Туляремия. Причины, виды, симптомы, лечение и профилактика туляремии

Что за болезнь туляремия?

Туляремия представляет собой относительно распространенное инфекционное заболевание, при котором характерной особенностью является поражение лимфатической системы. Возбудителем болезни является бактерия Francisella tularensis, которая встречается в природе. Туляремией обычно заражаются при контакте с животными, восприимчивыми к возбудителю (как правило, это различные виды грызунов). От человека к человеку это заболевание не передается.


С точки зрения эпидемиологии туляремия представляет опасность широкого распространения только в отдельных зонах (очагах). Границы очага определяются площадью, на которой обитают зараженные животные. Здесь может регистрироваться много случаев болезни в различных формах. Вне подобных очагов туляремия встречается редко (единичные случаи).

Почему туляремию относят к особо опасным инфекциям?

Некоторые специалисты выделяют особо опасные инфекционные заболевания, к которым иногда относят и туляремию. Действительно, в тяжелых случаях эта патология может привести к смертельному исходу, хотя в последние десятилетия квалифицированное лечение обычно ведет к полному выздоровлению. Однако опасность туляремии объясняется не только угрозой для жизни. Есть также ряд других медицинских и эпидемиологических критериев.

Туляремию считают опасным инфекционным заболеванием по следующим причинам:

• Риск смертельного исхода и последствий болезни. Возбудитель туляремии может поражать самые разные органы и ткани. Некоторые формы болезни (генерализованная, легочная) приводят к нарушениям в работе жизненно важных органов, создавая угрозу для жизни. Локальные формы (ангина, поражение глаз) чреваты осложнениями и последствиями болезни, которые не исчезнут после выздоровления. Например, глазная форма туляремии иногда приводит к слепоте и инвалидности.
• Трудности в профилактике. Профилактика туляремии требует надзора за многочисленными видами животных в дикой природе, что представляет определенные трудности. Поголовная вакцинация обычно не нужна, так как риск столкнуться с возбудителем очень мал, а у вакцины есть побочные эффекты.
• Трудности в лечении. Возбудитель туляремии устойчив ко многим антибиотикам. Попав в организм, он располагается внутри живых клеток, что представляет дополнительные трудности для лечения (ограниченный выбор препаратов, более долгий курс лечения).
• Трудности в диагностике. Первые симптомы туляремии схожи с проявлениями других, более распространенных инфекционных заболеваний. Это часто становится причиной запоздалого начала правильного лечения.
• Высокая восприимчивость человека. Люди, не проживающие в зонах, где часто встречается туляремия, как правило, не вакцинированы от этого заболевания. В то же время, человеческий организм весьма восприимчив к возбудителю туляремии, и шансов, что иммунитет самостоятельно справится с бактерией после ее попадания в организм, почти нет.

Откуда берется туляремия (этиология)?

Туляремия является инфекционным заболеванием, так как был выявлен микроорганизм, который отвечает за развитие этой патологии (Francisella tularensis). Возбудитель встречается в природе. Его резервуаром служат популяции некоторых животных. Особо восприимчивыми являются полевые и водные грызуны (ондатры, мыши, полевки и др.). Однако переносить или болеть туляремией могут и другие животные.

В организм человека возбудитель болезни может попасть различными способами. Наиболее часто это укусы кровососущих насекомых (кусавших до этого зараженное животное), зараженная пища или вода, реже – пыль с экскрементами грызунов. Попав в организм человека, возбудитель вызывает собственно болезнь туляремию.

Как развивается болезнь у человека (патогенез)?

Под патогенезом понимают совокупность изменений, которые происходят в организме после попадания в него возбудителя болезни. Это своеобразный механизм, который объясняет появление симптомов и признаков патологии.

При туляремии возбудитель проходит в организме следующие стадии:

• Попадание в организм может происходить различным образом. Чаще всего возбудитель проникает через кожные покровы или слизистые оболочки (конъюнктива, миндалины). Несколько реже он попадает в организм с пищей или пылью (во вдыхаемом воздухе). Принципиального отличия при этом нет, так как он прикрепляется на эпителий внутренних органов (легких или кишечника).
• Проникнув в клетки слизистой оболочки, бактерия начинает размножаться. Это, в свою очередь, объясняет локальный воспалительный процесс, который нередко заканчивается некрозом (отмиранием участка ткани). На коже и слизистой оболочке в месте проникновения могут образовываться язвочки.
• Из первичного очага в тканях бактерия попадает в лимфатические сосуды и по ним достигает лимфатического узла. Здесь располагаются клетки, которые в норме должны уничтожать болезнетворные микроорганизмы. Однако возбудитель туляремии устойчив к их ферментам. Как правило, первый лимфатический узел, которого достигает бактерия, сильно увеличивается в размерах и воспаляется. Здесь образуются специфические гранулемы, идет постепенное расплавление лимфатического узла. Такой очаг называют первичным бубоном.
• Активное размножение бактерий в первичном бубоне и частичная их гибель ведет к выделению токсина. Этим объясняется появление общих симптомов интоксикации - головная боль, боли в мышцах и боли в суставах, повышение температуры.
• Из первичного бубона возбудитель может (но не всегда) попасть в кровь. В этом случае он быстро разносится по организму. Происходит поражение других групп лимфатических узлов и некоторых внутренних органов (легкие, печень, селезенка). Такая форма болезни называется генерализованной. Лимфатические узлы, куда возбудитель попадает через кровь, называются вторичными бубонами. Они не так сильно увеличены и редко подвергаются гнойному расплавлению.
• Если бактерия не попадает в кровь, патологический процесс не распространяется. Тогда симптомы и патологические изменения локализуются в одной области. При ангине это изменения на уровне слизистой оболочки миндалин. При пневмонии бактерия частично разрушает легочную ткань и проникает в лимфоузлы у корней легких. При абдоминальной (кишечной) форме воспаляются брыжеечные (мезентериальные) лимфоузлы. В последних двух случаях первичного бубона не будет заметно, так как он будет расположен не поверхностно под кожей, а между внутренними органами.

После гнойного расплавления лимфатического узла под кожей на поверхности может образоваться язва, которая медленно затягивается. Иногда на этом месте образовывается рубец.

Микробиология возбудителя туляремии

Микробиология возбудителя туляремии охватывает его особенности как микроорганизма. Это строение, особенности жизнедеятельности, выживаемость и устойчивость бактерии в различных условиях.

Какая бактерия (палочка) или вирус вызывают туляремию?

Возбудителем туляремии являются мелкие бактерии из рода Francisella. Этот микроорганизм может быть различной формы (чаще округлая или эллипсовидная). Он распространен в природе и встречается, в первую очередь, у грызунов. В организме он развивается внутри пораженной клетки, нарушая ее деятельность и, в конечном счете, разрушая ее.


С точки зрения микробиологии Francisella tularensis имеет следующие особенности:

• бактерии относятся к грамотрицательным (особенность строения капсулы, обеспечивающая защиту микроба);
• неподвижны и не перемещаются самостоятельно в природе или в организме;
• не образуют спор, устойчивых долгое время во внешней среде;
• являются аэробами, то есть для роста и развития бактериям необходим постоянный приток кислорода;
• оптимальный рост наблюдается при температуре около 37 градусов;
• капсула бактерии устойчива к химическим и физическим воздействиям, поэтому специфические защитные клетки в организме не могут поглотить и разрушить ее;
• имеет три основных подвида, имеющих различное географическое распространение.

Важным фактором, влияющим на вероятность заражения туляремией, является устойчивость бактерии во внешней среде (вне живого организма). В зерновых культурах, зараженных испражнениями больного грызуна, бактерия выживает несколько месяцев, в воде – до 3 месяцев. Под солнечными лучами она гибнет за полчаса. При температурной обработке (выше 60 градусов) и под действием химических обеззараживающих растворов Francisella tularensis гибнет за 5 – 10 минут. В холодной воде и почве (0 – 4 градуса) бактерия сохраняет болезнетворный потенциал до 9 месяцев. Эти параметры важно учитывать для профилактических мер по борьбе с туляремией.

Инкубационный период туляремии

Инкубационным периодом инфекционного заболевания называют срок от попадания возбудителя в организм до появления первых симптомов. При туляремии он может варьировать в широких пределах. В редких случаях он составляет 4 – 5 часов. Наиболее часто же – 3 – 7 дней. Описаны случаи, когда инкубационный период туляремии длился до трех недель. Зависит это от многих факторов, среди которых путь заражения, состояние иммунитета и другие.

Эпидемиология туляремии

Туляремия является инфекционным заболеванием, которое имеет большое значение с эпидемиологической точки зрения. Это патология весьма опасна, так как нередко ведет к серьезным осложнениям и ставит под угрозу жизнь пациента. В связи с этим распространение туляремии старается предотвратить санитарно-эпидемиологическая служба.

Распространенность туляремии (заболеваемость)

Туляремия является инфекцией, встречающейся в природе, и ее распространенность зависит, в том числе и от климатических условий. Это заболевание встречается практически во всех странах северного полушария. Довольно большое количество случаев регистрируется в США, Канаде, Европе, а также Российской Федерации. Именно здесь водятся животные, являющиеся природным источником туляремии, а также кровососущие насекомые-переносчики.


Заболеваемость колеблется в значительных пределах. В среднем, в России регистрируется за год от 80 до 150 случаев туляремии у людей. Также периодически обнаруживают природные очаги, и болезнь диагностируют у животных. Количество случаев возрастает летом и осенью. Соотношение числа заболевших в сельской местности и в городах в последнее время почти одинаковое, но риск заражения все равно остается выше на природе, где есть очаги. Городские жители чаще заболевают в путешествиях или на отдыхе.

Как заражаются туляремией (пути передачи болезни)?

Как и любая инфекция, туляремия имеет свои пути передачи заболевания. Собственно, это пути, по которым возбудитель болезни может попадать из одного организма в другой. В случае туляремии эти пути весьма разнообразны, и врачам далеко не всегда удается установить, как произошло заражение.

У туляремии существуют следующие пути передачи:

• Трансмиссивный. Данный путь подразумевает перенос возбудителя через укусы насекомых. Он считается основным, так как большинство людей заболевают именно после укуса клеща, комара или других кровососущих насекомых. Возможно заражение и при раздавливании насекомого (зараженная кровь попадает на кожу и через мелкие ранки или порезы проникает в организм человека). В данном случае возбудитель попадает в кровь, и у пациента чаще наблюдают генерализованную или язвенно-бубонную форму туляремии.
• Алиментарный. Данный путь сводится к употреблению в пищу зараженного мяса или воды. Он встречается значительно реже, так как заразиться можно только через плохо обработанные продукты. Чаще подобные случаи регистрируют в сельской местности. Входными воротами для возбудителя при этом будут глотка или органы желудочно-кишечного тракта. Соответственно, у пациента развивается абдоминальная или ангинозная форма болезни.
• Контактный. В данном случае возбудитель попадает в организм при прямом контакте с источником инфекции. Обычно это происходит при разделывании или обработке туш зараженных животных. Возможно заражение и при контакте с зараженной водой (при умывании, купании), но такие случаи встречаются исключительно редко.
• Аэрозольный. Данный путь встречается крайне редко. Человек вдыхает возбудителя болезни с пылью. Это также возможно, например, при обработке шкур животных. Входными воротами в этом случае будут органы дыхания, и у пациента разовьется легочная форма туляремии.

Какие животные могут быть переносчиками туляремии (кролики хомяки, мыши и другие грызуны)?

В настоящее время считается, что переносчиками туляремии в природе может быть около 150 видов различных животных. Чаще всего это дикие грызуны, но в редких случаях источником болезни могут служить даже некоторые виды птиц. Животное же может заразиться в природных очагах инфекции. Этим отчасти объясняется более высокий уровень заболеваемости среди сельского населения по сравнению с городским.

Чаще всего источниками туляремии становятся следующие животные:

• зайцы и кролики;
• полевые мыши;
• хомяки;
• крысы;
• ондатры и др.

Известны случаи, когда в качестве источника туляремии описывались несколько видов рыб и земноводных. В современной медицинской практике такие случаи встречаются исключительно редко.

Человек чаще заражается от домашних животных - крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи и др. Значительно реже в качестве источника выступают собаки или кошки. Обычно это происходит в сельской местности, где домашние животные входят в контакт с дикими. Передача инфекции между животными может происходить через пищу или укусы кровососущих насекомых. При этом большинство животных болеют туляремией, то есть при ветеринарном осмотре у них можно обнаружить характерные симптомы.

Клинические формы и виды туляремии

У туляремии существует несколько так называемых клинических форм, которые несколько отличаются друг от друга. Клиническая форма представляет собой один из возможных вариантов течения болезни. При этом у каждой формы могут быть разные симптомы, прогноз и тактика лечения, хотя, по сути, болезнь вызвана одним и тем же возбудителем. Решающее значение в данном случае имеет то, какие органы и системы (и в какой последовательности) поражаются болезнью.

Бубонная

Бубонная форма чаще всего развивается при проникновении возбудителя болезни через кожу (например, при укусе зараженным насекомым). Бактерия достигает ближайшего регионарного лимфоузла и вызывает его воспаление с образованием первичного бубона. Как правило, это один из узлов подмышечной, паховой или бедренной группы. Общее состояние больного не такое тяжелое, как при легочной, абдоминальной или генерализованной форме.

При бубонной форме туляремии наиболее типичны следующие симптомы:

• увеличение лимфатического узла (до 2 – 8 см);
• воспаленный узел подвижен, при прощупывании появляется острая боль, но кожа над ним почти не изменена;
• значительное повышение температуры (до 38 – 38,5 градусов);
• общие признаки интоксикации (мышечные и головные боли, слабость и т. п.).

В целом прогноз при бубонной форме благоприятный. Своевременно начатое лечение ведет к уменьшению общих симптомов, а первичный бубон начинает уменьшаться в размерах и рассасываться уже через 2 – 3 недели. Полное рассасывание может занимать 5 – 6 недель без каких-либо последствий. Поздно начатое или неправильное лечение ведет к затяжному течению болезни с переходом в другие формы и осложнениями.

Язвенно-бубонная

Язвенно-бубонная форма, как и бубонная, возникает обычно при проникновении возбудителя через кожу. Отличие заключается в течении болезни. Увеличенный первичный бубон в данном случае быстро подвергается гнойному расплавлению с образованием поверхностной язвы на коже. В месте проникновения (не обязательно над лимфоузлом) также появляется небольшое образование. Оно проходит следующие стадии - пятнышко на коже, уплотнение, пузырек с гноем и, в итоге – язвочка. Она обычно располагается на шее, предплечье или голени (открытые части тела, более уязвимые для укусов насекомых).

Язвенно-бубонная форма туляремии имеет следующие особенности:

• появление зудящей язвочки, из которой могут быть выделения гноя (в месте проникновения возбудителя);
• значительное увеличение лимфатического узла с образованием первичного бубона;
• общие симптомы интоксикации выражены сильнее, чем при бубонной форме;
• первичный бубон может вскрыться с изливанием гнойного содержимого и образованием язвы на месте лимфоузла, которая заживает очень долго (до 3 – 4 месяцев).

Гнойный воспалительный процесс и затяжное течение болезни при язвенно-бубонной форме объясняют более высокий риск различных осложнений. Общая продолжительность болезни может достигать нескольких месяцев (с периодическим обострением симптомов).

Ангинозная

Ангинозная или ангинозно-бубонная форма туляремии возникает при заражении через продукты питания. В этом случае входные ворота возбудителя расположены в глотке, и первые симптомы болезни могут напоминать ангину. При обследовании обнаруживается характерное для места проникновения образование на миндалине или задней стенке глотки.

При ангинозно-бубонной форме туляремии у пациента обычно появляются следующие симптомы:

• боль в горле (часто более выражена с одной стороны);
• покраснение всей слизистой оболочки глотки, иногда с синюшностью;
• значительный отек миндалин;
• пленчатый налет на миндалинах (появляется несколько позднее), который не снимается обычным ватным тампоном;
• возможно появление мелких кровоизлияний на слизистой оболочке миндалин или даже язвочек;
• быстрое повышение температуры до 39 – 40 градусов;
• сильные головные и мышечные боли, боли в суставах;
• постепенное увеличение лимфатических узлов (подчелюстных и шейных) с формированием характерного бубона.

В некоторых случаях ангинозная форма сочетается с абдоминальной, так как часть бактерий попадает и дальше в желудочно-кишечный тракт. В этом случае возможны также боли в животе и другие симптомы со стороны желудка и кишечника. Болезнь протекает с сильной интоксикацией организма и требует госпитализации больного. Обычно на фоне квалифицированного лечения туляремийная ангина проходит за 10 – 20 дней.

Легочная

Легочная форма туляремии возникает при вдыхании возбудителя болезни с пылью. Это иногда происходит во время сельскохозяйственных работ. Данная форма считается весьма тяжелой, так как основные симптомы затрагивают дыхательную систему. Тяжесть также зависит от того, на каком уровне поражены легкие. В зависимости от этого у легочной туляремии выделяют бронхитический и пневматический варианты. Бронхитический вариант считается более легким. В целом же при легочной форме туляремии смертность может достигать 20 – 30 процентов. На фоне квалифицированного лечения этот показатель значительно ниже (не более 3 – 5 процентов).

При легочной форме туляремии у пациента могут отмечаться следующие симптомы:

• повышение температуры тела (до субфебрильной, 37 – 37,5 градусов при бронхитической и выше – при пневматической);
• сухие или влажные хрипы в легких;
• увеличение лимфоузлов и усиление легочного рисунка на рентгене;
• сухой кашель;
• увеличение печени и селезенки (на фоне интоксикации организма).

В целом же течение легочной формы туляремии может быть весьма разнообразным. При бронхитическом варианте большинство острых симптомов держатся всего 8 – 10 дней. При пневматическом же болезнь может быть затяжной с периодическими обострениями и осложнениями. Общая длительность в таких случаях может достигать нескольких месяцев. Возможно развитие плеврита, образование абсцесса, патологических полостей (туляремийные каверны) или скопление жидкости в плевральной полости.

В целом прогноз для пациентов при легочной форме положительный. Смертность в настоящее время не превышает 0,5 – 1%. После перенесенного заболевания могут остаться патологические образования и хронические патологические процессы.

Следует также отметить, что легочная форма может быть вторичной. В этом случае возбудитель попадает в организм не через дыхательные пути и сначала развивается генерализованная форма болезни. Позже (через 1 – 2 недели после заражения) он проникает в легкие с кровью, давая начало легочной форме туляремии.

Генерализованная

Генерализованная форма туляремии является наиболее тяжелой и опасной. Она также называется первично-септической, так как возбудитель болезни в этом случае быстро проникает в кровь и разносится по организму. Это объясняет разнообразные симптомы (со стороны различных органов и систем) и трудности в лечении. Механизм проникновения при генерализованной форме не так принципиален (чаще это укус кровососущих насекомых, но возможны и другие). Попавшая в организм инфекция не задерживается в регионарных лимфоузлах, что типично для других форм, а разносится по всем органам и тканям. У пациента может не отмечаться выраженного воспаления какого-либо одного лимфоузла или специфических образований в месте проникновения возбудителя.

Для генерализованной формы туляремии характерны следующие особенности:

• высокая температура (до 40 градусов), которая держится длительное время;
• волнообразное изменение температуры (утром – в пределах нормы или слегка повышенная, к вечеру – повышение на 1,5 – 2 градуса);
• выраженные признаки интоксикации - боли в суставах и мышцах, ломота, обильное потоотделение, нарушения сна и др.;
• периодические осложнения со стороны различных органов и систем;
• спутанность сознания;
• периодическое понижение артериального давления;
• увеличение печени и селезенки;
• приглушение тонов сердца при аускультации;
• высокий риск повторных обострений (рецидивов).

Глазобубонная (офтальмическая)

Данная форма туляремии встречается очень редко. Она развивается, когда воротами возбудителя инфекции становится слизистая оболочка глаз. Как правило, бактерия попадает туда с грязными руками или через зараженную воду (реже – с пылью). Глазобубонная форма туляремии протекает достаточно тяжело и требует срочного квалифицированного лечения.

Данная форма имеет следующие особенности:

• поначалу развивается односторонний (очень редко – двусторонний) конъюнктивит с характерным покраснением глаза;
• типичным является отек век и обильное слезотечение;
• вскоре появляются гнойные выделения;
• на слизистой оболочке века (как правило – нижнего) возникают желтоватые язвочки;
• возможно значительное повышение температуры и общие признаки интоксикации;
• по мере развития болезни набухают лимфоузлы со стороны пораженного глаза (околоушные, переднешейные, поднижнечелюстные);
• острота зрения поначалу не снижается, так как структуры, отвечающие за прохождение света, не страдают.

Проблема заключается в диагностике данной формы. Больные, как правило, обращаются к офтальмологу, который не сразу может поставить правильный диагноз. Все перечисленные симптомы поначалу напоминают другие виды бактериальных конъюнктивитов.

Общая длительность болезни составляет от 3 недель до 3 месяцев. Чаще всего туляремия в этом случае приобретает затяжное течение с периодическими обострениями. Высок риск различных осложнений со стороны глаза. Наиболее опасными являются дакриоцистит, кератит и перфорация (образование отверстия) роговицы. Также возможно скопление гноя (флегмона). Лечение этой формы туляремии отличается. Требуется и системная, и местная антибиотикотерапия. После выздоровления возможны серьезные последствия (снижение остроты зрения из-за повреждения роговицы и других тканей глаза).

Бывает ли хроническая туляремия?

Хроническое течение туляремии, в принципе, возможно, хотя встречается оно относительно редко. Такой вариант болезни наблюдается при недостаточно эффективном лечении антибиотиками на первом этапе. Часть бактерий остаются в организме и могут приобрести устойчивость к препаратам, использовавшимся ранее. При хроническом течении туляремии наблюдаются периодические обострения болезни с повышением температуры и появлением новых очагов. Это объясняется попаданием возбудителя в другие органы и ткани. Пациентов в любом случае не выписывают до полного выздоровления.

Симптомы туляремии

Симптомы и признаки туляремии во многом определяются клинической формой течения болезни. Их появление объясняется отчасти прямым поражением тканей с нарушением работы органов, отчасти – общей интоксикацией организма. В целом картина характерна для серьезной бактериальной инфекции.


Наиболее частыми симптомами, появляющимися у больных туляремией, являются:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• суставные и мышечные боли;
• обильное потоотделение;
• общая слабость;
• тошнота;
• наличие высыпаний или образований на коже (наблюдается не всегда) и др.

Наиболее характерным признаком туляремии же является сильное увеличение лимфатических узлов вблизи от очага развития инфекции. При бубонной форме это крупные (размером с грецкий орех и больше) образования под кожей. В случае ангинозной или глазной формы отличительным признаком будет заметной увеличение лимфоузлов на шее и за ушами.

Первые признаки туляремии

Туляремия не имеет типичных симптомов, которые позволили бы отличить это заболевание от других на первых этапах. Болезнь, как правило, начинается резко с повышения температуры и выраженных признаков интоксикации организма. Однако при ангинозной или глазобубонной форме первые симптомы локальны (напоминают ангину или конъюнктивит).

Наиболее постоянны на первых этапах следующие признаки и симптомы:

• значительное повышение температуры;
• общее разбитое состояние;
• боли в мышцах и суставах;
• тошнота, а иногда и рвота;
• сильные головные боли;
• увеличение одного или (реже) нескольких лимфатических узлов (на второй - третий день).

Сыпь и другие кожные проявления

Основным кожным проявлением, характерным для большинства форм заболевания, является появление первичного и вторичных бубонов. Это увеличенный болезненный лимфоузел, который хорошо прощупывается под кожей и часто заметен невооруженным глазом. По мере развития болезни бубоны могут уменьшаться или воспаляться. Во втором случае кожа над лимфоузлом постепенно краснеет, а в случае самопроизвольного вскрытия выделяется сливкообразный гной из язвочки.

Также при туляремии возможно появление сыпи. Она может появляться в области проникновения возбудителя, на туловище или конечностях. Сыпь при туляремии – не обязательный симптом. Она бывает на разных стадиях болезни и в целом более характерна для генерализованной формы. Сама сыпь также может выглядеть по-разному - точечные красные пятна, небольшие пузырьки (прозрачные или с гноем) и т. п. Этот симптом объясняется циркуляцией возбудителя по организму с поражением мелких сосудов или аллергической реакцией.

Отличаются ли симптомы у детей и взрослых?

Явных отличий в течении болезни между детьми и взрослыми не наблюдается. Возбудитель болезни одинаково легко поражает организм практически в любом возрасте. В силу особенностей иммунитета у детей помимо обычных для туляремии симптомов и проявлений может быть более выражен аллергический компонент (сыпь, нарушения дыхания и др.). У пожилых людей болезнь может чаще протекать в генерализованной форме из-за относительной слабости иммунитета.

Несколько разнятся данные по заболеваемости. В детском возрасте болезнь встречается реже. Взрослые чаще заражаются на месте работы или на отдыхе. У детей преобладает бубонная или язвенно-бубонная форма, в то время как у взрослых встречаются и другие формы.

Последствия и осложнения болезни

Туляремия является очень серьезным и опасным инфекционным заболеванием, которое может давать самые разные осложнения и последствия. Формы болезни классифицируются в зависимости от того, какой орган был поражен первым (куда проник возбудитель болезни). Однако в целом эта бактерия способна поражать практически любые органы или ткани. Осложнения чаще наблюдаются при генерализованной форме болезни, когда возбудитель туляремии циркулирует в крови.

Относительно распространены следующие осложнения туляремии:

• Менингит и менингоэнцефалит. Менингитом называется воспаление оболочек головного мозга. Это наиболее тяжелое осложнение при туляремии, так как при нем возникает серьезная угроза для жизни. При менингоэнцефалите помимо оболочек воспаляются и нервные ткани мозга. Пациента начинают беспокоить сильные головные боли, сонливость, вялость. Возможны и другие нарушения со стороны центральной нервной системы.
• Перикардит и миокардит. Перикардит и миокардит – осложнения, затрагивающие наружную оболочку сердца и сердечную мышцу. Встречаются они относительно редко, но могут быстро привести к сердечной недостаточности и поставить под угрозу жизнь пациента. Из новых симптомов у пациентов могут появиться боли в груди, одышка, изменения сердечных шумов при аускультации, нарушения ритма.
• Полиартрит. Полиартрит – это воспаление нескольких суставов, которое может доставлять серьезные неудобства из-за болевых ощущений при движении. В тяжелых случаях уже после выздоровления у пациентов могут наблюдаться разнообразные изменения в суставах, и даже их значительная деформация.
• Перитонит. Перитонитом называется воспаление брюшины – оболочки, покрывающей многие органы брюшной полости. Перитонит, вызванный туляремией, протекает очень тяжело с высокой температурой, сильными болями в животе и разнообразными симптомами. Такое осложнение сильно повышает риск смертельного исхода даже при вовремя начатом лечении.
• Перфорация роговицы. Данное осложнение возможно при глазобубонной форме. Сильный воспалительный процесс переходит со слизистой оболочки глаза на роговицу и ведет к образованию сквозного дефекта (перфорации). Такое развитие болезни может привести к слепоте.
• Легочные абсцессы и бронхоэктазии. Абсцессы представляют собой ограниченные скопления гноя. Их причиной становится активное размножение возбудителя туляремии и разрушение тканей. После опорожнения полости абсцесса нормальная ткань уже не восстанавливается, и дыхательная функция легких ухудшается. Бронхоэктазиями называются расширения бронхиол и воздуховодных протоков, в которых также может накапливаться гной. Эти изменения тоже необратимы.
• Вторичная пневмония. В принципе, все формы туляремии могут переходить одна в другую из-за распространения возбудителя по организму. Однако наиболее часто генерализованная или язвенно-бубонная формы в определенный момент приводят к развитию пневмонии. В этом случае пневмония считается вторичной, так как бактерия проникла в легкие не с воздухом, а с током крови.

В целом туляремия опасна как раз осложнениями и тяжелыми последствиями со стороны различных органов и систем. Именно поэтому лечение нужно начать как можно раньше, а больных не выписывают до полного выздоровления. Развитие всех вышеперечисленных осложнений замедляет выздоровление и требует дополнительного лечения.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии может представлять определенные трудности на первых этапах, так как первые симптомы болезни не сильно отличаются от таковых при других инфекционных заболеваниях. Поставить правильный диагноз на основе одних лишь симптомов обычно не удается. Однако болезнь можно заподозрить, если неподалеку уже регистрировались случаи туляремии, и больной входит в группу риска. Точный диагноз же ставят с помощью лабораторных методов.

Какие есть методы диагностики туляремии?

Диагностика туляремии состоит из нескольких этапов. На первом из них (при поступлении больного) врачи оценивают симптомы и проявления болезни. Как правило, этих данных не достаточно для постановки диагноза из-за схожести с другими заболеваниями, но опытный инфекционист все равно может заподозрить туляремию. Вторым методом является эпидемиологический анализ. По данным санитарно-эпидемиологической службы оценивают ситуацию в целом. Если симптомы появились у человека в очаге или регистрировались случаи туляремии поблизости, шанс на постановку правильного диагноза возрастает. Третьим же и самым надежным способом является лабораторная диагностика. Единственный минус при этом в том, что на проведение анализов требуется некоторое время (один или несколько дней в зависимости от используемых в лаборатории методов).

Существуют ли специальные пробы и тесты на туляремию (лабораторная диагностика инвитро)?

Лабораторные пробы и тесты являются наиболее надежным способом постановки диагноза при туляремии. Они сводятся к выделению возбудителя из проб, взятых у больного, а также на обнаружении специфических белков (фрагменты ДНК, «маркеры» бактерии-возбудителя). Это доказывает наличие Francisella tularensis в организме.


Существуют следующие лабораторные методы диагностики туляремии:

• Бактериологический. Данный метод сводится к обнаружению возбудителя под микроскопом. При туляремии обнаружить его в материалах, взятых у пациента, не удается. Поэтому сначала взятым материалом заражают лабораторных животных.
• Биологический. Биологическая проба обычно проводится на белых мышах, которые особенно чувствительны к возбудителю туляремии. Данный метод занимает довольно много времени (несколько дней), так как бактерия должна размножиться в организме животного после заражения.
• Серологические тесты. Серологические тесты основаны на связывании частиц возбудителя со специфическими антителами (а также, наоборот, антител с антигенами). Существует несколько методик, позволяющих выявлять такой комплекс. Для реакции в лаборатории берется кровь пациента на определенной стали болезни (для каждого метода есть свои дополнительные условия).
• Аллергическая проба. Кожная аллергическая проба проводится со специальным веществом - тулярином. Внутрикожный метод обнаруживает заболевание уже с 3 – 5 дня болезни, а накожный – с 5 – 8. В любом случае данный метод является одним из наиболее ранних и широко применяется в практике.

Может ли анализ крови показать туляремию?

Обычный анализ крови (общий или биохимический) не позволяет окончательно поставить диагноз, но может показать некоторые характерные изменения, которые помогут врачам. Картина, полученная при анализе крови, может меняться на разных стадиях болезни и при разных ее формах.

При туляремии в анализе крови могут отмечаться следующие изменения:

• небольшое увеличение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) на начальной стадии;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (повышенная СОЭ);
• в разгар болезни количество лейкоцитов снижается (лейкопения), а в процентном отношении растет уровень лимфоцитов и моноцитов (соответственно лимфоцитоз и моноцитоз);
• рост количества нейтрофильных лейкоцитов характерен для стадии нагноения лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика (чума, бруцеллез, тиф и др.)

Под дифференциальной диагностикой понимают совокупность характерных симптомов и особенностей заболевания, которые помогают отличить ее от других патологий со схожими проявлениями. В случае туляремии трудности в постановке диагноза возможны на ранних этапах.

Дифференциальная диагностика туляремии обычно проводится со следующими заболеваниями:

• Чума. Бубонная форма чумы схожа с туляремией из-за образования бубонов (воспаленных лимфатических узлов). Основным отличием является значительная болезненность бубона при чуме и ярко выраженное поражение тканей, окружающих воспаленный узел (покраснение, отсутствие четкого контура, изменения на коже). При туляремии гнойное расплавление бубона происходит медленнее, и окружающие ткани обычно не поражаются. Также могут быть схожи легочные формы чумы и туляремии. Но при чуме характерным признаком будет наличие крови в откашливаемой мокроте. Также отличить чуму и туляремию можно по эпидемиологическим данным (чума более заразна, и в окружении обычно больше заболевших).
• Стрептококковый и стафилококковый лимфаденит. Гноеродные микроорганизмы из стрептококков и стафилококков могут вызывать воспаление лимфатических узлов с их увеличением, воспалением и гнойным расплавлением. Однако общее состояние больного при этом легче, чем при туляремии, а болезнь лучше поддается лечению.
• Бруцеллез. При бруцеллезе, как и при генерализованной форме туляремии, у пациентов часто отмечают значительное повышение температуры тела, которое может держаться несколько дней и дольше. Однако в этих случаях нет такого выраженного поражения регионарных лимфатических узлов.
• Тиф и паратифы. У тифа и паратифов схожим с туляремией симптомом является волнообразная лихорадка. На первых порах отличить эти заболевания достаточно сложно. Основываются на данных эпидемиологического обследования (схожие случаи в данном регионе, данные ветеринарных служб).
• Грипп. Иногда легочную форму туляремии ошибочно принимают за грипп. Схожими являются симптомы пневмонии, острое начало с высокой температурой и сильная интоксикация. Однако, в отличие от гриппа, вспышки туляремии носят локальный характер, а грипп – весьма заразен и легко передается от человека к человеку.
• Ангины другого происхождения. При ангинозной форме туляремии поражается, как правило, только одна миндалина, и лимфоузлы на шее воспаляются с одной стороны. Пленки на миндалине, которые можно спутать с дифтерийными, при дифтерии располагаются с обеих сторон. При большинстве же других ангин не так сильно воспаляются лимфатические узлы.

В целом же многообразие симптомов туляремии часто становится причиной диагностических ошибок в первые дни после поступления пациента в больницу. Ясность помогают внести эпидемиологические данные и результаты лабораторных исследований, по которым и ставится окончательный диагноз.

Вакцинация от туляремии

Вакцинация относится к мерам специфической профилактики и в целом является весьма эффективным способом защиты от туляремии. Подобные меры применяются только по специальным показаниям и в регионах, где заболеваемость туляремией наиболее высока. Прививку делают обычно взрослым, но возможна и вакцинация детей старше семи лет.

Что представляет собой вакцина от туляремии?

Для вакцинации используют живую сухую туляремийную вакцину. Это небольшое количество ослабленных возбудителей болезни, введение которых в организм не представляет опасности для пациента. Иммунитет «знакомится» со специфическими антигенами и быстро реагирует на них в случае повторного попадания. Таким образом, снижается риск заболеть в целом и практически исключается развитие тяжелых форм болезни.

Обязательна ли прививка от туляремии?

Прививка от туляремии не является обязательной и не входит в государственный план вакцинации. Ее делают только в тех случаях, когда есть повышенный риск заражения туляремией. Подавляющее большинство людей такому риску не подвержено.

Вакцинацию от туляремии проводят в следующих случаях:

• Плановая вакцинация. Такую вакцинацию делают регулярно определенным группам населения, которые находятся в зоне высокого риска заражения. Как правило, это взрослые люди, работающие на сельскохозяйственных фермах, ухаживающие за лесными хозяйствами, а также люди, проживающие в зонах, где часто регистрируют природные очаги и вспышки туляремии.
• Внеплановая вакцинация. Внеплановая вакцинация проводится по решению санитарно-эпидемиологической службы. Ее делают в зонах, где внезапно повысилась заболеваемость и на риск заражения указывают другие эпидемиологические показатели.

И плановая, и внеплановая вакцинация делаются по решению санитарно-эпидемиологической службы после определения рисков заражения. Также по собственному желанию могут быть вакцинированы отдельные люди, опасающиеся туляремии. Даже по эпидемиологическим показаниям вакцинация не является обязательной. В некоторых случаях человеку достаточно подписать отказ. В этом случае ему следует соблюдать другие профилактические меры. Иногда при этом приходится все же сменить место работы, жительства и вид деятельности. Подробную информацию о заболеваемости и плане вакцинации можно найти в региональных отделениях санитарно-эпидемиологической службы.

Кому необходима вакцинация?

В настоящее время туляремия встречается относительно редко, и существует ограниченная категория людей, которые нуждаются в вакцинации. Как правило, это жители определенной местности или представители профессий, которые подвержены риску заражения. О необходимости вакцинации их извещает санитарно-эпидемиологическая служба, семейные врачи или врачи на месте работы (в том числе инженеры по технике безопасности).

Чаще всего вакцинация от туляремии необходима следующим людям:

• жителям зон и областей, где часто регистрируют вспышки туляремии;
• людям, планирующим отдых в зонах, где бывают вспышки болезни;
• работникам лесных хозяйств;
• работникам животноводческих ферм (бойни, молочные фабрики, ветеринарные врачи);
• полевым работникам в сельском хозяйстве;
• работникам фабрик по обработке мехов и кожи;
• другим людям, которые могут контактировать с зараженными животными или продуктами.

Где можно сделать прививку?

Запись на прививку от туляремии можно сделать в отделениях санитарно-эпидемиологической службы и районных инфекционных больницах. Лучше всего заранее проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям. Во-первых, он сможет объективнее оценить, нужна ли прививка. Во-вторых, этот врач знает, где можно ее сделать и к кому нужно для этого обратиться.

Как и куда делают прививку?

Прививка от туляремии делается специально обученным персоналом в отделениях инфекционных больниц и санитарно-эпидемиологических служб (там, где организованы центры вакцинации). Перед самой вакцинацией нужно приготовить препарат. Сухую вакцину разводят специальной водой для инъекций до нужной концентрации. Вводимая смесь должна быть однородной (без крупинок и сгустков).

Прививку делают на наружной поверхности плеча в средней трети (в ту же область, где у многих есть шрамы от туберкулезной прививки). Существует два способа введения туляремийной вакцины. В каждом случае имеются свои особенности выполнения процедуры.

Туляремийная вакцина может быть введена двумя способами:

• Накожно. Кожу обрабатывают специально подготовленной смесью из эфира и спирта. На обработанную область наносят две капли разведенной вакцины в нескольких сантиметрах друг от друга. Стерильным скарификатором в этих зонах делается по две параллельные царапины (7 – 10 мм длиной). Они не должны быть слишком глубокими. Кровь может выступить только в виде мелких капелек. Плоской поверхностью скарификатора вакцину втирают в царапины на коже и не вытирают в течение 5 – 7 минут.
• Внутрикожно. Для внутрикожного введения туляремийной вакцины сухой концентрат тоже разводят водой для инъекций, но в меньшей концентрации. 0,1 мл разведенной вакцины вводят в толщу кожи (игла идет параллельно поверхности кожи).

Какие клинические рекомендации нужно соблюдать после прививки от туляремии?

Особых клинических рекомендаций для людей после вакцинации не разработано. Пациентам нельзя смачивать место введения вакцины и желательно предохранять его от внешних воздействий (удары, перегревание на солнце и др.). При появлении признаков и симптомов болезни следует обратиться к врачу. Также нужно настороженно относиться к признакам аллергии (сыпь, зуд и др.).

Существуют ли побочные эффекты у вакцины, и какие могут быть реакции на прививку?

В принципе, побочные действия туляремийной вакцины совпадают с таковыми у большинства других вакцин. Большинство симптомов, которые могут наблюдаться у привитых людей в первые дни или недели после вакцинации не являются признаком осложнений. Это нормальная реакция организма, который борется с возбудителем болезни.

Наиболее часто после вакцинации у пациентов появляются следующие жалобы и симптомы:

• разбитое состояние и упадок сил;
• головные боли;
• покраснение кожи и припухлость в месте введения вакцины;
• субфебрильная температура тела (до 37,5 градусов).

В отдельных случаях возможны и более серьезные симптомы – тошнота, рвота, высокая температура, значительное увеличение лимфатических узлов и т. п. Также не исключена вероятность аллергических реакций. В связи с этим пациент сразу после вакцинации не уходит домой, а находится под присмотром врачей еще некоторое время (обычно 15 – 30 минут).

Отсутствие каких-либо локальных признаков воспаления не всегда расценивается как положительный результат. Иммунитет в норме должен реагировать на вакцину, и проявляется это именно вышеперечисленными симптомами и жалобами. Если их нет, это может говорить о слабости иммунитета или низком качестве вакцины. В обоих случаях есть риск, что организм не выработает стойкий иммунитет, и даже после вакцинации пациент подвержен риску заражения туляремией.

Какие есть противопоказания к вакцинации?

Любая вакцинация направлена, прежде всего, на выработку специфического иммунитета против определенного микроорганизма. Предполагается, что организм человека готов к нагрузке, которая возникает после введения вакцины. При наличии некоторых заболеваний или проблем со здоровьем вакцинация может быть противопоказана. Во-первых, ослабленный организм может не справиться даже с малым количеством возбудителя, и человек просто заболеет после прививки. Во-вторых, слабый иммунитет не выработает стойкую защиту, и вакцинация не предотвратит болезнь в будущем.

Существуют следующие противопоказания к введению туляремийной вакцины:

• возраст младше 7 лет (в некоторых случаях – до 14);
• для женщин - беременность и лактация (период грудного вскармливания);
• перенесенная в прошлом туляремия;
• любые онкологические заболевания;
• некоторые хронические инфекции, ослабляющие иммунитет (например, туберкулез);
• любые заболевания, ослабляющие иммунитет;
• заболевания крови и кроветворной системы;
• дерматологические заболевания или другие проблемы с кожей в области введения вакцины;
• склонность к аллергическим реакциям;
• прием некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды и др.).

После любых инфекционных заболеваний иммунитет ослаблен, и вакцину вводят не раньше, чем через месяц после выздоровления. Этот срок может быть увеличен (на усмотрение врача) после лучевой терапии или химиотерапии, а также при наличии других факторов, влияющих на состояние иммунитета.

Сколько действует прививка (сохраняется ли иммунитет) и нужна ли ревакцинация?

Считается, что иммунитет после вакцинации от туляремии сохраняется длительное время (в некоторых случаях – пожизненно). Однако по общепринятым стандартам большинству людей все же необходима ревакцинация – повторное введение вакцины. Как правило, она делается через 5 лет. Существуют специальные лабораторные пробы, которые позволяют определить, сохранился ли иммунитет через некоторое время. Если анализ показывает низкий уровень защиты, ревакцинацию могут сделать и раньше.

Остается ли шрам после прививки от туляремии?

В большинстве случаев после прививки от туляремии у пациентов не остается шрама. В целом на риск его появления влияет целый ряд различных факторов - активность иммунитета, качество вакцины, индивидуальные особенности организма. Воспаление и уплотнение в месте введения вакцины остается только первое время. В редких случаях происходит и некоторое разрушение тканей с образованием рубца. Чаще же уже через несколько недель в месте введения какие-либо следы исчезают.

Лечение туляремии

Основной задачей в лечении туляремии является уничтожение возбудителя в организме с помощью антибиотиков, к которым он чувствителен. В остальном лечение подразумевает наблюдение за пациентом и устранение наиболее опасных нарушений и симптомов, которые могут быть различными при разных формах и осложнениях болезни. Важное место занимает дезинтоксикация, поддержание жизненно важных функций при тяжелом течении болезни, своевременное понижение температуры.


Местное лечение имеет значение при язвенно-бубонной форме и нагноении бубонов. Иногда пациентам требуется хирургическое вмешательство (выпускание гноя, опорожнение абсцессов, удаление воспаленного лимфатического узла). До уничтожения возбудителя пациента обычно держат в палате, защищенной от кровососущих насекомых, чтобы предупредить распространение болезни.

Какой врач занимается лечением туляремии?

В принципе, лечением туляремии занимаются инфекционисты (записаться). Лечение проходит в стационаре и в реанимации (по необходимости) профильных больниц. Основной задачей при этом является искоренение самой инфекции путем подбора необходимых антибиотиков и квалифицированного комплексного лечения. Также в случае туляремии оповещают санитарно-эпидемиологическую службу. Врачи-эпидемиологи определяют источник инфекции и занимаются организацией профилактических мероприятий.

В некоторых случаях к лечению туляремии привлекают также следующих специалистов:

• оториноларинголог (ЛОР-врач) (записаться);
• хирург (записаться);
• гастроэнтеролог (записаться);
• офтальмолог (записаться);
• пульмонолог (записаться) и др.

Какие антибиотики применяют для лечения туляремии?

Так как возбудителем туляремии является бактерия, основным компонентом лечения будет назначение антибиотика, эффективного против данного микроорганизма. Стандартами лечения считаются антибиотики тетрациклинового и аминогликозидного ряда. Длительность приема и форма (перорально или в виде уколов) зависит от состояния больного и тяжести заболевания.

Чаще всего при туляремии применяют следующие антибиотики:

• стрептомицин (0,5 – 1 г два раза в сутки в зависимости от тяжести болезни);
• гентамицин (3 – 5 мг на 1 кг массы тела в сутки разбитые на 2 приема);
• амикацин (10 – 15 мг на 1 кг массы тела);
• доксициклин (при легкой и средней тяжести 0,2 г в сутки);
• тетрациклин (по 0,5 г четыре раза в сутки).

Значительно реже используются другие антибиотики (хлорамфеникол, фторхинолоны, ципрофлоксацин и др.). Есть сведения об эффективности рифампицина, но его не рекомендуют применять, чтобы не провоцировать появление штаммов, устойчивых к этому антибиотику (его также применяют для лечения туберкулеза).

Длительность антибиотикотерапии составляет, в среднем, 1 – 2 недели. Критерием к отмене антибиотиков обычно считают нормализацию температуры тела. Когда температура держится в пределах нормы 5 – 7 дней, препарат отменяют. В некоторых случаях возможны рецидивы (повторные обострения) туляремии. Для повторного курса выбирают новый препарат, который не использовался ранее.

Можно ли вылечиться самому, не обращаясь к врачу?

Туляремия считается весьма опасным инфекционным заболеванием, и пациентов всегда кладут для лечения в стационар. Самолечение в данном случае чревато тяжелыми осложнениями и даже смертью пациента при тяжелых формах. Даже на фоне интенсивного лечения сильными антибиотиками летальный исход не исключен полностью. В принципе, отсутствие квалифицированной медицинской помощи не всегда ведет к смерти, но риск тяжелых осложнений очень высок. Даже после легкой формы болезни (которая крайне редко приводит к смерти) могут появиться проблемы со многими внутренними органами. Именно поэтому при подозрении на туляремию нужно обязательно обратиться к врачу. Кроме того, специалист сообщит о зарегистрированном случае в санитарно-эпидемиологическую службу. Это позволит выявить источник болезни и предотвратить ее распространение.

Профилактика туляремии

Профилактика туляремии призвана в кратчайшие сроки ликвидировать появляющиеся природные очаги болезни и снизить риск заражения для людей. Специфическая профилактика болезни заключается в вакцинации населения, подверженного риску заражения.


Неспецифическая профилактика туляремии включает следующие меры:

• своевременное выявление эпизоотии (эпидемии среди животных);
• использование перчаток при работе на сельскохозяйственных складах;
• использование защитных очков (от пыли);
• анализ воды из источников в очагах болезни;
• уничтожение зараженных продуктов питания;
• качественная термическая обработка пищи и воды;
• защита домов от кровососущих насекомых;
• санитарное просвещение работников, подверженных риску заболевания.

Санитарные правила, нормы и надзор за распространением туляремии

Санитарные нормы и правила предполагают контроль над распространением туляремии. Это включает профилактику, своевременную диагностику и лечение больных, а также ликвидацию (по возможности) природных очагов болезни. Врачи любой специальности (в том числе ветеринарные) при подозрении на туляремию обязаны известить санитарно-эпидемиологическую службу. Здесь ведется учет всех случаев среди людей и животных. Эти данные помогают планировать вакцинацию среди населения, проводить профилактические мероприятия и облегчают постановку диагноза в будущем.

Природные очаги и вспышки туляремии

Чаще всего большое количество заболевших туляремией встречается в области природных очагов. Это местность, где популяция животных (обычно грызунов) по той или иной причине болеет или является носителем возбудителя болезни. Соответственно, риск контакта человека с Francisella tularensis на природе, на работе или в быту возрастает.

Специальные отделения ветеринарных и санитарно-эпидемиологических служб проводят периодические исследования с целью выявления возбудителя у животных. Это помогает вовремя провести вакцинацию населения в соответствующем регионе и предпринять другие профилактические меры.