Репродуктолог - что он лечит? Консультация и ЭКО в центре планирования семьи

Записаться к Репродуктологу

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно нажать для кнопку и оставить свои контактные данные

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой репродуктолог?

Репродуктолог – это специалист с высшим медицинским образованием, закончивший ординатуру по гинекологии или урологии и прошедший профессиональную переподготовку по репродуктологии. Таким образом, процесс становления репродуктологом проходит в три этапа.

Первый этап – это медицинский университет, после которого будущий специалист становится врачом общей практики.

Далее следует постуниверситетское образование, которое носит название интернатуры или ординатуры, а в странах Европы – резидентуры.
Будущий репродуктолог должен быть специалистом в области акушерства и гинекологии или же урологии. Также он может закончить дополнительную ступень образования в такой науке как эндокринология.

Наконец, третий этап – еще одна ступень дополнительного образования, которая носит название профессиональной переподготовки. Она заключается в прохождении дополнительных курсов по изучению репродуктивного здоровья человека. Во время этого периода будущий специалист более детально изучает причины бесплодия и новые методы их устранения. После переподготовки врач получает сертификат с указанием его специфики деятельности. Таким образом, репродуктолог – это врач очень узкой специализации, но с базовой подготовкой в гинекологии, акушерстве и урологии. Как и другие специалисты, репродуктолог должен повышать свою квалификацию и подтверждать диплом раз в пять лет.

Репродуктология – это наука, изучающая репродуктивное здоровье человека. Под репродуктивным здоровьем понимается способность индивидуума к воспроизводству, то есть к зачатию ребенка. Предметом изучения является не отдельный человек, а пара - как единое целое. Важно понимать что репродуктология – это междисциплинарная наука, стоящая на границе таких дисциплин как гинекология, акушерство, эндокринология. Поэтому врач-репродуктолог по совместительству также является гинекологом и акушером.

Предметами изучения репродуктологии являются:

• диагностика и лечение мужского бесплодия;
• диагностика и лечение женского бесплодия;
• профилактика бесплодия у пар;
• подбор методов контрацепции для регуляции детородной функции;
• диагностика и устранение причин невынашивания беременности;
• профилактика незапланированных беременностей и, как следствие, абортов;
• подготовка пар к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО);
• выбор метода экстракорпорального оплодотворения.

Что лечит врач-репродуктолог?

Итак, основным объектом изучения врача-репродуктолога является бесплодие.
Пара называется бесплодной в том случае, если в течение года регулярной половой жизни беременность так и не наступает. Причина бесплодности в этом случае может крыться как в женском, так и в мужском организме. На долю женского бесплодия приходится 60 процентов всех случаев бесплодных пар.

Женским бесплодием называется неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. Различают первичное и вторичное женское бесплодие. Первичным бесплодие называется тогда, когда с началом половой жизни беременность ни разу ни наступала. Вторичное бесплодие – это отсутствие зачатия после предшествующих беременностей.

Наиболее распространенные причины женского бесплодия

Причины первичного женского бесплодия	Причины вторичного женского бесплодия
Половой инфантилизм: генетические нарушения (синдром Тернера); хронические патологии организма; аутоиммунные заболевания (тиреоидит); детская матка.	Хронические заболевания половых органов и их придатков: сальпингиты; цервициты; оофориты; вагиниты.
Гормональные нарушения: гипофункции яичников (первичная, вторичная, третичная); гипофункция или гиперфункция гипофиза; нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарной системы; патология щитовидной железы.	Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): гонорея; трихомониаз; хламидиоз; микоплазмоз; герпетическая инфекция и цитомегаловирусная инфекция.
Аномальные положения матки – загиб, перегиб.	Опухоли половых органов (миомы), эндометриоз.
Недостаточность (гипофункция) половых желез.	Эндокринные заболевания: патологии щитовидной железы; патологии надпочечников; патологии гипоталамо-гипофизарной системы.
Расстройства менструального цикла: аменорея; альгодисменорея; опсоменорея.	Хронические интоксикации и вредности: алкоголизм; никотиновая зависимость (курение).

Врач-репродуктолог занимается диагностикой и лечением вышеуказанных причин женского бесплодия. Как видно из вышеперечисленного списка большинство патологий у женщины связано с нарушениями менструального цикла. Важно понимать, что менструальный цикл – это циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, а не только сама менструация (в народе - кровотечение). Эти изменения направлены на поддержание репродуктивной функции, а основным их клиническим проявлением являются кровяные выделения из половых путей (менструация).

Так, менструальный цикл каждой здоровой женщины начинается после первой менструации (менархе) и длится до менопаузы (последней менструации). Цикл проходит две фазы – фолликулярную и лютеиновую. Во время первой (фолликулярной) фазы происходит рост и созревание фолликулов. Внутри фолликулов одновременно с ними растут и развиваются яйцеклетки. Достигнув своего положенного максимума и зрелости в яичнике, фолликул лопается и из него выходит яйцеклетка. Процесс выхода яйцеклетки носит название овуляции. Вышедшая из яичника яйцеклетка направляется к маточной трубе. Если оплодотворения не произошло, начинается вторая лютеиновая фаза, которая связана с образованием желтого тела и определенными изменениями в эндометрии. Подготовленный и созревший эндометрий начинает отторгаться (процесс десквамации) и вместе с поверхностным своим слоем покидает матку. Процесс десквамации эндометрия и его выхода клинически проявляется как менструация.

Гормональное (эндокринное) бесплодие

На долю гормонального бесплодия приходится более 30 процентов случаев бесплодных пар. Необходимо отметить, что «гормональный» - это собирательный термин, который объединяет большую группу самых разнообразных заболеваний. Эндокринные причины бесплодия могут фиксироваться как у мужчин, так и у женщин.

К основным формам гормонального бесплодия относятся:

• гонадотропная недостаточность – характеризуется повреждением репродуктивной функции еще на уровне центрального звена и проявляется снижением секреции гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего);
• синдром поликистозных яичников – характеризуется изменениями яичников (а точнее формированием в них кист), что приводит к расстройству менструального цикла, отсутствию овуляции и повышенной концентрации мужских гормонов (андрогенов) и бесплодию;
• яичниковая недостаточность – это еще одна форма эндокринного бесплодия, для которой характерно нарушение фолликулярной функции яичников и отсутствие их реакции на гонадотропные гормоны;
• гиперпролактинемия – состояние, характеризующееся повышенной концентрацией гормона пролактина, что, в свою очередь, может быть следствием как определенной патологии, так хронического стресса.

Основное место в структуре эндокринного бесплодия отводится ановуляции (ановуляторное бесплодие). Это патология, которая характеризуется нарушением фолликулогенеза (формирования фолликулов) в яичниках и отсутствием овуляции. Под овуляцией понимается процесс созревания яйцеклетки и выход ее из яичника в маточную трубку. Процесс овуляции является неотъемлемым этапом в зачатии.

Диагностика этой формы бесплодия основывается на определении концентраций специфических гормонов в сыворотке крови. Так, ановуляторное бесплодие может быть следствием поликистоза яичников, повышенной концентрации пролактина или пониженной концентрации гипофизарных гормонов.

Основным проявлением эндокринного бесплодия является отсутствие зачатия. Однако при некоторых нарушениях также характерны другие симптомы, которые косвенно могут указывать на причину бесплодия. Так, гирсутизм (повышенное оволосение по мужскому типу) и нарушение жирового обмена являются характерными признаками поликистоза яичников, который, в свою очередь, является частой причиной бесплодия.

К сопутствующим признакам эндокринного бесплодия относятся:

• нарушения менструального цикла, которое может выражаться в олигоменорее, аменореи и маточных кровотечениях;
• отсутствие овуляции;
• гирсутизм – избыточный рост волос по мужскому типу;
• акне (угри);
• нарушение жирового обмена.

Специфическая клиническая картина наблюдается в случае врожденных патологий, характеризующихся первичной гормональной недостаточностью. Например, отсутствие эстрогенов в женском организме придает ему характерные особенности фенотипа, а именно евнухоидное телосложение. У женщины с таким типом телосложения наблюдается высокий рост, длинные конечности, недоразвитые первичные и вторичные половые признаки (скудное оволосение на лобке, недоразвитие молочных желез и наружных половых органов). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) отмечается уменьшение размеров матки и яичников. Данный симптомокомплекс фиксируется при наследственной гонадотропной недостаточности и синдроме Кальмана.

К провоцирующим факторам риска женского бесплодия относятся:

• стресс;
• хроническая инфекция;
• ожирение.

У 10 процентов женщин с гормональным бесплодием причина кроется в яичниковой недостаточности. При этой форме отмечается первичное повреждение яичников, которое заключается в отсутствии фолликулярного аппарата. Как следствие, яичники перестают реагировать на стимуляцию гонадотропными гормонами гипофиза. Такая причина очень часто встречается при аутоиммунных патологиях - иреоидите, ревматоидном артрите. Аналогично яичники могут прекращать свою функцию при химиотерапии, лучевой терапии (радиотерапии), хирургических вмешательствах. Характерным признаком яичникового бесплодия являются жалобы на приливы жара. В крови у таких пациенток отмечаются высокие концентрации гонадотропных гормонов, но, в то же время, низкие титры эстрогенов.

Причины гипофункции яичников многообразны. Врожденная гипоплазия (недоразвитие) яичников связывается с воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития. Острые и хронические инфекции (коревая краснуха, паротит, туберкулез), которые перенесла женщина в период беременности, а также алиментарные факторы (недостаточное питание) могут приводить к внутриутробному недоразвитию и, как следствие, к гипофункции яичников. Повреждение яичников также может происходить вследствие облучения. При этом влияние негативных факторов приводит к повреждению не только яичников, но и других структур репродуктивной системы.

Патогенез (развитие) заболевания зависит от вида повреждающего фактора, а также от продолжительности его воздействия. Вследствие этого может наблюдаться как морфологические изменения яичников, так и патология ферментных систем. В первом случае в яичниках отмечаются склеротические процессы (замещение на соединительную ткань), клеточная инфильтрация и рубцевание. Во втором случае нарушается процесс синтеза гормонов, а также повреждается состояние рецепторного аппарата (яичники становятся нечувствительными к действию центральных гормонов). Иногда может развиваться синдром «резистентных яичников».

Так или иначе, вследствие различной степени повреждений яичников развивается недостаточность синтеза половых стероидных гормонов. Это и обуславливает половой, а при тяжелых степенях и соматический (телесный) инфантилизм.

Трубное бесплодие

Трубное бесплодие (также называемое трубно-перитонеальным) – это бесплодие, которое обусловлено непроходимостью или плохой проходимостью маточных труб. В свою очередь, нарушение проходимости труб может быть вследствие врожденной или приобретенной патологии. Эта причина бесплодия занимает ведущее место в структуре бесплодного брака.

По этиологии (происхождению) выделяют две основные формы – непосредственно поражение маточных труб и нарушение их функции без органического поражения. Каждая из этих форм включает определенные подтипы.

Виды трубной непроходимости

Органическое поражение маточных труб	Функциональное поражение маточных труб
Врожденный стеноз (сужение) маточных труб.	Гипертонус – повышенный тонус матки, в результате чего, она постоянно находится в напряженном состоянии.
Приобретенная непроходимость маточных труб, вследствие хронических инфекций, формирования спаек.	Гипотонус – пониженный тонус матки, в результате чего нарушается ее сократимость.
Стерилизация.	Дискоординация – одновременное наличие участков повышенного и пониженного тонуса.

Одной из основных причин трубной непроходимости является формирование соединительнотканных сращений (спаек) в малом тазу. Эти спайки располагаются между листками брюшины, между маточными трубами и брюшиной, между трубами и яичниками. В дальнейшем они приводят к изменению структурного и функционального состояния органа. Так, располагаясь между маточной трубой и яичником, соединительнотканные тяжи приводят к деформации труб, стягивая и сужая их. В далеко запущенных случаях они могут закрывать отверстие маточной трубы, приводя к тотальной их непроходимости.

В целом, спаечный процесс может приводить не только к непроходимости, но и быть причиной приобретенных патологий матки и яичников, а также эндометриоза и хронического эндокринного дисбаланса.

Основными признаками непроходимости труб являются:

• отсутствие беременности при регулярной половой жизни;
• периодические боли внизу живота;
• дисменорея;
• нарушение функции кишечника;
• диспареуния – болезненный половой акт.

Причиной маточного бесплодия могут быть опухоли, эндометриоз, туберкулез. Изолированные опухоли маточных труб встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются с новообразованиями тела матки и яичников. Что касается эндометриоза маточных труб, то и он не является частой патологией. Основными его симптомами является боль, которая максимально выражена в период менструации. Из хронических специфических инфекций для маточных труб наиболее характерен туберкулез. Он поражает маточные трубы в 4 раза чаще, чем саму матку. При данном заболевании в трубах отмечаются те же стадии воспалительного процесса, что и при сальпингитах.

Изначально слизистая отекает, в результате чего маточные трубы утолщаются и становятся плотными и болезненными. Далее процесс очень быстро переходит в хроническую стадию. По ходу маточных труб формируются обширные плотные сращения, которые приводят к выраженной болезненности. Ну а основным проявлением этого процесса является формирование непроходимости. Опасность туберкулеза маточных труб, состоит в том, что процесс, как правило, бывает двухсторонним. Таким образом, поражается одновременно две маточные трубы, что оставляет мало шансов на зачатие.

Маточное бесплодие

На долю маточного бесплодия приходится более 15 процентов бесплодных пар. Кроме этого, аномалии матки являются причиной невынашивания беременностей и выкидышей.
Итак, маточное бесплодие – это форма бесплодия, обусловленная патологией самой матки. При этом патологии могут быть как врожденными, так приобретенными. К первым относят недоразвитие (аплазию) матки, ее удвоение, наличие перегородок в ее полости. К приобретенным патологиям матки, которые могут стать причиной бесплодия, относят рубцы в матке, внутриматочные сращения. В практике врача-репродуктолога часто встречается маточный инфантилизм. При этом у женщины отмечается маленькая, «детская» матка. Причиной этой патологии являются хронические, перенесенные в детстве заболевания, а также нарушения питания.

Причиной маточного бесплодия могут быть аномальные положения матки. В норме, учитывая изгибы и наклонения, могут быть два варианта положения матки - наклонение и изгиб кпереди - anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroflexio. Вокруг матки располагаются органы мочеполовой системы - спереди от нее находится мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а сзади располагается прямая кишка. Положение матки может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Однако в этом случае это не расценивается как патология.

Аномальные же положения матки не меняются в зависимости от окружающих органов. Так, различают неподвижную (фиксированную) матку, поворот и перекручивание матки, а также ее опущение и выпадение матки. Такие патологии положения могут развиваться вследствие воспалительных процессов, формирования спаек, а также при половом инфантилизме.

При опущении дно матки опускается ниже положенного уровня, то есть четвертого крестцового позвонка. Но, тем не менее, во время натуживания (например, при запорах) матка не выходит из половой щели. В то время как при выпадении матка резко смещается книзу и при натуживании может полностью выходить из половой щели. Поворот и перекручивание, как правило, обусловлено опухолями матки и ее придатков.

Аутоиммунное бесплодие

Особняком в генезе (происхождении) бесплодия стоят аутоиммунные заболевания. Это те заболевания, которые протекают с формированием антител к собственным клеткам и тканям организма. Наибольшее значение на репродуктивную функцию оказывают аутоиммунные поражения щитовидной железы. Чаще всего встречаются аутоиммунные тиреоидиты (поражения щитовидной железы), которые могут протекать как с явлениями гиперфункции, так и с гипофункцией. Однако для хронических аутоиммунных поражений щитовидной железы, обусловленных врожденными нарушениями иммунологической системы, все же больше характерно снижение функции (гипотиреоз).

Все формы тиреоидитов протекают с разнообразными нарушениями менструальной функции. При этом может отмечаться аменорея, альгодисменорея, олигоменорея. Вдобавок к этому у девушек отмечается идеаторная и моторная медлительность, сухая кожа, нарушения стула в виде частых запоров. Если аутоиммунный тиреоидит развился в подростковом возрасте, то менархе (первая менструация) может наступать гораздо позже, а именно через 3 – 5 лет после установленной нормы.

Ультразвуковое исследование показывает увеличенные в размерах яичники, нередко с множественными кистами (феномен кистозной дегенерации). В анализах крови отмечается повышенное содержание не только тиреотропного гормона, но и гонадотропных гормонов, а именно пролактина, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона. Это говорит о нарушенной чувствительности рецепторного аппарата яичников, что и обуславливает нарушения репродуктивной системы и менструального цикла.

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие встречается не реже чем женское. В основном оно связано с отсутствием сперматозоидов или с их качественными изменениями. В первом случае речь идет об абсолютном бесплодии, во втором – об относительном. Так или иначе, причина кроется в патологии спермы. Как и в случае с женским бесплодием состояние мужской репродуктивной системы определяет способность к оплодотворению.

Составляющими мужской половой системы являются:

• яички;
• семявыводящие протоки;
• семенные пузырьки;
• предстательная железа;
• половой член с мочеиспускательным каналом.

Сперма или эякулят взрослого мужчины представляет собой слизеподобную непрозрачную массу со специфичным запахом. Количество эякулята в норме колеблется от 2 до 5 миллилитров. Кроме этого для спермы и содержащихся в ней сперматозоидов характерны определенные параметры, отклонение от которых принято расценивать как патологию.

Основные характеристики спермы

Показатель	Характеристика
Объем	От 3 до 5 миллилитров.
Реакция	Слабощелочная, рН колеблется от 7,2 до 7,6.
Концентрация сперматозоидов	От 20 до 40 миллионов на миллилитр спермы.
«Выживаемость»	При температуре 37 градусов - до 12 часов, при температуре 20 градусов – до 24 часов.
Подвижность сперматозоидов в общем объеме	Подвижными должны быть не менее 60 процентов сперматозоидов.
Фруктоза	13—14 миллимоль на миллилитр.
Лимонная кислота	2,5—3,5 миллимоль на миллилитр.
Цинк	2,3—2,5 миллимоль на миллилитр.
11-оксикортикостероиды	100—200 микрограмм на литр.
17-оксикортикостероиды	4,69—21,5 микромоль.
17-кетостероиды	27,7—69,4 микромоль.
аминокислоты, простагландины, ферменты	В небольшом количестве.

Процесс сперматогенеза регулируется сложной нейроэндокринной системой и центральными структурами посредством. В регуляции этого процесса участвуют гипоталамус, гипофиз и периферические эндокринные органы, а именно яички и надпочечники.

Непосредственно процесс созревания и накопления спермы обуславливается правильным функционированием яичек, семенных пузырьков и предстательной железы. Не менее важная роль в этом процессе отводится и клеткам Лейдига, которые секретируют гормон тестостерон. В свою очередь, его синтез регулируется лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим (ФСГ) гормоном. Помимо тестостерона яички секретируют и другой нестероидный гормон – ингибин.

Виды мужского бесплодия

Вид	Характеристики
Секреторное бесплодие	Как правило, обусловлено эндокринной недостаточностью. В основе этой формы бесплодия часто лежат врожденные генетические аномалии - синдром Клайнфельтера, гермафродитизм, синдром Морриса, крипторхизм (истинный и ложный). Реже секреторное бесплодие обусловлено приобретенной патологией. Приобретенная патология включает травмы, опухоли воспалительные процессы. Также к приобретенной патологии относятся последствия перенесенных инфекций, таких как паротит и туляремия. Причиной секреторного бесплодия может быть действие некоторых лекарственных средств, ионизирующего излучения. Развившееся до полового созревания секреторное бесплодие характеризуется специфическими изменениями половых органов, в особенности яичек.
Экскреторное бесплодие	В случае этой формы бесплодия на первое место выступают различные варианты патологии спермы, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены врожденной патологией, воспалительными процессами или травмами половых органов. К врожденной патологии относятся аплазии и гипоплазии (недоразвитие) протоков, что проявляется разнообразными нарушениями семяизвержения. К воспалительной патологии относится орхит и простатит, а также последствия токсического влияния некоторых лекарств.
Сочетанное бесплодие	Данный вариант бесплодия характеризуется сочетанием эндокринной, врожденной и приобретенной патологии. Например, когда у мужчины с односторонним крипторхизмом развивается воспалительный процесс во внутренних половых органах.
Иммунологическое бесплодие	Эту форму бесплодия сложно отнести к мужскому или женскому. Объясняется это тем, что в его формировании принимает участие оба организма. Так, при иммунном бесплодии в женском организме формируются антитела к мужским сперматозоидам. Такая причина бесплодия в народе называется несовместимостью. Вариантом иммунного бесплодия является состояние, когда женский организм вырабатывает антитела к собственным яйцеклеткам. Так или иначе, иммунное бесплодие связано со сбоями в иммунной системе. Встречается такой вариант у каждой десятой пары, то есть в 10 процентах случаев.

В бесплодной паре обследование мужчины начинается с исследования его спермы. Далее учитывая выявленную патологию, репродуктолог определяет план дальнейшего клинического обследования. Как правило, обследование супругов проходит параллельно. Однако некоторые специалисты приступают к обследованию женщины только после получения спермограммы мужчины.

Исследование спермы рекомендуется выполнять после 3–дневного или 4-дневного воздержания. Анализ спермы проводится 2 раза с интервалом в 7 – 10 дней. Забор спермы получают путем мастурбации, после чего она собирается в стеклянную посуду. Дальнейшее исследование должно осуществляться в течение часа. Анализ качества начинается с определения объема, цвета, запаха, вязкости, после чего проводятся специальные исследования. Объем спермы меньше 2 или больше 7 миллилитров говорит о нарушениях репродуктивности. Сразу после получения эякулят обладает густой консистенцией, со специфическим запахом.

К вариантам патологической спермограммы относятся:

• аспермия – отсутствие эякулята;
• азооспермия – отсутствие в сперме зрелых сперматозоидов, но наличие в ней клеток сперматогенеза;
• олигозооспермия - низкое содержание сперматозоидов, которое может быть первой степени (количество сперматозоидов составляет менее 50 миллионов), второй степени (концентрация сперматозоидов от 40 до 20 миллионов на миллилитр) и третьей степени (количество сперматозоидов меньше 20 миллионов);
• астенозооспермия - когда менее 50 процентов сперматозоидов неактивны (то есть отсутствует движение вперед);
• некрозооспермия – подвижные сперматозоиды полностью отсутствуют;
• тератозооспермия – менее половины сперматозоидов имеют нормальное морфологическое строение;
• полизооспермия – количество сперматозоидов превышает 150 миллионов в одном миллилитре спермы;
• олигоастенозооспермия – малое количество сперматозоидов, и при этом они неактивные;
• олиготератозооспермия – малое количество сперматозоидов, и при этом они неправильного строения;
• олигоастенотератозооспермия – количество сперматозоидов низкое, и при этом они неактивные и неправильной формы.

Гинеколог-репродуктолог

Гинеколог-репродуктолог – это специалист с базовым образованием в гинекологии и квалификацией в репродуктологии. В компетенции гинеколога находятся все те патологии, которые напрямую или косвенно повлияли на репродуктивную функцию. Чаще всего гинеколог-репродуктолог в своей практике встречается с нарушениями менструального цикла и с хроническими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).

Для того, что понимать, что представляют собой нарушения менструального цикла, необходимо знать физиологию здорового менструального цикла. Так, менструацией называется повторяющиеся с определенными, в норме одинаковыми, интервалами кровяные выделения из половых путей. В то же время, менструальный цикл – это двухфазный период между двумя менструациями. Такая цикличность обусловлена циркуляцией гормонов и регуляцией нервной системы. В самом менструальном цикле выделяют лютеиновую и фолликулярную фазу. Первая характеризуется отторжением функционального слоя эндометрия и кровотечением из половых путей. Первый день менструации (кровотечения) – это и есть первый день менструального цикла. Для второй характерен рост и развитие фолликулов. Нормальный менструальный цикл длится от 21 до 35 дней, более чем у половины женщин средняя продолжительность составляет 28 дней. Длительность выделений колеблется от 3 до 7 дней, а величина кровопотери при этом составляет в среднем 50 миллилитров.

Расстройства менструального цикла могут проявляться в виде аменореи, альгодисменореи или гипоменструального синдрома. Аменореей называется отсутствие менструаций на протяжении шести месяцев. Возможна физиологическая аменорея, которая наблюдается во время беременности и лактации. Патологическая аменорея может развиваться в связи с общими и гинекологическими заболеваниями.

Альгодисменореей называется болезненная менструация, которая чаще всего наблюдается у молодых незамужних женщин. При этом боли максимально выражены вначале менструального кровотечения. Причина болезненных ощущений чаще всего кроется в недоразвитии половых органов (инфантилизме), патологическом положении матки и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

Под гипоменструальным синдромом понимается укорочение или урежение менструаций. В первом случае это носит название олигоменореи, во втором – опсоменореи. Также может наблюдаться гипоменорея, которая характеризуется скудными и незначительными выделениями. Различные виды гипоменструального синдрома развиваются при эндокринных и воспалительных патологиях.

Что делает репродуктолог?

Репродуктолог занимается диагностикой, лечением и профилактикой различных нарушений репродуктивной функции. Как правило, в основном он специализируется на лечении бесплодных пар. Однако перед лечением его деятельность направлена на выяснение причин патологии и на общую оценку репродуктивной функции.

Оценка репродуктивной функции у женщины начинается с опроса относительно ее половой жизни - на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность. Если были беременности, то сколько всего их было и как они протекали. Большое внимание уделяется наличию в анамнезе внематочной беременности и замершей беременности. Осложнения в родовом и послеродовом периоде, также негативно сказываются на последующей репродуктивной функции женщины.

Искусственная инсеминация у репродуктолога

Еще задолго до появления метода экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия использовался метод искусственной инсеминации. Метод был известен еще с давних времен. Наибольшей популярностью метод пользовался в 60 – 70 годах прошлого столетия, но и сегодня он не утратил своей популярности.
В практике врача-репродуктолога искусственное осеменение (инсеминация) может проводиться спермой мужа или спермой донора.

Показаниями к искусственной инсеминации являются:

• олигозооспермия – низкое содержание сперматозоидов в сперме;
• астенозооспермия – большой процент (более 50) неактивных сперматозоидов;
• олигоастенозооспермия – низкая концентрация сперматозоидов в одном миллилитре и при этом они неактивные.

Как видно, основным показанием к проведению этого метода являются различные патологии спермы. Поэтому после получения эякулята используются различные методы по «улучшению» свойств спермы. Чаще всего используется центрифугирование из нескольких образцов спермы, после чего ее сохраняют в замороженном состоянии. Иногда используется методика прибавления к эякуляту вспомогательных веществ в виде ферментов и витаминов.

Сущность метода заключается во введение полученной спермы в полость матки. При этом инсеминация производится неоднократно от 4 до 5 раз в период овуляции. Если в ходе исследований подтверждается необратимая патология спермы (генетические аномалии) и шансов на восстановление фертильности нет, используется сперма донора. Донорская сперма может использоваться в свежем и замороженном состоянии. Эффективность искусственной инсеминации колеблется от 20 до 30 процентов.

Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются:

• воспалительные процессы полового тракта у одного из супругов;
• возраст старше 50 лет для мужчины и старше 35 лет для женщины;
• общие противопоказания для беременности;
• отсутствие возможности проведения тщательного полного обследования супругов.

ЭКО у репродуктолога

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это вид искусственного оплодотворения, при котором мужские половые клетки (сперматозоиды) и женские (яйцеклетки) соединяются вне организма и потом имплантируются в матку. Соединение мужских и женских половых клеток происходит в лабораторных условиях, выражаясь разговорным языком в лабораторной пробирке. Отсюда следует и название детей, родившихся в результате этого метода – дети из пробирки. Яйцеклетку для оплодотворения предварительно извлекают из яичников, сперматозоиды также подготавливаются заранее. Отличием метода ЭКО от других методов, например, от внутриматочной инсеминации, является то, что само оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит вне организма. Отсюда и название метода «экстракорпоральное», что дословно означает вне тела.

Оплодотворенную яйцеклетку (а точнее уже полученный эмбрион) спустя несколько дней имплантируют в слизистую оболочку матки. Там, если эмбрион приживается, он растет и развивается последующие девять месяцев.

На сегодняшний день существует множество программ и протоколов экстракорпорального оплодотворения. Однако все они проходят примерно одни и те же этапы.

Этапами экстракорпорального оплодотворения являются:

• стимуляция женского организма гормональными препаратами с целью созревания одновременно нескольких яйцеклеток;
• ультразвуковое отслеживание роста фолликулов;
• в день максимального созревания производят пункцию с извлечением яйцеклеток;
• оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами супруга или донора в пробирке (или на стекле);
• культивирование (выращивание в лабораторных условиях) полученных эмбрионов;
• перенесение самых больших эмбрионов в матку;
• отслеживание дальнейшего хода беременности.

Протокол проведения ЭКО

Итак, подготовка к экстракорпоральному оплодотворению начинается со стимуляции яичников. Под термином «стимуляция» понимается назначение гормональных препаратов, которые стимулируют рост и созревание одновременно нескольких фолликулов. Так, обычно у женщины во время менструального цикла созревает один фолликул с одной яйцеклеткой. Однако, этого недостаточно для ЭКО, так как для проведения процедуры необходимо несколько яйцеклеток. Стимуляция гормональными препаратами длится на протяжении двух недель. Процесс созревания контролируется ультразвуковым исследованием, во время которого происходит оценка роста и созревания фолликулов. Так, врач, проводящий исследование, раз в три – четыре дня измеряет диаметр фолликулов (фолликулометрия) и их количество. После достижения необходимых размеров, созревшие фолликулы с помощью иглы, введенной во влагалище, извлекаются из яичников. Данная процедура проводится под наркозом и контролем ультразвукового исследования. Таким образом, получают несколько яйцеклеток, которые в дальнейшем соединяют со сперматозоидами.

В свою очередь, процесс получения спермы может происходить по-разному. Если мужчина здоров, и извлечь сперму не предстоит труда, то в этом случае мужчина путем мастурбации сдает сперму. Если процесс сперматогенеза нарушен, то предварительно рекомендуется лечение, после чего производится забор спермы. Однако бывает и так, что сперма вырабатывается, но получить ее естественным путем не представляется возможным. В этом случае производится пункция семенных пузырьков.

Далее обладая и мужскими, и женскими половыми клетками врач-репродуктолог осуществляет их слияние. В лабораторных условиях с применением современной аппаратуры проводится соединение яйцеклеток и сперматозоидов – то есть осуществляют процесс оплодотворения. Полученные эмбрионы помещают в специальный инкубатор, где они выращиваются в течение еще нескольких дней. Перед тем как подросший эмбрион поместить в матку, нередко в клиниках проводят так называемую предимплантационную диагностику. Она заключается в раннем выявлении различных пороков развития и генетических аномалий – синдрома Дауна, синдрома Патау, гемофилии.

После того как был проведен скрининг грубых аномалий развития, следует этап переноса подросшего эмбриона в матку. Происходит это с помощью специального эластичного катетера, который вводится в полость матки. Необходимо отметить, что в матку вводится не один эмбрион, а сразу несколько – два или три. Делается это из расчета на то, что хотя бы один приживется. После переноса женщинам рекомендуется избегать физических нагрузок. Тест на беременность делают спустя 10 – 12 дней после процедуры.

Эффективность ЭКО с первого раза колеблется в пределах 20 – 30 процентов. Это значит, что только у 2 – 3 женщин из 10, которым проводилось экстракорпоральное оплодотворение, наступает беременность. Количество повторных попыток варьирует от случая к случаю. У некоторых пар беременность наступает с 5 – 6 попытки. В то же время, родами заканчиваются далеко не все беременности наступившие после ЭКО. Данные статистики говорят, что родами заканчиваются 8 беременностей из 10. Это значит, что наступившая после ЭКО беременность вовсе не гарантирует успешного родоразрешения. Как правило, в течение первого триместра рекомендуется поддерживающая гормональная терапия. Далее рекомендуется периодический контроль у лечащего врача, регулярное ультразвуковое исследование.

Роды при беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения, ничем не отличаются от обычных.

ЭКО у репродуктолога методом ИКСИ

Метод ИКСИ (введение сперматозоида в цитоплазму ооцита) на сегодня является самым современным методом экстракорпорального оплодотворения. Отличается от обычного ЭКО сложностью своего метода и по последним данным более высокой эффективностью – от 30 до 70 процентов. Суть метода заключается в непосредственном введении сперматозоида с помощью микроиглы в цитоплазму яйцеклетки. Предварительное получение яйцеклетки и сперматозоидов осуществляется по тем же этапам.

Показаниями к методу ИКСИ являются:

• отсутствие семявыводящих каналов у мужчин;
• ранее перенесенная вазэктомия (перевязка семенных протоков);
• сперматозоиды с низкими качественными показателями – неактивные, неправильной формы;
• предыдущие неудачные попытки ЭКО.

Объясняется такая процедура тем, что для эффективности и успешности ЭКО необходим не только количественный, но и качественный состав спермы. Так, в норме сперма считается готовой к оплодотворению, если в одном ее миллилитре содержится не менее 20 миллионов сперматозоидов. При этом сперматозоиды (большая их часть) должны иметь соответствующее нормальное строение и быть подвижными. Наличие даже умеренных отклонений от нормы является показанием к методу ИКСИ, который основывается на инъекции (впрыскивания) сперматозоида в яйцеклетку. Преимущество процедуры состоит в том, что для успешного исхода необходимо небольшое количество сперматозоидов. К тому же они даже могут быть незрелыми.

Этапами проведения оплодотворения методом ИКСИ являются:

• стимулирование овуляции;
• отслеживание роста фолликулов (фолликулометрия);
• забор созревших фолликулов;
• подготовка спермы и получение эякулята методом мастурбации или хирургическим способом;
• в день пункции фолликулов проводится процедура по удалению лучистого венца, окружающего яйцеклетку;
• под микроскопом выбирается сперматозоид хорошего качества, после чего он помещается в микроиглу;
• введение микроиглы со сперматозоидом в цитоплазму яйцеклетки;
• выращивание оплодотворенной яйцеклетки несколько дней;
• внедрение эмбриона в матку;
• отслеживание беременности.

Прием (консультация) у репродуктолога

Консультация у репродуктолога проходит те же этапы, как и у любого другого врача. На консультацию к репродуктологу пара чаще всего попадает по рекомендации врача-гинеколога или уролога. Изначально следует выяснение жалоб и сбор анамнеза (истории болезни). После беседы с врачом следует общий и специальный осмотр, для оценки репродуктивной функции, а также назначение дополнительных анализов.

Опрос является неотъемлемой частью консультации. Тщательно собранный анамнез помогает поставить предварительный диагноз, который в дальнейшем подтверждается исследованиями.

Этапами сбора анамнеза у репродуктолога являются:

• оценка возраста обоих партнеров;
• особенности семейного анамнеза – какие болезни наблюдались в семье каждого партнера;
• образ жизни, который включает особенности питания, вредные привычки, условия труда и быта;
• ранее перенесенные заболевания – причем заболевания не только половой системы, но организма в целом;
• особенности менструальной и репродуктивную функции – возраст, когда началась менструация, когда началась активная половая жизнь;
• наличие и характер контрацепции;
• наличие предшествующих беременностей;
• наличие операции на половых органах.

При опросе репродуктологу следует обратить особое внимание на жалобы. Конечно же, основной жалобой со стороны пары будет отсутствие зачатия или невынашивание беременности. Но кроме этого партнеров могут беспокоить и другие жалобы. Основными жалобами со стороны женщины являются расстройства менструального цикла, боли внизу живота, патологические выделения, иногда кровотечение из половых путей. Со стороны мужчины – это трудности эякуляции, неприятные болезненные ощущения во время полового акта.

Примерные вопросы на приеме у репродуктолога могут быть следующие:

• Когда появилась первая менструация?
• Когда началась регулярная половая жизнь?
• Как часто менялись половые партнеры?
• В каком возрасте наступила первая беременность, и чем она закончилась?
• Сколько было родов/беременностей и когда?
• Были ли аборты и сколько? Были ли это аборты по медицинским показаниям?
• Какое лечение проводилось в послеабортном периоде?

Неотъемлемым этапом консультации является общий и специальный осмотр. Общий осмотр начинается с оценки телосложения, кожных покровов, обилия волосяного покрова. Так, у мужчин при определенных врожденных аномалиях отмечается евнухоидный тип телосложения. Он характеризуется узкими неразвитыми плечами, относительно широким тазом, отложением жира по женскому типу – на животе и бедрах. Такой феномен встречается при анорхизме – врожденном отсутствии яичек. У женщин при внешнем осмотре врач обращает внимание также на телосложение, обилие жировой клетчатки, характер волосяного покрова. Так, при синдроме поликистозных яичников обращает на себя внимание гипертрихоз (появление оволосения у женщин по мужскому типу), который обусловлен гиперпродукцией андрогенов в яичниках. Повышенное оволосение развивается спустя 2 – 3 года после начала первой менструации. Однако стоит отметить, что гипертрихоз также может быть и вариантом нормы. Это отмечается у некоторых женщин с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам при их нормальном содержании. У этих женщин нет нарушения менструального цикла, и концентрация мужских половых гормонов находится в норме, а гипертрихоз оценивается репродуктологом как вариант конституции. Также при синдроме поликистозных яичников в 30 процентах случаев отмечается увеличения массы тела и ожирение, обилие угрей на коже.

Далее врач приступает к специальному осмотру половых органов. Отмечается наличие полового созревания, выраженность вторичных половых признаков. Например, могут наблюдаться различные изменения полового члена в виде гипоспадии или фимоза, или же патология размеров яичек. Оценка внутренних половых органов проводится с помощью ультразвукового исследования.

Какие анализы может назначить репродуктолог?

Причиной бесплодного брака (сожительства) могут быть патологии как со стороны женщины, так и со стороны мужчины. Для этого репродуктолог после проведения беседы назначает определенный перечень обследований. Период обследования для пары, как правило, длится не менее 3 – 4 недель.

К исследованиям, рекомендуемым репродуктологом, относятся:

• ультразвуковые исследования – для оценки состояния внутренних половых органов;
• анализы крови на гормоны – для оценки гормонального фона мужчины и женщины;
• анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатит, сифилис;
• спермограмма;
• генетические анализы – определение кариотипа и полового хроматина, помогают определить генетические аномалии (синдромы Морриса Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера);
• иммунологическое исследование – заключается в выявлении спермальных антител и проводится тогда, когда какие-либо причины бесплодия в ходе многочисленных исследований не были выявлены.

По результатам полученных исследований врач-репродуктолог принимает решение, какой метод лечения бесплодия показан для конкретной пары.

Варианты анализов на гормоны у женщины

Гормон	Содержание	Когда отмечается?
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)	Низкое - менее 5 международных единиц на литр.	Первичная гонадотропная недостаточность, в том числе синдром Кальмана.
	Высокое – более 18 международных единиц на литр.	Яичниковая недостаточность.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)	Низкое - менее 3 международных единиц на литр.	Первичная гонадотропная недостаточность, синдром Кальмана.
	Высокое - более 20 международных единиц на литр.	Яичниковая недостаточность.
Эстрадиол	Менее 100 пикомоль на литр.	Гиперпролактинемия, задержка полового созревания.
Индекс ЛГ/ФСН	Более 3	Поликистоз яичников.
Пролактин	Более 600 милли единиц на литр.	Хронический стресс, гормонпродуцирующие опухоли гипофиза.
Тестостерон	Более 3,75 наномоль на литр.	Патология надпочечников, гипофиза.
Анализ на наличие специфических антител	Антиспермальные, антиовариальные или антифосфолипидные антитела.	Иммунологическое бесплодие.

Существует мнение, что исследование гормонального фона необходимо только для женщин, что не является верным. Многие патологии сперматогенеза протекают с гормональным дисбалансом. Поэтому наряду со спермограммой анализы на гормоны являются неотъемлемым этапом диагностики мужского бесплодия.

Нормами некоторых гормонов в крови у мужчин являются:

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - от 3 до 10 международных единиц на миллилитр;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ) - от 3 до 7 международных единиц на миллилитр;
• тестостерон - от 10 до 25 наномоль на литр;
• эстрадиол - от 40 до 150 наномоль на литр;
• прогестерон – 1 до 3 наномоль на литр;
• кортизол – 150 до 600 наномоль на литр;
• пролактин – 100 до 200 микро единиц на миллилитр;
• соматотропный гормон – от 1 до 6 микрограмм на литр.

Для нормального и в будущем репродуктивного процесса сперматогенеза необходимы все гормоны, включая ФСГ и ЛГ. Для качественного же сперматогенеза необходимы также высокие титры андрогенов.

Методы обследования у репродуктолога

В репродуктологии используются те же методы диагностики, что и в урологии и гинекологии. Наиболее распространенным методом изучения функции репродуктивности является ультразвуковая диагностика. Кроме этого широко используются и инвазивные методы исследования, такие как лапароскопия.

К основным методам обследования в диагностике бесплодия относятся:

• лапароскопия;
• гистеросальпингография;
• ультразвуковое исследование органов малого таза.

Лапароскопия – это метод, широко используемый в диагностике трубного бесплодия, а точнее в непроходимости маточного труб. Он позволяет наглядно оценить состояние маточных труб – их проходимость и степень распространения спаечного процесса в малом тазу. Также во время лапароскопии специалист может выявить сопутствующую патологию органов малого таза, которая также может быть причиной бесплодия.

Степени трубной непроходимости следующие:

• Первая степень – характеризуется тонкими незначительными спайками. Проходимость маточных труб сохранена, также сохранена их структура. Отверстие маточной трубы не закрыто.
• Вторая степень – характеризуется тем, что спайки хоть и тонкие, но они покрывают не более половины поверхности яичника. Структура труб сохранена, однако на этой стадии возможна закупорка дистального отдела маточной трубы.
• Третья степень – характеризуется уплотнением спаек, которые покрывают уже более чем 50 - 60 процентов от поверхности органа. Дистальный отдел маточной трубы закрыт, структуры маточных труб нарушена, проходимость полностью нарушена.
• Четвертая степень – характеризуется плотными спайками, с наличием на них сосудов (феномен васкуляризации). Сами трубы приобретают вид мешка, поверхность яичника из-за наличия на них спаек не видна.

Гистеросальпингография – это метод выявления патологии полости матки (полипов, миом, спаек) и маточных труб. В настоящее время применяется редко, но, тем не менее, метод остался золотым стандартом в диагностике проходимости маточных труб. Для большей визуализации полости используются специальные контрастные вещества (например, уротраст). Вещество вводится в полость матки через влагалище, откуда оно растекается по трубам. После того как трубы заполнились контрастом, проводится рентгенография. По равномерности заполнения труб веществом судят об их проходимости. Исследование рекомендуется проводить на седьмой день цикла.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов является одним из наиболее информативных и часто используемых методов исследования, назначаемых репродуктологом. Метод позволяет оценить расположение внутренних половых органов, их размеры, внутреннюю структуру. Важно знать, что размеры органов (например, матки) подвержены индивидуальным особенностям. Также их состояние определяется рядом факторов - возрастом, фазой менструального цикла и наличием предыдущих беременностей. Так, средняя длина матки колеблется в пределах 40 - 60 миллиметров, а толщина от 30 до 40 миллиметров. Однако в период менопаузы отмечается значительное уменьшение размеров органов. Эхоструктура слизистого слоя матки (эндометрия) однородная, мелкозернистая.

Во время ультразвукового исследования хорошо визуализируются яичники, которые определяются как овальной формы образования, диаметром от 2 до 3 миллиметров. В структуре яичников определяются мелкие гипоэхогенные включениями, которые являются не чем иным как фолликулами. Определение размеров фолликулов во время ультразвукового исследования называется фолликулометрией. Данный метод является одним из этапов экстракорпорального оплодотворения. В норме на периферии яичников определяется до 10 фолликулов.

Вариантом ультразвукового исследования является метод гидросонография. Метод заключается в предварительном введении в полость матки контрастного вещества. Обладая большой плотностью, вещество создает акустическое окно, что позволяет более точно определять структурные изменения.

Репродуктолог в центре планирования семьи

Центр планирования семьи представляет собой многопрофильную клинику, в которой работают такие специалисты как гинекологи, репродуктологи, эндокринологи, а иногда и генетики. В таких центрах оказывается разнообразная помощь от ведения нормальной (физиологической) беременности до проведения экстракорпорального оплодотворения. Также центры специализируются на введении и родоразрешении патологической беременности, например, на беременностях, которые протекают с несовместимостью крови матери и плода.

К услугам, оказываемым центром планирования семья, относятся:

• наблюдение за нормально протекающей беременностью;
• ведение физиологических родов;
• наблюдение за беременностью, протекающей с различными патологиями;
• родоразрешение патологической беременности;
• предупреждение нежелательной беременности, в том числе и внедрение современных методов контрацепции;
• выявление пороков развития плода.

В штате центров планирования семьи в обязательном порядке работают и репродуктологии. Их деятельность направлена на профилактику патологий репродуктивной системы мужчин и женщин, а также на ее лечение. Сегодня на базе центров планирования, как правило, в основном проводятся операции экстракорпорального оплодотворения.

Нередко в центрах работают и психологи, которые оказывают психологическую помощь, а также социальные работники, ведущие социально-просветительскую деятельность среди молодежи.