могут развиваться остро (в течение нескольких дней) или подостро (в течение 1 – 2 месяцев). Чаще всего симптомы являются асимметричными, особенно в начале заболевания.

Исходя из того, что развитие данного заболевания может быть аутоиммунным, то резонным является применение кортикостероидов, цитостатиков, иммуноглобулина внутривенно и плазмафереза. Из кортикостероидов назначают чаще всего преднизолон (внутрь 1 – 1,5 мг/кг в сутки, ежедневно, в течение 2 – 4 недель с последующим снижением дозы и переходом на прием через день). Можно сочетать применение преднизолона с плазмаферезом либо иммуноглобулином.

Следует отметить, что важным моментом является адекватное симптоматическое лечение пациентов и адекватная физическая реабилитация.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия характеризуется медленным развитием заболевания. Происхождение хронической полинейропатии является аутоиммунным, однако мишень, против которой направлен аутоиммунный процесс, остается неизвестной. Следует отметить, что более важную роль играют наследственные иммуногенетические факторы.

Начальными симптомами хронической полинейропатии служат слабость в дистальных или проксимальных отделах ног, иногда асимметричная, а также атаксия или онемение и парестезии в кистях и стопах. В дальнейшем парезы захватывают как дистальные, так и проксимальные отделы верхних и нижних конечностей и даже иногда могут приковать пациента к постели.

У 75% пациентов наблюдается арефлексия, чаще всего выпадает ахиллов рефлекс. Также у большинства пациентов наблюдается снижение чувствительности. В большей степени страдает глубокая чувствительность. Следует отметить, что у части пациентов могут быть поражены черепные нервы (лицевой и бульбарные, реже глазодвигательные). Восстановление функции черепных нервов происходит параллельно восстановлению функции конечностей.

У некоторых пациентов с хронической полинейропатией выявляется постурально-кинетический тремор (дрожание) в руках, чаще всего у пациентов в выраженными сенсорными нарушениями.

Для диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии используют 3 основные составляющие, а именно клиническую, электрофизиологическую и лабораторную. К клинической составляющей относится наличие моторно-сенсорной полинейропатии, которая развивается на протяжении не менее 2 месяцев и сопровождается диффузной арефлексией (выпадением рефлексов) или гипорефлексией (понижением рефлексов). Электрофизиологическими критериями диагностики являются частичный блок проведения или аномальная временная дисперсия проведения, как минимум, в 2 нервах, а также значительное снижение скорости проведения, как минимум, в 1 – 3 нервах. Также одним из критериев может быть наличие нейрофизиологических изменений только в 2 нервах и признаках демиелинизации нервных волокон при исследовании биоптата нерва. К лабораторному критерию относится увеличение уровня белка в спинномозговой жидкости (более 0,6 г/л) при нормальном или минимальном цитозе (содержании клеточных элементов). Данный критерий не является обязательным, но он подкрепляет диагноз.

Для лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии применяют кортикостероиды, плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина.

Преднизолон принимается внутрь по 1 – 1,5 мг на килограмм массы тела пациента в сутки ежедневно, но с последующим постепенным переходом на прием поддерживающей дозы через день. Метилпреднизолон применяют внутривенно капельно по 1 г в сутки в течение 3 – 5 дней повторно с интервалами в 4 – 6 недель.

Следует отметить, что при длительном приеме кортикостероидов возникают такие проблемы как увеличение массы тела, повышение артериального давления, появление психических изменений, нарушение сна, развитие катаракты, остеопороза, снижение толерантности к глюкозе.

Внутривенно иммуноглобулин вводят капельно по 2 г на килограмм равными дозами в течение 2 – 5 суток, а затем 0,5 – 2 г на килограмм каждые 3 – 6 недель.

Иногда могут применяться и другие иммунотерапевтические средства, например, цитостатики или интерфероны. Из числа цитостатиков можно применять азатиоприн внутрь по 2 – 3 мг на килограмм 1 раз в день, а также циклофосфамид внутривенно капельно или внутрь (1,5 – 2 мг на килограмм в сутки). Интерферон-альфа назначают по 3 миллиона ЕД 3 раза в неделю, а интерферон-бета по 6 миллионов ЕД 3 раза в неделю.

Выбор метода лечения зависит от наличия сопутствующих заболеваний, которые могут ограничить применение тех или иных средств, а также от индивидуальной чувствительности и доступности того или иного метода. Вышеупомянутые методы лечения можно использовать по отдельности или комбинировать друг с другом, однако одновременно применять плазмаферез и внутривенно иммуноглобулин нецелесообразно.

Вне зависимости от лечения, которое применяется, большое значение имеет раннее начало терапии.

Мультифокальная моторная нейропатия

В настоящее время, данное заболевание встречается довольно редко. Причина его развития остается неизвестной, но, учитывая тот факт, что иммунотропная терапия достаточно эффективна, то это может указывать на аутоиммунную природу заболевания.

Мультифокальная моторная нейропатия встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Проявление данного заболевания может наблюдаться у пациентов в широком возрастном диапазоне (от 20 до 80 лет), но чаще всего оно проявляется в возрасте 40 – 45 лет.

Основным проявлением заболевания являются прогрессирующие асимметричные парезы, которые обычно выражены в дистальных отделах конечностей. Парезы наблюдаются в зоне иннервации основных нервов конечностей, иногда сплетений. Затем у пациента наблюдается атрофия мышц, фасцикуляции, крампи (судороги мышц) или миокимия (почти постоянное подергивание мышц). Парезы сопровождаются снижением или выпадением сухожильных рефлексов. У непораженных мышц рефлексы остаются нормальными. Пациенты с мультифокальной моторной нейропатией могут жаловаться на онемение или парестезии. Нервы, которые иннервируют дыхательные мышцы и черепные нервы вовлекаются крайне редко.

При лечении мультифокальной моторной нейропатии оказывает большую эффективность внутривенное введения иммуноглобулина и циклофосфамида. В отличие от других полинейропатий, ни плазмаферез, ни кортикостероиды в большинстве случаев не оказывают лечебного действия.

Иммуноглобулин обычно вводят по 0,4 г на кг массы тела пациента в течение 5 дней. Альтернативной схемой введения иммуноглобулина может быть введение 0,4 г на кг массы тела человека 1 раз в неделю в течение 6 недель. Во время первого введения необходимо внимательно следить за состоянием пациента, учитывая опасность развития аллергической реакции. В течение первых 2 – 4 недель становится заметным уменьшение слабости. В дальнейшем введение иммуноглобулина необходимо повторять по 0,4 – 2 г на кг массы тела пациента каждый месяц (дозу и интервал введения выбирают в зависимости от эффекта).

При наличии у пациента противопоказаний к лечению иммуноглобулином (повышенная чувствительность, почечная недостаточность, тяжелая ишемическая болезнь сердца, дефицит иммуноглобулина А и другие), а также при неэффективности лечения можно назначить циклофосфамид внутрь (1,5 – 2 мг на килограмм массы тела в сутки) или внутривенно. При недостаточном эффекте доза циклофосфамида может быть увеличена.
Если лечебный эффект данного препарата не проявился в течение 3 месяцев, то его следует отменить. При положительном результате лечение следует проводить до одного года. За 24 часа до введения препарата и 48 часов после него пациент должен потреблять около 2 – 3 литров жидкости во избежание развития геморрагического цистита. Также с такой же целью за 12 – 24 часа до внутривенного введения циклофосфамида применяют уромитексан (по 20 мг на килограмм массы тела каждые 3 – 4 часа). Для ослабления тошноты и рвоты можно применять ондансетрон внутрь (по 8 мг до и через 8 часов после введения циклофосфамида).

Диагностика полинейропатий

При диагностике полинейропатий врач изначально производит сбор анамнеза (истории болезни), осмотр пациента, а затем назначает дополнительные исследования. В ходе опроса врач интересуется, когда нарушилось состояние пациента, обстоятельства появления нарушений и есть ли у пациента сопутствующие заболевания. Врач уточняет также наследственный анамнез (в том числе наличие у родственников слабости и утомляемости мышц ног, деформаций стоп, измененной походки), аллергологический и иммунологический анамнез (наличие у пациента в прошлом каких-либо заболеваний иммунной системы или аллергических реакций).


Необходимо обращать внимание на весь спектр возможных проявлений, а также особое значение имеет оценка быстроты развития симптомов.

Неврологический осмотр является одним из важных моментов в диагностике полинейропатий. В первую очередь, необходимо оценить внешний вид костно-мышечной системы, обратив при этом внимание на возможные костные деформации, такие как сколиоз или полая стопа. Во-вторых, врач исследует тонус и силу различных групп мышц конечностей и туловища. Сила мышц оценивается по усилию, которое необходимо для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. В-третьих, необходимо оценить чувствительность и состояние сухожильных и периостальных рефлексов. Исследование чувствительности включает оценку как глубокой (вибрационной и суставно-мышечной) чувствительности, так и поверхностной (болевой и температурной).

Анализы и исследования при полинейропатиях

Несмотря на то, что иногда диагноз может быть очевидным, врач, как правило, назначает пациенту сдать анализы и пройти дополнительные инструментальные исследования.

Лабораторные исследования при диагностике полинейропатии, которые может назначить лечащий врач, следующие:

• исследование антител к ганглиозидам;
• антитела к ассоциированному с миелином гликопротеину (анти-MAG антитела);
• концентрация витамина В12 в крови (при полинейропатии, вызванной дефицитом витамина В12);
• общий анализ крови;
• анализ крови и анализ мочи на содержание тяжелых металлов (проводят при подозрении на полинейропатии, вызванные отравлением ртутью, свинцом и другими тяжелыми металлами);
• исследование мочи;
• биопсия нервов;
• исследование ликвора (спинномозговой жидкости).

Существуют следующие инструментальные исследования, которые назначают для диагностики полинейропатии:

• стимуляционная электромиография (комплекс методик, которые позволяют определить функциональное состояние периферических нервов при помощи анализа электрических потенциалов сокращения мышц при электрических раздражениях нерва);
• игольчатая электромиография (комплекс методик, который основывается на установлении биоэлектрических потенциалов мышц при их сокращении и в состоянии покоя).

При необходимости исключения тех или иных заболеваний лечащий врач может назначить пациенту пройти дополнительные исследования.

Дополнительные методы исследования при полинейропатиях могут быть следующими:

• печеночные пробы;
• исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови;
• электрофорез сыворотки крови;
• ревматологические пробы;
• рентгенологическое исследование грудной клетки, органов брюшной полости, таза, черепа и других;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• биопсия костного мозга.

Какой врач занимается диагностикой и лечением полинейропатии?

Основной специалист, который занимается диагностикой и лечением полинейропатий – это невропатолог (записаться) или невролог (записаться). Так как полинейропатия – это нервное заболевание, то и должен лечить ее врач, который занимается диагностикой и лечением различных заболеваний нервной системы (центральной и периферической). Изначально данное заболевание может заподозрить и семейный врач, а также терапевт.

При необходимости могут быть назначены консультации таких врачей как инфекционист, кардиолог, эндокринолог, уролог, ревматолог и других специалистов для установления или исключения различных заболеваний внутренних органов.

Принципы лечения полинейропатий

Существует ряд лечебных мероприятий, которые необходимо выполнить при различных вариантах полинейропатий.


Основными лечебными мероприятиями при полинейропатиях являются следующие:

• поддержание жизненно важных функций организма;
• устранение возможных токсических факторов;
• проведение коррекции системных метаболических нарушений;
• восполнение дефицита витаминов и питательных веществ;
• адекватный контроль болевого синдрома;
• проведение коррекции вегетативной дисфункции и предупреждение соматических осложнений;
• назначение иммунотропной терапии при идиопатических воспалительных невропатиях (плазмаферез, кортикостероиды, цитостатики, внутривенный иммуноглобулин);
• рассмотрение целесообразности назначения нейрометаболических и нейротрофических препаратов;
• осуществление активной поэтапной реабилитации, которая включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию;
• обеспечение психологической поддержки больному.

Какие препараты используются при лечении полинейропатий?

Для лечения болевого синдрома при полинейропатиях используют различные препараты из разных фармакологических групп. Из группы антиконвульсантов можно применять габапентин (900 – 3600 мг в сутки), карбамазепин (200 – 800 мг в сутки), клоназепам (1 – 6 мг в сутки). К назначаемым трициклическим антидепрессантам относятся амитриптилин (25 – 150 мг в сутки) и имипрамин (25 – 250 мг в сутки). Для лечения невропатической боли также можно применять местные анестетики, такие как лидокаин (5 мг на кг массы тела пациента внутривенно в сутки) и мексилетин (225 – 675 мг в сутки). Удобными в применении бывают кожные пластыри с 5% лидокаином. В тяжелых случаях невропатической боли приходится использовать трамадол (50 – 400 мг в сутки).

Лечение синдрома беспокойных ног подразумевает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных (успокоительных) средств растительного происхождения. При более тяжелых случаях лечащий врач может назначить дофаминергические средства (препараты леводопы пролонгированного действия), амантадин, баклофен, золпидем. Важным моментом является также восполнение дефицита железа, фолиевой кислоты и магния в организме пациента. Дополнительно могут быть назначены витамины группы В, витамин С и витамин Е.

Неотъемлемой частью терапии является лечение вегетативной недостаточности, а именно устранение симптомов, которые связаны с дисфункцией сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и других систем организма.

При ортостатической гипотензии цель лечения состоит в нормализации артериального давления. Наиболее быстрый способ поднять артериальное давление – это принять внутрь 200 – 400 мл жидкости. К препаратам, которые назначаются для лечения ортостатической гипотензии, относится флудрокортизон (0,1 – 0,4 мг в сутки), эфедрин (25 – 100 мг в сутки), индометацин (50 – 150 мг в сутки), пропранолол (20 – 160 мг в сутки), домперидон (10 – 30 мг в сутки).

При нарушении мочеиспускания используют препараты для нормализации опорожнения мочевого пузыря или улучшающие функцию наполнения мочевого пузыря. При лечении нарушения опорожнения мочевого пузыря применяют празозин, теразозин, доксазозин и другие. При нарушении наполнения мочевого пузыря используют имипрамин, амитриптилин, дезипрамин (10 – 150 мг в сутки в 1 – 3 приема), оксибутинин (2 – 2,5 мг 2 – 4 раза в день), толтеродин (1 – 2 мг 2 раза в день) и другие.

При лечении дисфункции желудочно-кишечного тракта назначают средства, которые усиливают моторику желудка и кишечника. К таким средствам относится метоклопрамид (5 – 20 мг 3 раза в день, за полчаса или час до приема пищи и на ночь), мотилиум (10 мг 4 раза в сутки), левосульпирид (25 мг 3 раза в день). Также можно применять цизаприд (5 – 10 мг 3 раза в день за 15 минут до приема пищи и перед сном). При запорах назначаются слабительные средства (бисакодил, свечи с глицерином, препараты сены и другие). При диарее (поносе) можно назначить пациенту маленькие дозы антибактериальных средств, например, тетрациклин, доксициклин, метронидазол или бисептол. Также можно применять лоперамид (2 – 4 мг 2 – 4 раза в сутки).

При нарушении потоотделения, а именно при выраженной сухости кожи во избежание трофических нарушений (при угрозе развития диабетической стопы) можно обрабатывать кожу увлажняющими кремами.

При эректильной дисфункции необходимо для начала выявить причину ее возникновения, так как у пациентов с полинейропатией она может быть не связана с неврологическим заболеванием. Для восстановления эректильной функции применяют силденафил (виагру) по 50 мг за 1 час до предполагаемого полового акта. Также могут применяться и другие препараты, такие как тадалафил и варденафил. Для лечения ретроградной эякуляции (выброса семенной жидкости в мочевой пузырь, а не наружу во время эякуляции) применяется имипрамин, фенолпропаноламин или эфедрин.

Реабилитация пациентов с полинейропатиями при помощи физических методов

Физические методы лечения, безусловно, способствуют более успешному и быстрому восстановлению неврологических функций при заболеваниях периферической нервной системы. Следует отметить, что с точки зрения психологического аспекта применения данных методов они также оказывают благоприятное действие. Во время лечения пациент ощущает повышенное внимание медицинского персонала и может активно повлиять на исход своего заболевания. Данные методы следует начинать с самого раннего периода заболевания.

У пациентов с параличами проводятся пассивные движения во всех суставах с осторожным растяжением мышц, начиная с первых дней заболевания. Положение тела парализованного человека необходимо осторожно менять каждые 2 – 3 часа, чтобы снизить вероятность развития пролежней.

В острой стадии полинейропатии важным компонентом реабилитации является лечение положенией, которое направлено на уменьшение боли и предупреждение развития контрактур. Применяют специальные шины, которые фиксируют стопу в среднем положении. А при парезе рук шина накладывается на предплечья и кисти.

Таз пациента необходимо отклонять кзади при помощи специальной подушки, а чтобы избежать ретракции лопаток под грудную клетку также помещают специальную подушку или упор.

Лечебная гимнастика, в среднем, проводится в течение 1 – 2 месяцев. Регулярные физические упражнения у пациентов с полинейропатией проводятся по 3 раза в неделю, тем самым, они позволяют уменьшить функциональный дефект. При выполнении упражнений следует дозировать нагрузку, избегать упражнения, которые вызывают быстрое утомление, но их выполнение должно быть регулярным.

Также при полинейропатиях показан массаж с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Следует избегать сильного травмирующего воздействия.

Для уменьшения боли можно использовать физиотерапевтические процедуры, такие как чрескожная электронейростимуляция, импульсные токи, криотерапия, микроволновая терапия, индуктотермия и другие.

В период восстановления пациенту могут быть назначены грязевые аппликации в виде чулок и носков. При наличии двигательных и вегетативных нарушениях рекомендуются сероводородные ванны, а также радоновые ванны.

Для улучшения двигательной активности и во избежание деформации используются ортопедические приспособления, тем самым, облегчая повседневную активность.

Прогноз при полинейропатиях

При хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии прогноз для жизни является благоприятным благодаря своевременному началу адекватной терапии. В данном случае летальные исходы являются крайне редкими, но, тем не менее, выздоровление наступает редко.

В результате прекращения контакта с токсическим веществом, прогноз при токсических полинейропатиях, в целом, благоприятный. Чаще всего в данных случаях происходит полное восстановление функции нервов.

При диабетической полинейропатии прогноз благоприятный. Необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови (гликемию) и своевременно начать лечение сахарного диабета.

При уремической полинейропатии прогноз зависит от выраженности хронической почечной недостаточности. Если пациенту своевременно начать диализ или пересадить почку, то это может привести к полному или почти полному регрессу данного заболевания.

У большинства пациентов с идиопатическими воспалительными полинейропатиями при условии своевременного начала адекватной терапии можно ожидать благоприятный исход заболевания. Прогноз неблагоприятен в том случае, если пациенты утрачивают хорошую реакцию на лечение либо сопротивляются лечению.