Осмотр глазного дна – что показывает, какие структуры глаза можно обследовать, какой врач назначает? Виды осмотра глазного дна: офтальмоскопия, биомикроскопия (с линзой Гольдмана, с фундус-линзой, на щелевой лампе).

Осмотр глазного дна представляет собой диагностическую манипуляцию в практике врачей-офтальмологов, которая проводится при помощи особых инструментов и предназначается для оценки состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов глазного дна. Благодаря осмотру глазного дна врач может выявлять различные патологии глубоко лежащих структур глаза на ранних стадиях их появления и развития.

Общие сведения об осмотре глазного дна

Как называется осмотр глазного дна?

Процедура осмотра глазного дна называется офтальмоскопия. Данный термин образован от двух греческих слов – ophtalmos и skopeo, которые в переводе означают соответственно "глаз" и "смотреть". Таким образом, подстрочный перевод термина офтальмоскопия с греческого означает "смотреть глаз".

Однако же под термином "офтальмоскопия" подразумевается осмотр глазного дна в принципе. То есть именно изучение состояния глазного дна с целью выявления патологических изменений в глубоких структурах глаза. Такой осмотр может проводиться при помощи различных инструментов и, соответственно, в зависимости от используемых приборов, называться по-разному. Так, собственно офтальмоскопией называется осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов. Осмотр глазного дна при помощи щелевой лампы и набора линз (линзы Гольдмана, фундус-линзы и проч.) называется биомикроскопией. То есть и офтальмоскопия, и биомикроскопия – это способы осмотра глазного дна, которые проводятся различными медицинскими инструментами, но предназначаются для одних и тех же целей.

Ниже мы рассмотрим все виды осмотра глазного дна по отдельности, так как между ними имеются различия в диагностической информативности, способах проведения и т.д.

Какой врач проводит осмотр глазного дна (окулист, офтальмолог)?

Осмотр глазного дна проводится врачом, специализирующемся на диагностике и лечении различных заболеваний глаз. Врач такой специальности называется офтальмологом или окулистом (записаться). Оба понятия, и офтальмолог, и окулист – совершенно правильные и равнозначные. Просто термин "офтальмолог" представляет собой название специалиста по-гречески, а "окулист" – на латыни.

Что такое глазное дно?

Чтобы понимать, что представляет собой глазное дно, необходимо в общих чертах знать строение глаза. Глаз представляет собой сложно устроенный орган, схематичное строение которого изображено на рисунке 1.


Рисунок 1 – Строение глаза.

Итак, как видно из рисунка, передняя часть глаза (которую видно невооруженным глазом) состоит из роговицы, зрачка, хрусталика, радужной оболочки, мышц и связок. Роговица представляет собой прозрачную тонкую структуру, через которую свободно проходит свет. Она покрывает наружную часть глаза, и защищает его от повреждений и негативного влияния окружающей среды. Под роговицей находится радужная оболочка и передняя камера (слой идеально прозрачной внутриглазной жидкости), к которой примыкает хрусталик. Позади хрусталика располагается стекловидное тело, также заполненное прозрачным содержимым, поэтому его в норме не видно. А зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет попадает во внутренние структуры глаза.

В норме свет проходит через роговицу, переднюю камеру, хрусталик и стекловидное тело, попадает на сетчатку, где и фиксируется, создавая изображение видимых объектов. Причем свет через структуры глаза проходит не во всех точках, а только через зрачок – специальное отверстие в роговице и радужной оболочке. А радужная оболочка (которая формирует цвет глаз) выполняет роль, как диафрагма в фотоаппарате, то есть увеличивает или уменьшает диаметр зрачка, регулируя количество света, попадающего на сетчатку.

Собственно за стекловидным телом располагается сетчатка, диск зрительного нерва, а также сосудистая оболочка (хориоидея). И именно эти анатомические структуры образуют глазное дно. По своей сути глазное дно является центром связи глаза с мозгом с одной стороны, и областью восприятия световой информации с другой. Ведь именно на сетчатке располагаются светочувствительные клетки, на которые попадает луч света и формирует изображение. Здесь же на глазном дне располагается зрительный нерв, по которому полученное изображение передается в зрительную кору мозга, где оно анализируется и "узнается". Кроме того, именно на глазном дне располагаются кровеносные сосуды, обеспечивающие все структуры глаза кислородом и питательными веществами. А осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки глаза и ее сосудов, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза.

В норме сетчатка глаза окрашена в различные оттенки красного цвета (см. рисунок 2). Причем врачи-офтальмологи подметили, что чем темнее цвет волос у пациента, тем более ярко красную окраску имеет сетчатка глаза. То есть у блондинов сетчатка обычно бывает темно-розового цвета, а у брюнетов – ярко-красного. Но это касается только представителей белой расы, так как у монголоидов и негроидов сетчатка глаза окрашена в коричневые цвета. Так, у представителей монголоидной расы сетчатка обычно окрашена в кирпично-красные и коричневые тона, а у мужчин и женщин негроидной расы – в темно-коричневый. Если пигмента в пигментном слое эпителия мало, то под сетчаткой становится хорошо видимым рисунок хориоидеи (сосудистой оболочки).


Рисунок 2 – Вид глазного дна.

На глазном дне в норме хорошо виден диск зрительного нерва в виде светлого розового или желтоватого пятна практически круглой формы с четкими границами. Часть диска, обращенная к виску, всегда бледнее той, что обращена к носу. Вообще цвет диска может иметь различную интенсивность, так как она определяется количеством капилляров, приносящих к нему кровь. Поэтому наиболее интенсивно и ярко диск зрительного диска окрашен у детей и молодых людей, а с возрастом он становится более бледным. Кроме того, более бледная окраска диска зрительного нерва характерна для людей, страдающих миопией (близорукостью). Иногда край диска имеет черный кант, обусловленный скоплением меланина.

Диск располагается на 15^o кнутри и на 3^o кверху от заднего полюса глаза. Проще говоря, диск зрительного нерва расположен справа или слева (на правом и левом глазах соответственно) в области цифр "3" или "9", если поле зрения условно представить в виде циферблата часов (на рисунке 1 диск зрительного нерва виден в положении цифры "3"). Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,5 – 2 мм. Кроме того, диск зрительного нерва немного вогнут внутрь, за счет чего его границы как бы немного приподняты. Иногда встречается физиологическая особенность, когда один край диска зрительного нерва круглый и приподнятый, а другой – пологий.

Сам диск зрительного нерва представляет собой скопление нервных волокон, а его задняя часть – это решетчатая пластинка. В центральной части диска проходят вена и артерия сетчатки глаза, от каждой из которых отходит по четыре более мелкие вены (венулы) и артерии (артериолы), образующие сосудистые аркады глазного дна. От этих венул и артериол отходят еще более тонкие веточки сосудов, которые подходят к макуле.

Макула представляет собой очень важную зону сетчатки глаза, которая также называется желтым пятном, и располагается четко в центре глазного дна. Макулу видно в форме темного пятна в середине глазного дна. Центральная часть макулы называет фовеа. А темное углубление в середине фовеа называется фовеолой. Сама макула является важнейшей частью сетчатки глаза, так как именно эта область обеспечивает центральное зрение, то есть видимость объекта при взгляде на него прямо. Все остальные области сетчатки обеспечивают только периферическое зрение.

Что показывает осмотр глазного дна?

Как уже было сказано, осмотр глазного дна предполагает исследование состояния сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов. Подобное исследование проводится врачом при помощи специальной аппаратуры, которая позволяет через зрачок заглянуть внутрь глаза и осмотреть его дно. По своей сути осмотр глазного дна любыми инструментами похож на изучение дачного участка и дома через небольшую дырку в заборе. То есть врач через зрачок (своего рода дырку в заборе) осматривает глубоко лежащие структуры глаза (домик на дачном участке).

Для наилучшего исследования и получения информативных, точных результатов врач проводит осмотр глазного дна с обязательным применением различных линз, которые увеличивают изображение сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва. Типы линз для офтальмоскопии могут быть различными, соответственно, и увеличение изображения сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва также разное. Именно такое увеличенное изображение структур глазного дна видит врач, и, в зависимости от их состояния, делает вывод о наличии или отсутствии патологии.

Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние сетчатки, сосудов сетчатки, макулы, диска зрительного нерва и хориоидеи. Благодаря осмотру врач может получать ценную информацию и выявлять различные ретинопатии (например, на фоне диабета), дегенеративные заболевания сетчатки, отслойку сетчатки, опухоли, сосудистые патологии глазного дна и заболевания зрительного нерва. Офтальмоскопия дает возможность диагностировать различные патологии сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов сетчатки на ранних стадиях развития, поэтому данное исследование считается очень важным и информативным.

Кроме того, осмотр глазного дна позволяет оценивать степень тяжести и осложнений заболеваний других органов, которые вызывают изменения в состоянии сетчатки, ее сосудов и зрительного нерва. Например, состояние сосудов на глазном дне отражает степень тяжести и осложнения гипертонической болезни, атеросклероза и сахарного диабета. Состояние диска зрительного нерва и сосудов сетчатки отражает осложнения и степень тяжести остеохондроза, гидроцефалии, повышенного внутричерепного давления, инсульта и других неврологических патологий, которые отражаются на состоянии глазного дна. В практике акушеров осмотр глазного дна необходим для определения того, насколько вероятна отслойка сетчатки в родах через естественные пути. Соответственно, в акушерстве осмотр глазного дна назначается женщинам для определения того, можно ли им рожать естественным путем, или же требуется плановое кесарево сечение во избежание отслойки сетчатки.

Осмотр периферии глазного дна

Под осмотром периферии глазного дна подразумевается оценка состояния периферических отделов сетчатки, которые расположены не в центре, а по бокам, то есть по периферии. Однако отдельно периферию глазного дна никогда не осматривают, так как ее осмотр входит в обычную офтальмоскопию.

Осмотр сосудов глазного дна

Под осмотром сосудов глазного дна понимают, соответственно, оценку состояния кровеносных сосудов, видимых на глазном дне. Однако отдельно такую процедуру не проводят, так как сосуды глазного дна всегда оцениваются в ходе обычного, стандартного осмотра глазного дна.

Какой врач может назначить осмотр глазного дна?

Наиболее часто осмотр глазного дна назначается и проводится врачом-офтальмологом (записаться) при наличии у человека заболеваний глаз или при подозрении на какие-либо глазные патологии. Если у человека имеется какое-то глазное заболевание, то осмотр глазного дна проводится регулярно с целью прогноза течения патологии и оценки степени выраженности патологических изменений в сетчатке, ее сосудах и диске зрительного нерва. Если же у человека только подозревается заболевание глаз, то осмотр глазного дна назначается и проводится для уточнения характера патологии и степени выраженности патологических изменений.

Кроме того, помимо офтальмологов, осмотр глазного дна назначается врачами других специальностей, которые занимаются лечением и диагностикой заболеваний, которые дают осложнения на глаза.

Например, если человек страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом или ишемической болезнью сердца, то осмотр глазного дна назначается врачом-терапевтом (записаться) или кардиологом (записаться) с целью выявления осложнений на глаза и для оценки степени тяжести течения заболевания. Назначение осмотра глазного дна терапевтами и кардиологами совершенно оправдано в тех случаях, когда у человека имеется заболевание, при котором имеется ухудшение кровотока и состояния сосудов, так как подобные патологии всегда отрицательно сказываются на органе зрения. Более того, подобные патологии также формируют характерную картину на глазном дне, по которой можно судить о степени тяжести заболевания.

Также осмотр глазного дна часто назначается врачами-неврологами (записаться), так как состояние сетчатки, ее сосудов и диска зрительного нерва отражает состояние кровоснабжения головного мозга и внутричерепное давление. Поэтому неврологи назначают осмотр глазного дна при заболеваниях, характеризующихся нарушением кровотока в мозгу и внутричерепным давлением (например, остеохондроз шейный, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия, гидроцефалия и проч.).

Практически всегда осмотр глазного дна назначают врачи-эндокринологи (записаться), так как расстройство работы желез внутренней секреции, безусловно, отрицательно отражается на кровотоке. Вследствие этого на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет и проч.) у человека появляются глазные заболевания и характерные изменения на глазном дне. Соответственно, для ранней диагностики поражений глаз и для оценки степени тяжести имеющегося эндокринного заболевания врачи-эндокринологи назначают осмотр глазного дна.

Отдельно следует отметить тот факт, что осмотр глазного дна назначается врачами акушерами-гинекологами (записаться) беременным женщинам, у которых имеются либо заболевания глаз, либо акушерские осложнения (гестозы, токсикозы, пиелонефриты, диабет беременных, гипертензия беременных и проч.), либо тяжелые патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.). В таких случаях осмотр глазного дна позволяет врачу оценить состояние сосудов сетчатки и спрогнозировать, имеется ли угроза отслойки сетчатки в родах через естественные родовые пути, когда на фоне потуг артериальное давление будет сильно повышаться.

Виды осмотра глазного дна

В настоящее время, в зависимости от типов и технических характеристик приборов, применяющихся для осмотра глазного дна, можно выделить следующие виды данной диагностической манипуляции:

• Офтальмоскопия (бывает прямая, обратная, бинокулярная, офтальмохромоскопия, проводится офтальмоскопами);
• Биомикроскопия (с линзой Гольдмана, с фундус-линзой, с фундус-камерой, на щелевой лампе).

Рассмотрим подробнее виды осмотра глазного дна.

Осмотр глазного дна офтальмоскопом (офтальмоскопия)

Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопов различной модификации называется соответственно офтальмоскопией. В настоящее время выполняют непрямую монокулярную, непрямую бинокулярную и прямую офтальмоскопии, для производства которых используют приборы разной модификации.

Вне зависимости от вида и способа проводимой офтальмоскопии, врач осматривает глазное дно в строго определенной последовательности – сначала диск зрительного нерва, затем область макулы, после чего переходит ко всем остальным периферическим отделам сетчатки и ее сосудам. Для осмотра каждой области глазного дна пациент должен фокусировать взгляд на определенной точке, которую будет указывать врач в ходе проведения исследования.

Непрямая (обратная) офтальмоскопия

Данный метод также называется зеркальной офтальмоскопией, поскольку для его проведения используется высокодиоптрийная собирающая линза (от 10 до 30 диоптрий), которая размещается между глазом обследуемого и глазом врача, и в результате доктор видит перевернутое (как в зеркале) изображение глазного дна. Линза устанавливается в специальный прибор, который называется зеркальным офтальмоскопом Гельмгольца.

В настоящее время именно зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца является наиболее доступным и широко применяющимся прибором для осмотра глазного дна, несмотря на его недостатки и относительно невысокую информативность по сравнению с более совершенной аппаратурой. Причина же такого широкого использования морально устаревшей аппаратуры в ее доступности и дешевизне.

Однако, несмотря на недостатки офтальмоскопа Гельмгольца, этот прибор все же позволяет осматривать глазное дно достаточно тщательно и выявлять широкий спектр глазных заболеваний, вследствие чего его используют до сих пор во многих поликлиниках и больницах. Нужно помнить, что получение информативных данных при помощи офтальмоскопии аппаратом Гельмгольца возможно только на широком зрачке. Поэтому при применении методики непрямой офтальмоскопии нужно обязательно проводить подготовку к исследованию, заключающуюся в расширении зрачка специальными лекарственными средствами (каплями для глаз).

Для проведения непрямой офтальмоскопии врач вставляет в офтальмоскоп собирающую линзу на 10 – 30 диоптрий. Далее линза помещается на расстоянии 5 – 8 см от исследуемого глаза, а чуть позади от пациента слева или справа ставится источник света (настольная лампа). После этого свет направляется в зрачок, а врач удерживает линзу офтальмоскопа в правой руке, если осматривает правый глаз, и в левой руке при осмотре левого глаза. В результате лучи света, попавшие на сетчатку через расширенный зрачок, отражаются от нее, и формируют увеличенное в 4 – 5 раз изображение глазного дна перед линзой со стороны врача. Такое увеличенное изображение как бы висит в воздухе и является перевернутым. Иными словами, то, что на изображении сверху, на самом деле внизу глазного дна, а то, что справа – соответственно, в реальности слева, и т.д.

Чем сильнее оптическая сила линзы, используемой для непрямой офтальмоскопии, тем большее увеличение получается у изображения глазного дна, но и тем более оно размытое и нечеткое и тем меньшую площадь глазного дна видно. То есть с увеличением оптической силы линзы врач может получить более сильное увеличение изображения, но при этом он увидит только маленький кусочек глазного дна, а не всю его площадь. Именно поэтому на практике врач для непрямой офтальмоскопии использует поочередно несколько линз – сначала с меньшей оптической силой, а затем с большей. Такой подход позволяет сначала осмотреть всю площадь глазного дна на относительно малом увеличении, а затем прицельно изучить участки глаза, показавшиеся подозрительными на предмет патологических изменений, на большем увеличении.

Непрямая офтальмоскопия требует от врача высокого уровня профессионализма и определенной сноровки, так как нужно расположить осветитель, линзу, глаз исследователя и глаз пациента на одной линии, а также уловить висящее в воздухе перевернутое изображение и смочь его проанализировать.

Осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе

Такой метод является модификацией непрямой офтальмоскопии, для проведения которого применяются асферические линзы с высокой оптической силой – 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы очень удобны, так как позволяют получить изображение с большим увеличением, и за счет асферичности осмотреть сразу всю площадь глазного дна. То есть асферические высокодиоптрийные линзы объединяют в себе достоинства линзы с высокой и низкой оптическими силами, за счет чего получается сильно увеличенное изображение большой площади глазного дна, а не только его маленького участка.

Однако осмотр глазного дна на высокодиоптрийной линзе также проводится исключительно на широком зрачке (под мидриазом), так как при узком зрачке удается увидеть только небольшую центральную часть сетчатки и ее сосудов.

Прямая офтальмоскопия

Данный метод позволяет рассмотреть с высокой точностью небольшие детали на глазном дне, которые плохо видны при непрямой офтальмоскопии. Прямую офтальмоскопию по своей сути можно сравнить с рассматриванием какого-либо предмета через увеличительное стекло. Исследование выполняется при помощи прямых офтальмоскопов разных моделей, дающих увеличение изображения глазного дна в 13 – 16 раз.

В руках квалифицированного врача прямая офтальмоскопия представляет собой недорогой, относительно простой и очень информативный метод исследования глазного дна, который лучше непрямой офтальмоскопии. Неоспоримым преимуществом прямой офтальмоскопии является возможность видеть глазное дно в значительном увеличении (13 – 16 раз). Это преимущество несколько нивелируется за счет того, что прямым офтальмоскопом можно осматривать только небольшие участки глазного дна, и невозможно видеть всю панораму. Но путем последовательного перемещения офтальмоскопа врач может поочередно очень подробно рассмотреть мельчайшие детали на каждом участке глазного дна, что и создает высокую информативность метода, так как в итоге позволяет все же увидеть все глазное дно по частям.

Благодаря большому увеличению, создаваемому прямыми офтальмоскопами, осмотр глазного дна данным методом можно проводить и на узком, и на широком зрачке, что очень важно в условиях дефицита времени.

В настоящее время имеются переносные и стационарные модели прямых офтальмоскопов, которые позволяют использовать прибор и в кабинете поликлиники, и на дому, и в условиях стационара. В прямых офтальмоскопах имеется собственный источник света, поэтому для выполнения исследования с его помощью не нужно устанавливать настольную лампу в определенном положении, а достаточно просто включить встроенную лампочку.

При выполнении прямой офтальмоскопии роль увеличительного стекла выполняет роговица глаза пациента. Сам офтальмоскоп располагают как можно ближе к поверхности глаза пациента. Принципиально важно приблизить офтальмоскоп на 10 – 15 мм к глазу пациента для получения качественного и четкого изображения глазного дна. Далее для получения резкого, контрастного и четкого изображения врач вращает диск с набором линз, встроенный в офтальмоскоп. Для видения хорошего четкого изображения именно эти линзы позволяют подобрать оптимальные условия, которые нивелируют нарушения рефракции (близорукость и дальнозоркость) и у врача, и у пациента.

Особенность диагностической манипуляции такова, что поочередно осматривается правый и левый глаза. Причем правый глаз пациента осматривается правым глазом врача, а левый – левым. Если пациент страдает светобоязнью, то перед прямой офтальмоскопией применяется местное обезболивание путем закапывания анестезирующего средства в глаз.

Наличие в офтальмоскопах зеленого светофильтра позволяет увидеть изображение глазного дна в бескрасном свете, что усиливает его контрастность и дает возможность выявлять нарушения в сосудистой системе, мелкие кровоизлияния, экссудаты и первичные начальные изменения в макуле.

Возможность регулирования яркости освещения позволяет снижать дискомфорт у пациента, вызываемый действием яркого света на глаз. Врач, подобрав оптимальную яркость, совершает сканирующие движения офтальмоскопом, каждый раз осматривая небольшие освещенные участки глазного дна.

К сожалению, из-за того, что врач при прямой офтальмоскопии осматривает глазное дно только одним глазом, он получает плоское изображение сетчатки и диска зрительного нерва, а не стереоскопическое (объемное, трехмерное), вследствие чего некоторые мелкие патологические очаги трудно идентифицировать и увидеть. Но этот недостаток метода компенсируется целым рядом приемов, которые врач может применить при производстве исследования. Например, легкое покачивание источника света в пределах апертуры зрачка позволяет зафиксировать световые рефлексы сетчатки, а по ним оценить ее рельеф. Ведь световые рефлексы от нормальной сетчатки перемещаются в обратном направлении относительно движения офтальмоскопа. А вот небольшие патологические выпуклости на сетчатке (например, микроаневризмы сосудов при сахарном диабете) дают тороидальный световой рефлекс или его смещение в направлении, отличном от движения офтальмоскопа.

Вторым приемом, позволяющим компенсировать плоскость получаемого изображения глазного дна при производстве прямой офтальмоскопии, является определение параллакса – то есть смещения сосудов сетчатки глаза. Дело в том, что при покачивании офтальмоскопа патологически измененные сосуды смещаются относительно рисунка сосудистой оболочки и пигментного эпителия. Это позволяет выявлять даже незначительные участки плоской отслойки эпителия и измерять высоту отека.

Кроме того, недостатком прямой офтальмоскопии является необходимость приближать прибор очень близко к глазу пациента. Это может вызывать дискомфорт.

Также недостатком прямой офтальмоскопии является тот факт, что она неинформативна при помутнении в оптических средах глаза (хрусталике, стекловидном теле), миопии или астигматизме высоких степеней. Это обусловлено тем, что указанные глазные патологии дают сильное искажение изображения глазного дна.

В принципе, несмотря на имеющиеся недостатки, метод прямой офтальмоскопии является высокоинформативным и наилучшим для проведения первичного обследования пациентов, так как позволяет, с одной стороны, диагностировать большинство заболеваний, и с другой – выявить патологические изменения, которые нуждаются в более предметном изучении в ходе биомикроскопии со щелевой лампой.

Офтальмохромоскопия глазного дна

Представляет собой разновидность прямой офтальмоскопии, которая проводится на электрическом приборе, снабженном различными светофильтрами. Благодаря применению этих светофильтров врач может изучить изображение глазного дна в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом цветах, что значительно повышает информативность метода, так как многие мелкие патологические изменения, особенно начальных стадий, становятся хорошо видными исключительно в каком-либо определенном свете. Например, в желтом и зеленом освещении великолепно видны даже самые мелкие кровоизлияния, которые невозможно заметить в обычном белом свете.

В настоящее время методика офтальмохромоскопии применяется относительно редко, так как ее информативность сравнима с биомикроскопией, а в большинстве медицинских учреждений имеются именно щелевые лампы для биомикроскопии, а не электрический офтальмоскоп Водовозова.

Бинокулярная офтальмоскопия

Метод бинокулярной офтальмоскопии является разновидностью непрямой офтальмоскопии. Но исследование, в отличие от классической методики, проводится обоими глазами, а не одним. То есть в ходе бинокулярной офтальмоскопии врач видит глазное дно обоими своими глазами, которые приближены к двум окулярам прибора. Бинокулярная офтальмоскопия в настоящее время очень широко применяется в хирургической практике, и весьма редко используется в поликлиниках, так как в них отсутствует необходимое оборудование.

Благодаря тому, что врач в ходе бинокулярной микроскопии видит сетчатку обоими глазами через окуляры, он получает ее стереоскопическое изображение, что позволяет диагностировать мелкие патологические изменения на глазном дне. Несомненным плюсом бинокулярной микроскопии является возможность осмотра глазного дна и диагностики различных заболеваний у пациентов, имеющих мутные оптические среды (например, катаракту хрусталика). Вообще, при помутнении оптических сред глаза бинокулярная офтальмоскопия является фактически единственным высокоинформативным методом осмотра глазного дна. И именно этот метод следует применять в подобных ситуациях, предпочитая его даже биомикроскопии, которая в настоящее время считается лучшим способом осмотра глазного дна. Но биомикроскопия при помутнении оптических сред глаза дает малоинформативные результаты.

А вот для осмотра макулы и очень мелких объектов на сетчатке, несмотря на простоту проведения и высокое качество изображения глазного дна, бинокулярная офтальмоскопия не рекомендуется, так как слишком большая яркость источника света в приборе не дает увидеть маленькие патологические изменения, особенно на макуле.

В ходе бинокулярной офтальмоскопии используются линзы с разной оптической силой – от 20 до 90 диоптрий, которые позволяют получать изображение глазного дна в разном увеличении. Но чем больше увеличение изображения, тем меньше площадь видимого участка глазного дна. Соответственно, увеличение точности и увеличение изображения приводит к потере площади обзора. Однако такое положение вещей вполне приемлемо, так как смена линз в ходе осмотра позволяет увидеть и общую панораму глазного дна на малом увеличении, и прицельно рассмотреть отдельные участки сетчатки на больших увеличениях.

Обычно бинокулярная офтальмоскопия проводится с помощью налобного офтальмоскопа, который надевается на голову врача. В начале исследования врач включает источник света в офтальмоскопе на минимальную яркость, чтобы не вызывать сильного дискомфорта у пациента и предотвратить рефлекторное зажмуривание от яркого света. Далее врач придерживает веки пациента пальцами и направляет источник света перпендикулярно поверхности роговицы. После получения розового рефлекса линза передвигается от глаза пациента к офтальмоскопу до того момента, пока врач не увидит четкое и резкое изображение глазного дна. Такое изображение, получаемое в ходе бинокулярной офтальмоскопии, имеет перевернутый вид – то есть то, что врач видит на нем справа, в реальности находится слева, и т.д.

Периодически врач для уничтожения бликов с линзы может немного менять угол наклона или поворачивать её. При необходимости поиска небольших по размеру повреждений на глазном дне врач может поддавливать склеру стеклянной палочкой или специальным депрессором. В таком случае перед поддавливанием глаза обезболиваются каплями с анестетиком.

Биомикроскопия глаза (осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, осмотр глазного дна с фундус-линзой и осмотр глазного дна на щелевой лампе)

Биомикроскопия глаза предназначена для осмотра глазного дна, и выполняется с применением особого прибора – щелевой лампы и различных линз, таких, как линза Гольдмана или фундус-линза. Вследствие этого метод биомикроскопии глаза часто на обиходном уровне называется "осмотром глазного дна с линзой Гольдмана", "осмотром глазного дна на щелевой лампе", "осмотром глазного дна с фундус-линзой". Все эти указанные обиходные термины равнозначны по своему значению и отражают одно и то же исследование, которое правильно называется биомикроскопией глаза.

Щелевая лампа, которая используется для выполнения биомикроскопии, представляет собой подвижный бинокулярный (с двумя окулярами) микроскоп, который можно легко перемещать на предметном столе. Щелевая лампа совершенно незаменима для исследования мелких структур глазного дна, небольших участков повреждений сетчатки, а также для выявления микроаномалий сосудов, диабетического отека макулы, неоваскуляризаций, кист на сетчатке, отслойки стекловидного тела, уточнения локализации кровоизлияний и т.д.

Щелевая лампа имеет большой набор различных увеличений, благодаря которым врач может подобрать необходимое для каждого случая и детально рассмотреть характер имеющегося патологического повреждения структур глазного дна. Однако врачи полагают оптимальным увеличение в 12 – 16 раз, так как именно оно дает возможность получить четкое изображение глазного дна без расплывчатых контуров и деталей, которого вполне достаточно для диагностики различных заболеваний.

Кроме того, щелевая лампа позволяет проецировать на глазное дно тонкий пучок света, благодаря чему врач четко и ярко видит тонкий "срез" сетчатки и ее сосудов, попавший в освещенный участок, что и позволяет рассмотреть самые небольшие патологические очаги.

Биомикроскопия проводится с использованием контактных и неконтактных линз, на основании чего подразделяется на контактную и неконтактную. Неконтактные способы биомикроскопии представлены исследованиями с линзой Груби и с асферическими линзами. А контактные методы биомикроскопии представлены исследованиями с линзами Гольдмана (ретинальной и трехзеркальной) и фундус-линзами. Рассмотрим подробнее контактные и бесконтактные способы биомикроскопии глаза.

Биомикроскопия с линзой Груби

Для производства исследования на щелевой лампе устанавливается плосковогнутая отрицательная линза Груби силой 55 диоптрий, которая позволяет получать изображение центральных отделов глазного дна в прямом виде (не перевернутом). В настоящее время линза Груби для проведения биомикроскопии применяется редко, так как качество получаемого изображения сетчатки отличное только в ее центральных частях, а вот периферийные участки сетчатки при использовании этой линзы видны очень плохо и размыто.

Биомикроскопия с асферическими линзами

Для исследования используются асферические плоско-выпуклые линзы силой 58, 60, 78 и 90 диоптрий. Такие линзы врач держит пальцами перед глазом пациента, одновременно удерживая веки человека другими пальцами той же руки. Линза располагается на расстоянии 25 – 30 мм от роговицы, а микроскоп щелевой лампы отводится на максимальное расстояние от исследуемого глаза, после чего плавно приближается к глазу до того момента, пока врач не увидит четкого изображения глазного дна.

Биомикроскопия с асферическими линзами позволяет получить изображение сетчатки, которое наиболее четко только в ее центре. А вот изображение сетчатки глаза на периферии плохо видно при использовании асферических линз. Соответственно, линзы Груби и асферические не могут применяться для осмотра периферийных отделов сетчатки.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана

Относится к контактным вариантам биомикроскопии, так как для ее проведения линза одевается на глаз пациента. Перед одеванием линзы на роговицу глаза наносится обезболивающий раствор дикаина 0,5 % (или другого анестезирующего средства), а вогнутая часть линзы обязательно заполняется вязкой и прозрачной жидкостью. Для заполнения линзы применяют препараты "Визитон", "Олигель", "Солкосерил глазной гель", "Актовегин", "Корнерегель" или любой вискоэластик для глазных хирургических операций.

После заполнения линзы вязкой жидкостью ее надевают на глаз. Для этого врач сначала просит пациента посмотреть вниз, и при этом оттягивает верхнее веко вверх. Затем просит посмотреть вверх, и быстрым движением снизу вверх надевает линзу на глаз. После этого пациент должен посмотреть прямо, а врач в это время несильно надавливает на линзу для удаления из-под нее пузырьков воздуха.

В принципе, биомикроскопия с линзой Гольдмана получила широчайшее распространение в настоящее время, так как позволяет осматривать глазное дно и в центре, и на периферии. При этом линза Гольдмана дает отличное изображение любых отделов сетчатки за счет того, что состоит из зеркальных граней, установленных под разными углами – 59^o, 66^o и 73,5^o. Малое зеркало линзы Гольдмана позволяет осматривать угол передней камеры глаза и крайнюю периферию сетчатки, среднее зеркало – периферию сетчатки впереди от экватора, а большое зеркало – экватор глазного дна и периферические участки сетчатки. Центральная часть линзы, соответственно, дает возможность четко видеть макулу.

Осмотр на щелевой лампе с линзой Гольдмана дает изображения центральных и периферических отделов сетчатки высочайшего качества, благодаря чему врач может детально исследовать даже микроаномалии глазного дна, применяя разные приемы освещения.

В ходе осмотра глазного дна с линзой Гольдмана врач может ее вращать для перемещения поля зрения. Но этот способ доставляет существенный дискомфорт пациенту, и поэтому на практике для перемещения поля зрения врачи немного наклоняют зеркало линзы навстречу радужной оболочке глаза или просят больного посмотреть в сторону того зеркала, через которое осматривается глазное дно.

Недостатком биомикроскопии с линзой Гольдмана является то, что плохо визуализируется область сетчатки глаза, расположенная между сосудистыми аркадами и средней периферией глазного дна. Кроме того, минусом данного вида биомикроскопии считают необходимость надевания линзы на глаз, что доставляет определенный дискомфорт пациентам и требует стерилизации линз после каждого использования.

Следует знать, что осмотр глазного дна с линзой Гольдмана противопоказан к применению при наличии воспалений на поверхности глаза, при тяжелых дегенеративных изменениях роговицы, при помутнении роговицы, а также при судорожном синдроме или эпилепсии. Подобные противопоказания обусловлены тем, что установка линзы на глаз может спровоцировать утяжеление течения глазного заболевания или приступ судорог при наличии у человека судорожного синдрома.

Биомикроскопия с фундус-линзой

Фундус-линзы так же, как и линзы Гольдмана, устанавливаются на обследуемый глаз пациента и позволяют получить панорамное изображение глазного дна под углом 75 – 165^o, что, соответственно, дает возможность детально рассмотреть любые участки сетчатки как в ее центре, так и на периферии. Фундус-линзы широко применяются для диагностики диабетических поражений глаза, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых повреждений сетчатки и зрительного нерва.

Вообще, следует сказать, что осмотр глазного дна на щелевой лампе с использованием линзы Гольдмана или фундус-линзы позволяет получить изображение всех отделов сетчатки отличного качества и высокого разрешения. А это позволяет врачам выявлять самые незначительные патологические очаги на глазном дне и правильно ставить диагноз.

Однако необходимо помнить, что осмотр глазного дна с фундус-линзами, как и с линзой Гольдмана, противопоказан при помутнении и воспалении на роговице, при дегенерации роговицы, а также при судорожном синдроме любого происхождения.

В связи с высочайшей информативностью в настоящее время именно биомикроскопия с линзами Гольдмана или фундус-линзами является наилучшим методом диагностики заболеваний глаз. Но это не означает, что данный метод нужно использовать всегда, так как в подавляющем большинстве случаев достаточно других, более простых способов осмотра глазного дна для постановки верного диагноза. А биомиокроскопия оправдана к применению в случае серьезных заболеваний глаз и перед проведением глазных операций.

Прибор (аппарат) для осмотра глазного дна

Учитывая все возможные виды осмотра глазного дна, очевидно, что для проведения этого исследования могут применяться офтальмоскопы прямые и обратные, монокулярные и бинокулярные обратные, электрические офтальмоскопы, щелевая лампа, линзы Гольдмана и фундус-линзы.

Осмотр глазного дна с узким и широким зрачком (под мидриазом)

Осмотр глазного дна различными методами может проводиться с узким и с широким зрачком. Осмотр глазного дна с узким зрачком подразумевает то, что врач будет проводить исследование, предварительно не расширяя зрачок, а оставив его таким, какой он есть в своем естественном состоянии. Осмотреть глазное дно на узком зрачке можно методом прямой офтальмоскопии и методами биомикроскопии.

Осмотр глазного дна с широким зрачком означает, что перед проведением исследования врач специально подготавливает зрачок, делая его максимально широким. Для расширения зрачка в глаз закапывают различные капли, которые дают эффект в течение ближайших 20 – 30 минут. Осмотр глазного дна на широком зрачке может быть проведен любым методом офтальмоскопии или биомикроскопии.

Следует знать, что качество результатов, получаемых в ходе осмотра глазного дна, в значительной степени зависит от ширины зрачка пациента, поскольку, как уже было сказано выше, исследование по своей сути похоже на рассматривание дома через дырку в заборе. Соответственно, чем шире и больше дырка в заборе, тем лучше и точнее наблюдатель сможет рассмотреть дом за забором. Более того, чем больше дырка в заборе, тем большую часть дома будет хорошо видно через нее. То же самое и в отношении осмотра глазного дна – чем шире будет зрачок, через который врач как бы заглядывает внутрь глаза, тем большую площадь глазного дна он сможет увидеть и тем точнее рассмотрит имеющиеся на ней патологические изменения.

Такое положение дел означает, что осмотр глазного дна любым методом лучше делать на широком зрачке, то есть под мидриазом (мидриазом называется сильное расширение зрачка).

Увеличение затраченного на осмотр глазного дна времени при расширении зрачка окупается более точной диагностикой. Ведь осмотр глазного дна на узком зрачке трудоемок для врача и довольно длителен, а также из-за слишком малых размеров "дырки в заборе" чреват грубыми диагностическими ошибками. Поэтому пациентам рекомендуется соглашаться на предложение врача о расширении зрачка, а не настаивать на осмотре с узким зрачком, чтобы минимизировать риск врачебной ошибки в диагностике. Обоснованность данной рекомендации отлично иллюстрируется тем фактом, что, по данным многих врачей и ученых, информативность осмотра глазного дна на узком зрачке снижается в 2 и более раз по сравнению с той же манипуляцией на широком зрачке.

Для расширения зрачка применяются различные глазные капли, такие, как Мидриатикум, Ирифрин и другие, относящиеся к категории мидриатиков короткого действия. Широко применявшийся для расширения зрачка в прошлом Атропин в форме глазных капель в настоящее время используется редко, так как продолжительность его действия слишком долгая. Так, если после применения современных капель короткого действия затуманенность и нечеткость зрения, слезотечение и другие неприятные побочные эффекты расширенного зрачка сохраняются в течение нескольких часов, то после использования Атропина такие же неприятные ощущения могут беспокоить человека до трех суток.

Осмотр глазного дна, лазерная терапия и хирургия глаза при диабете, патологиях сетчатки и зрительного нерва – видео

Осмотр глазного дна: для чего проводится исследование – видео

Сахарный диабет и зрение. Строение сетчатки. Диабетическая ретинопатия: симптомы (комментарии врача-офтальмолога) – видео

Гониоскопия, HRT при глаукоме. Дифференциальная диагностика: глаукома, катаракта, иридоциклит – видео