Аллергический ринит. Диагностика, лечение и профилактика, осложнения

Диагностика аллергического ринита. Дифференциальная диагностика

Диагностика аллергического ринита (насморка) представляет собой комплексную задачу, так как в ходе диагностики не только необходимо установить аллергическую природу заболевания, но и определить аллерген, вызывающий симптомы заболевания. Именно поэтому для диагностики аллергического ринита требуется большое количество исследований и консультация нескольких специалистов.


В диагностике аллергического ринита могут понадобиться следующие лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• цитологическое исследование мазков из полости носа;
• посев слизистого отделяемого на инфекционную флору;
• диагностика сифилиса (реакция Вассермана) и ВИЧ.

Инструментальные исследования, проводимые при аллергическом рините, включают следующие методы:

• рентгенография придаточных пазух носа;
• электрокардиограмма;
• риноскопия;
• риноманометрия;
• исследование обоняния.

К аллергологическим методам исследования, применяющимся при аллергическом рините, относятся:

• кожные тесты (скарификационные, прик-тесты и другие);
• определение общего IgE (иммуноглобулина класса Е), а также иммуноглобулинов других классов – IgA, IgM, IgG;
• проведение провокационных назальных тестов.

Важной целью, преследуемой перечисленными исследованиями, является дифференциальная диагностика между аллергическим ринитом и схожими заболеваниями. Также довольно важно исключить или подтвердить наличие осложнений (в первую очередь - бронхиальной астмы). Из названных методов врач выбирает лишь те, что являются наиболее информативными и полезными для диагностики в конкретном клиническом случае.

Какой врач диагностирует и лечит аллергический ринит?

Диагностика и лечение аллергического ринита, как и других ринитов, обычно входит в компетенции оториноларинголога (записаться), занимающегося заболеваниями верхних дыхательных путей, гортани, носа. Несмотря на это, при лечении аллергического ринита может понадобиться консультация и других специалистов, в первую очередь - аллерголога (записаться) и иммунолога (записаться). Задача аллерголога заключается в определении аллергена и подборе подходящей десенсибилизирующей терапии, снижающей реакцию организма при контакте с аллергенами.

Исследование крови при аллергическом рините. Уровень эозинофилов и антител в анализе крови при аллергическом рините

Общий анализ крови позволяет установить аллергический характер заболевания. Так, при аллергическом рините, как и при многих других аллергических заболеваниях, в крови повышается уровень эозинофилов. Нормой содержания эозинофилов у взрослых людей является 1 – 5% от общего числа лейкоцитов в крови, а у детей – 1 – 7%. Подтверждением локализации аллергической реакции именно в полости носа служит обнаружение большого количества эозинофилов в цитологическом исследовании мазка, взятого со слизистой носа.
При иммунологическом исследовании крови обнаруживают также повышение общего уровня иммуноглобулинов класса Е. Иногда прибегают к определению специфических IgE-антител. Это позволяет не только подтвердить аллергический характер болезни, но и установить аллерген, который вызывает сенсибилизацию. Данный метод является дополнительным и используется лишь в тех случаях, когда по различным причинам невозможно выполнить кожные аллергические тесты.

Уровень общего IgE в крови взрослого человека составляет 100 кЕ/л (килоединиц на литр крови). У детей содержание IgE в норме меньше и составляет в возрасте от 1 до 5 лет, в среднем, 60 кЕ/л. При аллергическом рините данный показатель возрастает от 120 до 1000 кЕ/л. Следует учитывать, что данные показатели повышаются также при бронхиальной астме и атопическом дерматите, поэтому не являются специфическими. Кроме того, у 30% больных уровень IgE может быть в пределах нормы.

Осмотр больного и риноскопия при аллергическом рините

Больные аллергическим ринитом имеют характерный внешний вид. Такие пациенты дышат ртом по причине заложенности носа. Из-за этого лицо больных удлинено, а губы разомкнуты. Из-за зуда могут отмечаться расчесы и царапины на переносице и крыльях носа. Кожа вокруг носа постоянно воспаленная и покрасневшая. Характерным движением больных аллергическим ринитом является утирание носа движением руки вверх и кнаружи. Оно носит название «аллергического приветствия» или «салюта».

Риноскопия – метод обследования верхних дыхательных путей, при котором осуществляют осмотр слизистой оболочки полости носа. Риноскопия проводится с помощью специальных носовых зеркал. При осмотре полости носа у больных аллергическим ринитом на начальном этапе выявляется гиперемия (покраснение) слизистой оболочки и большое количество прозрачной жидкости (слизи). Со временем она становится бледной, принимает голубоватый оттенок. Из-за отечности носовых раковин просвет носовых ходов может быть полностью перекрыт. Введение сосудосуживающих препаратов не помогает снизить их отечность. Кроме того, при аллергическом рините нередко обнаруживаются носовые полипы при риноскопии.

Ринометрия и риноманометрия при аллергическом рините

Ринометрия и риноманометрия представляют собой исследования, которые позволяют объективно оценить степень нарушения носового дыхания. Акустическая ринометрия – это метод, вычисляющий заложенность носа путем анализа отраженных звуковых волн, исходящих из входа в дыхательные пути. Данная процедура является абсолютно безопасным методом, не требует много времени и дает объективную информацию.

Риноманометрия – альтернативный метод исследования носового дыхания. Он подразумевает регистрацию объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в состоянии покоя. Риноманометрия выполняется последовательно для левой и правой ноздри, а данные регистрируются специальным датчиком давления. Общая продолжительность исследования составляет несколько минут. В норме при стандартном давлении за одну секунду через полость носа проходит 600 – 800 кубических сантиметров воздуха у здоровых людей.

При аллергическом рините уменьшается проходимость носовых путей при использовании любого метода исследования. Однако проходимость верхних дыхательных путей может уменьшаться вследствие искривления носовой перегородки, при увеличенных аденоидах, носовых полипах, хроническом тонзиллите и других заболеваниях.

Риноцитограмма при аллергическом рините

Риноцитограмма – это исследование секрета из носовой полости под микроскопом. Данная процедура позволяет определить наличие в носовой слизи клеток, характерных для аллергических или инфекционных заболеваний. Для аллергического ринита характерна эозинофильная инфильтрация, в то время как при бактериальной инфекции выявляются нейтрофилы. Характерным признаком аллергического ринита является определение эозинофилов в мазке в соотношении более 10% к другим лейкоцитам.

Риноцитограмма проводится при длительном насморке с неустановленной причиной. Выявление аллергической или инфекционной причины заболевания крайне важно для назначения эффективного лечения. К сожалению, риноцитограмма не является абсолютно надежным методом, так как эозинофилы не всегда выявляются у больных аллергическим ринитом. Кроме того, нормальные показатели риноцитограммы обнаруживаются при вазомоторном рините или медикаментозном насморке (вызванном злоупотреблением сосудосуживающих назальных препаратов).

Аллергологические тесты при диагностике аллергического ринита

Аллергологические тесты очень важны для диагностики и лечения аллергического ринита. С их помощью можно установить аллерген, вызывающий клинические проявления заболевания у пациента. Полное прекращение контакта с аллергеном позволит избавиться от этого заболевания. В качестве аллергических тестов используются кожные пробы, которые подразумевают нанесение аллергена на кожу плеча или предплечья.

Существуют три разновидности кожных аллергических проб:

• Аппликационный тест (патч-тест). Данный метод является наименее агрессивным. Раствор аллергенов наносят на пластырь, который приклеивают на спину (до 10 аллергенов на каждом пластыре). Данный пластырь необходимо носить достаточно долго, от 24 до 48 часов. Лишь после этого врач отклеивает пластыри и оценивает состояние кожных покровов. По наличию или отсутствию покраснения кожи в области контакта аллергена с кожей, а также по размеру очага оценивается чувствительность к аллергену. Данный способ является самым затратным по времени и наименее точным.
• Скарификационный тест. Данный метод является быстрым (требует около 15 минут) и сертифицирован для применения в России. Он позволяет одновременно провести диагностику аллергии по отношению к 40 веществам. В процессе диагностики врач царапает кожу специальным ланцетом или иглой, после чего на царапину наносят диагностический аллерген. Реакция считается положительной, если на месте ввода аллергена образуется волдырь размером более 2 мм, появляется зуд и припухлость.
• Тест уколом (прик-тест). Данный метод применяется несколько реже, однако он переносится легче, чем скарификационные пробы. Аллерген вводится под кожу на глубину 1 – 1,5 мм с помощью специальной иглы (от англ. prick - укол). Тест уколом является более точным, чем скарификационная проба, однако требует точного соблюдения методологии.

К сожалению, кожные аллергопробы не всегда являются абсолютно точными. При любой методике проведения кожных тестов существует риск ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Поэтому иногда приходится повторять данные исследования. Противопоказаниями к проведению кожных аллергопроб являются обострения хронических и аллергических заболеваний, а также наличие инфекционных заболеваний (в том числе вируса гриппа).

Факторы, которые влияют на эффективность аллергических тестов

От точности и эффективности постановки кожных аллергических проб зависит дальнейшее лечение аллергического ринита. Существуют различные факторы, которые могут повлиять на точность кожных тестов. Ложноположительные реакции могут быть вызваны чрезмерным механическим раздражением. Ложноотрицательный результат может быть связан с неправильной техникой (отсутствием прокола кожи), приемом лекарств пациентом или различными заболеваниями, снижающими иммунный ответ.

Существуют следующие факторы, влияющие на точность кожных аллергических тестов:

• Качество вводимого аллергена. Иногда аллергены при длительном хранении теряют свои иммуногенные свойства, что становится причиной ложноотрицательного результата.
• Возраст пациента. Дети характеризуются более сильным ответом на контакт с аллергеном, в то время как у пожилых людей он менее выраженный.
• Сезонные изменения. Кожная чувствительность обычно возрастает во время периода цветения растений.
• Прием лекарств. Использование антигистаминных препаратов (супрастин, кетотифен), глюкокортикостероидов (преднизолон) снижает выраженность аллергических реакций и может приводить к ложноотрицательным результатам. Именно поэтому аллергопробы можно проводить только через 10 дней после прекращения приема указанных групп лекарств.

Носовые (назальные) провокационные тесты

Носовые провокационные тесты реже проводятся в клинической практике, чем стандартные аллергические тесты. Их используют в тех случаях, когда есть расхождение между жалобами пациента, историей болезни и кожными аллергическими пробами. Также носовые провокационные тесты применяют в диагностике профессионального аллергического ринита. Иногда их проводят перед началом специфической иммунотерапии.

Назальные провокационные тесты может проводить только врач-аллерголог. Из-за опасности развития системной реакции кабинет должен быть оснащен необходимыми медикаментами и средствами первой помощи. Основными группами аллергенов для назального теста являются пыльцевые аллергены, аллергены домашней пыли, аллергены эпидермиса, шерсти и пуха животных и птиц, пищевые аллергены, бактериальные и грибковые аллергены.

Методика назального провокационного теста подразумевает последовательное введение в носовой ход разведений аллергена 1:100, 1:10, а затем цельного аллергена. Интервал между введениями должен составлять не менее 30 минут. Увеличение концентрации аллерген проводят только при отсутствии реакции на предыдущее введение аллергена. Тест считается положительным, если в ходе него были получены симптомы аллергического ринита. Их можно обнаружить также с помощью передней риноскопии.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита. Вазомоторный и аллергический ринит

Перед началом лечения любого заболевания очень важно точно установить диагноз. Аллергический ринит имеет много симптомов, которые встречаются при вирусных или бактериальных поражениях верхних дыхательных путей. Естественно, эти болезни требуют совершенно иного подхода в лечении. Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится с различными видами ринитов (вазомоторным, медикаментозным) острыми респираторными вирусными заболеваниями, синуситом, фарингитом и другими болезнями.

Вазомоторный ринит – это вид ринита, который характеризуется нарушением тонуса кровеносных сосудов и проявляется заложенностью носа и обильными носовыми выделениями. Вазомоторный ринит обычно связан с перепадами температуры и влажности, может развиваться при резких запахах. Разница между аллергическим и вазомоторным ринитом заключается, в первую очередь, в том, что при вазомоторном рините не выявляется связь с аллергеном. Вазомоторный ринит чаще всего начинается в старшем возрасте, для него нехарактерна сезонность, наследственная предрасположенность и другие аллергические заболевания при вазомоторном рините обычно отсутствуют. Риноскопия при вазомоторном рините выявляет гиперемию (покраснение) слизистой оболочки и большое количество вязкого секрета. Кожные аллергические пробы при вазомоторном рините дают отрицательный результат, а уровень эозинофилов в крови и в мазке со слизистой оболочки носа находится в пределах нормы. Вазомоторный ринит не поддается лечению с помощью антигистаминных препаратов и местных глюкокортикостероидов.

Аллергический ринит и острые респираторные вирусные заболевания

Симптомы, схожие с аллергическим ринитом могут наблюдаться при заражении вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, риновирусами и другими инфекционными агентами. Перечисленные вирусы вызывают острый ринит и широко распространены в современном обществе. Острый вирусный ринит обычно длится около 5 дней, к седьмому дню наступает полное выздоровление. Если симптомы насморка сохраняются более недели, то его причиной действительно может являться аллергия.
Острый вирусный ринит развивается остро. В первые несколько дней больной жалуется на раздражение слизистой оболочки носа, сухость и заложенность. После этого появляется чихание, слезотечение, обильные слизистые выделения из носа. Больной может чувствовать озноб, головную боль, иногда наблюдается повышение температуры, чего никогда нельзя встретить при аллергическом рините.

Обычно симптомы острого ринита проходят самостоятельно в течение 7 дней. Противовирусные препараты при гриппе эффективны только в первые часы после заражения, а специфическое лечение гриппа отсутствует. Если насморк сохраняется более двух недель, то необходимо пройти диагностику аллергического ринита как наиболее вероятного заболевания.

Аллергический ринит и бактериальные заболевания верхних дыхательных путей

Бактериальная микрофлора также может вызывать симптомы ринита (чихание, кашель, заложенность носа, носовые выделения). Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и некоторые другие бактерии. Они могут самостоятельно вызывать симптомы ринита или развиваться на фоне вирусного заражения.

Бактериальные поражения верхних дыхательных путей несколько меняют клиническую картину ринита. После стадии раздражения слизистой оболочки и слизистых выделений наступает стадия слизисто-гнойного секрета. При бактериальном рините носовые выделения приобретают высокую вязкость, имеют цвет от желтого до зеленого. Бактериальный ринит при отсутствии осложнений также проходит в течение недели, однако может перейти в хроническую форму.

При бактериальном рините (а также фарингите, ларингите, тонзиллите) в общем анализе крови и в мазке со слизистой оболочки носа увеличивается количество нейтрофилов. Бактериальный ринит характеризуется расширением кровеносных сосудов и отторжением эпителия. На задней стенке глотки могут быть заметны полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа. Лечение бактериального ринита в зависимости от тяжести заболевания может потребовать прием антибиотиков.

Аллергический ринит и гайморит (синусит верхнечелюстных пазух)

Гайморит – это инфекционное воспаление верхнечелюстных пазух. Наиболее частые возбудители гайморита – стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка. Гайморит может быть катаральным и гнойным. При отсутствии гнойных выделений длительное течение гайморита можно ошибочно принимать за аллергический ринит. Заболевание протекает с небольшим насморком, заложенностью носа, болью в области скул и крыльев носа.

Для исключения гайморита при затяжном насморке всегда выполняется рентгенологическое обследование верхнечелюстных пазух. На рентгене можно обнаружить воспалительное утолщение слизистой оболочки, выстилающей полость пазухи, а также жидкость в ее полости. При аллергическом рините данные признаки отсутствуют. Риноскопия при гайморите обнаруживает покраснение и отечность носовых ходов, наличие секрета в нижних носовых ходах. Использование сосудосуживающих средств заметно уменьшает отечность слизистой оболочки и способствует увеличению отделения слизистого или гнойного секрета.

Для лечения гайморита используются сосудосуживающие средства, антибиотики. Для облегчения оттока экссудата может быть проведена пункция носовой пазухи. При сенсибилизации организма к бактериям также назначают антигистаминные средства. Различия в этиологическом факторе обуславливают разный подход к лечению гайморита и аллергического ринита.

Лечение аллергического ринита

Лечение аллергического ринита представляет собой комплексную задачу и делится на три направления, элиминацию аллергена, иммунотерапию и медикаментозную терапию. Элиминация аллергена помогает устранить причину заболевания, однако далеко не всегда удается полностью ограничить контакт пациента с аллергеном (например, с пыльцой растений). Иммунотерапия – это метод лечения, который уменьшает чувствительность пациента к аллергену с помощью воздействия на иммунную систему человека. Наконец, стандартная медикаментозная терапия облегчает симптомы аллергического ринита, воздействуя на промежуточные этапы развития аллергической реакции.

Роль элиминации (устранения) аллергена в лечении аллергического ринита. Препараты для носового орошения (аква-марис)

Задачи элиминационной терапии заключаются в устранении аллергенов (пыльцевых, пылевых) и в контроле над состоянием окружающей среды. К сожалению, невозможно полностью ограничить контакт с аллергенами, однако это является первым шагом в устранении симптомов аллергического ринита.

Больные с аллергией к домашней пыли должны использовать специальное постельное белье, так как около 75% аллергена обнаруживается в матрацах и подушках. Необходима регулярная стирка постельного белья, удаление из спален ковров мягких игрушек. Хороший эффект имеет применение вакуумных моющих пылесосов с HEPA-фильтрами. Больные с аллергией на шерсть домашних животных должны стараться держать их вне дома. Ежедневное мытье домашних питомцев помогает снизить уровень аллергена в доме.

Действия пыльцы растений полностью избежать не удается, однако определенную помощь могут оказать ношение солнцезащитных очков, закрытые окна в доме и машине, сокращение времени пребывания на улице. Уровень пыльцы в воздухе наиболее высок именно в утренние часы. Для механического удаления аллергена с поверхности слизистой оболочки носа можно использовать орошение полости носа, различные модификации носового душа.

Одним из растворов для проведения носового душа является препарат Аква-Марис. Он представляет собой изотонический стерильный раствор с содержанием минеральных веществ, способствует смыванию и удалению аллергенов и осевшей пыли с поверхности слизистой оболочки, уменьшает местный воспалительный процесс.

К сожалению, исследования показывают, что одного устранения аллергенов для лечения аллергического ринита недостаточно, так как не существует достаточно эффективных мер, чтобы полностью ограничить их попадание на слизистую оболочку носа. Существенные клинические улучшения были отмечены только в случае использования непроницаемых наволочек и пододеяльников при аллергии на домашнюю пыль. В остальных случаях пациентам было необходимо дополнительно использовать различные лекарственные препараты.

Медикаментозная терапия аллергического ринита. Фармакологические группы препаратов, использующихся в лечении аллергического ринита

Лекарственная терапия аллергического ринита на сегодняшний день играет ведущую роль. Медикаменты назначают в том случае, если устранение аллергенов не привело к облегчению состояния больного. Однако, учитывая недостаточную эффективность элиминационной терапии, медикаментозная терапия на сегодняшний день является практически обязательной. В лечении аллергического ринита используется несколько групп препаратов.

Медикаментозная терапия аллергического ринита включает использование следующих групп препаратов:

• Антигистаминные препараты системного действия. Являются основной группой препаратов при лечении аллергического ринита. Они уменьшают чихание, зуд, носовые выделения, однако слабо влияют на отечность слизистой. Кроме того, антигистаминные препараты первых поколений обладают побочными эффектами (сонливостью, головной болью, раздражительностью).
• Антигистаминные препараты местного действия. Имеют меньше побочных реакций, действуют достаточно быстро (в течение 3 минут), по эффективности примерно сопоставимы с первой группой.
• Глюкокортикоиды системного действия. Короткие курсы данных препаратов могут понадобиться при умеренных и тяжелых формах аллергического ринита. Данные препараты обладают сильным противоаллергическим действием, но могут спровоцировать разнообразные нежелательные симптомы.
• Глюкокортикоиды местного действия. Используются чаще, чем системные глюкокортикоиды, так как эффективно уменьшают зуд, чихание, заложенность носа и носовые выделения, при этом не обладают выраженными побочными эффектами. Однако по возможности при лечении аллергического ринита следует предпочесть антигистаминные препараты, так как они не обладают негативным влиянием на гормональное состояние человека.
• Кромоны (натрия кромогликат). Натрия кромогликат умеренно эффективен, хорошо переносится, не имеет серьезных побочных эффектов. Препарат можно использовать в детском возрасте и в комбинации с препаратами других групп. Из недостатков стоит отметить высокую частоту приема препарата (4 – 6 раз в день) и недостаточную эффективность в сравнении с другими группами лекарств.
• Местные сосудосуживающие средства. Обладают лишь одним действием – снимают отечность слизистой. Несмотря на это, их применение при аллергическом рините оправдано, так как ни одна из вышеперечисленных групп не обладает подобным по силе действием.

Системные и местные антигистаминные препараты в лечении аллергического ринита. Супрастин, кетотифен, зиртек (цетиризин), лоратадин, эриус (дезлоратадин)

Антигистаминные препараты – основа медикаментозного лечения аллергического ринита. Механизм действия антигистаминных препаратов заключается в блокировании рецепторов гистамина, медиатора воспаления, с помощью которого реализуются аллергические реакции. Препараты системного действия делятся на три поколения. Препараты первого поколения (супрастин, тавегил, кетотифен) сегодня применяют редко, несмотря на то, что они до сих пор есть в продаже. Их существенным недостатком является седативный эффект. Кроме того, они могут вызвать набор веса, нарушения зрения или мочеиспускания.
Из антигистаминных препаратов второго поколения применяются цетиризин и лоратадин. Цетиризин взрослым назначают в дозировке 5 мг 2 раза в день, а лоратадин – 10 мг 1 раз в сутки. Препараты второго поколения действуют длительно (до 24 часов), быстро начинают действовать, практически лишены побочных эффектов.

К препаратам третьего поколения для лечения аллергического ринита относятся фексофенадин и дезлоратадин. Дезлоратадин обладает тройным эффектом – антигистаминным, противоаллергическим и противовоспалительным. Он полностью безопасен для печени и сердечно-сосудистой системы, поэтому считается лучшим препаратом данной группы. Дезлоратадин используется в дозе 5 мг 1 раз в сутки для пациентов старше 5 лет.

Список местных антигистаминных препаратов, разрешенных к использованию, достаточно ограничен. Тем не менее, препараты данной группы также используются, поскольку отличаются быстрым действием и низкой частотой побочных эффектов. Примером препарата данной группы является азеластин. Его используют в виде интраназального спрея 2 раза в день при обострениях сезонного или круглогодичного аллергического ринита.

Гормональные стероидные препараты при аллергическом рините. Назонекс (мометазон)

Самыми эффективными препаратами при аллергическом рините являются глюкокортикостероиды. Они сочетают противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное и противоаллергическое действие. Несмотря на это, глюкокортикостероиды являются гормональными препаратами, поэтому они могут плохо влиять на эндокринные органы (в первую очередь - надпочечники), вызывать ожирение и другие негативные эффекты.

Лучший эффект оказывают местные глюкокортикостероиды – мометазон, флутиказон, будесонид, беклометазон. При тяжелых и умеренных формах аллергического ринита они являются основными препаратами. Топические глюкокортикостероиды отличаются медленным началом действия, поэтому их необходимо начинать принимать за несколько недель до начала сезона цветения.

Назонекс (действующее вещество мометазон) – это интраназальный спрей, который эффективно борется со всеми симптомами аллергического ринита и начинает действовать уже в первые 12 часов после приема первой дозы. Достаточно вязкая консистенция назонекса обеспечивает длительное присутствие препарата в носовой полости. По этой причине препарат достаточно использовать всего 1 раз в сутки. В то же время, препарат безопасен, не вызывает сухости в полости носа, не влияет на рост детей, на надпочечники и другие эндокринные органы. После 12-месячного лечения данным препаратом было доказано отсутствие атрофии слизистой оболочки носа. Рекомендуемая терапевтическая доза может составлять от 50 мкг до 400 мкг в зависимости от тяжести заболевания.

Противопоказаниями к использованию стероидных препаратов являются инфекции носовой полости и смежных органов, повышенная чувствительность к компонентам препарата, травмы, обострения герпетической инфекции. Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дипроспан) при аллергическом рините применяются довольно редко, так как создают высокий риск побочных эффектов. Их назначают только в том случае, если потенциальная польза превышает существующий риск, например, при тяжелом круглогодичном аллергическом рините.

Сосудосуживающие препараты в лечении аллергического ринита. Називин (оксиметазолин)

Сосудосуживающие препараты применяются при аллергическом рините для снятия симптома заложенности носа. Другие препараты, использующиеся при аллергическом рините, обладают слабым или умеренным противоотечным действием. Сосудосуживающие препараты снижают выход плазмы крови в межклеточное пространство, благодаря чему отечность слизистой оболочки спадает, и проходимость верхних дыхательных путей восстанавливается. К препаратам данной группы относятся оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин.

Курс лечения сосудосуживающими средствами нельзя продолжать более 7 – 10 дней, в противном случае существует риск развития медикаментозного ринита. Это состояние развивается из-за снижения чувствительности альфа-адренорецепторов к эндогенному норадреналину и экзогенным препаратам. Также не стоит превышать рекомендуемую суточную дозу препарата. Так, називин можно применять по 1 – 2 капли в каждый носовой ход 2 – 3 раза в день.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия). Кромогексал

Кромогликат натрия применяют обычно в детском возрасте у пациентов с легким течением болезни. Он используется в виде интраназального спрея 4 раза в день. Механизм действия препарата объясняется стабилизацией мембран тучных клеток, что препятствует выходу из них биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, лейкотриенов). У детей в возрасте до 3 лет препараты, содержащие кромогликат натрия, являются приоритетными, так как безопасны в использовании и практически лишены побочных эффектов. Несмотря на это, его использование для взрослых ограничено недостаточной эффективностью по сравнению с антигистаминными препаратами и местными глюкокортикостероидами.

Кромогексал – это интраназальный спрей, который выпускается во флаконе 15 мл или 30 мл и содержит в одной дозе (одно нажатие) 2,8 мг кромогликата натрия. Максимально можно применять до 6 доз в каждый носовой ход в течение дня. В среднем, курс лечения составляет 4 недели, отмена препарата проводится постепенно в течение 1 недели.

Новые препараты в лечении аллергического ринита. Монтелукаст (сингуляр, синглон, монтелар), зафирлукаст и другие ингибиторы лейкотриенов

Сравнительно новым препаратом, применяющимся в лечении аллергического ринита, является монтелукаст. Данный препарат блокирует рецепторы лейкотриенов, медиаторов хронического воспаления и очень эффективен в лечении бронхиальной астмы. В лечении затяжного аллергического ринита данный препарат также показывает высокую эффективность, так как воздействует на патогенетические механизмы развития аллергии.

Монтелукаст показывает эффективность в отношении всех симптомов аллергического ринита, снимает зуд, заложенность носа, уменьшает носовые выделения. Монтелукаст хорошо переносится пациентами. Его действие развивается в течение первого дня приема препарата. Монтелукаст выпускается в форме жевательных таблеток и принимается по 1 таблетке (4 мг) 1 раз в сутки.

Исследования показывают, что эффективность монтелукаста сравнима с системными антигистаминными препаратами, однако уступает местным глюкокортикостероидам в лечении аллергического ринита. В то же время, использование монтелукаста не требует применения каких-либо дополнительных препаратов для усиления его эффекта, а комбинация с лоратадином (антигистаминное средство второго поколения) не приносит дополнительного результата.

Первая помощь при острых проявлениях аллергического ринита

Иногда проявления аллергического ринита настолько сильные, что доставляют серьезный дискомфорт и препятствуют выполнению любой деятельности. Для оказания первой помощи необходимо выполнить несколько простых действий. В первую очередь, по возможности нужно удалить источник аллергии, а также промыть носовые ходы. Для устранения заложенности носа и облегчения дыхания необходимо использовать любые сосудосуживающие капли (например, називин). Параллельно с этим важно принять любой антигистаминный препарат, находящийся под рукой. Препараты на основе глюкокортикостероидов для оказания первой помощи не подходят, так как начинают действовать только через определенный промежуток времени (от нескольких часов до суток).

Антибиотики при аллергическом рините

Антибиотики при аллергическом рините не используются, поскольку данное заболевание не вызывается микроорганизмами. Однако при осложнениях аллергического ринита, например, при синусите или остром среднем отите, врач может дополнительно назначить антибактериальные препараты. Данная группа лекарств уничтожает бактерии, для которых создаются благоприятные условия для размножения при воспалении слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергического ринита

Аллергенспецифическая иммунотерапия – это метод лечения, который подразумевает прием постепенно увеличивающегося количества экстракта аллергена в целях облегчить симптомы аллергии, который пациент испытывает при встрече с этим аллергеном. Методика иммунотерапии была введена Нуном и Фрименом в 1911 году для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита на пыльцу растений). Иммунотерапия стимулирует клиническую и иммунологическую устойчивость (толерантность), имеет длительную эффективность и может служить в профилактических целях. Аллергенспецифическая иммунотерапия используется в тех случаях, когда элиминационная и медикаментозная терапия не дают результатов.
Наилучшие результаты иммунотерапия показывает при лечении аллергического ринита, вызванного пыльцой растений или клещами домашней пыли. Специфическая иммунотерапия проводится по индивидуально составленной схеме. Общая длительность лечения может составлять от 3 до 5 лет. Аллерген вводится в контролируемой дозировке подкожно или подъязычно. К сожалению, данный метод лечения не является абсолютно безопасным. После введения аллергена пациент должен находиться от 30 до 60 минут под наблюдением аллерголога для оказания помощи в случае развития побочных реакций.

Возможными побочными эффектами после проведения сеанса иммунотерапии являются:

• местное покраснение кожи;
• временное обострение аллергического ринита;
• приступ бронхиальной астмы;
• ангионевротический отек (отек Квинке);
• анафилактический шок.

Диета при аллергическом рините

Пищевая аллергия редко бывает связана с аллергическим ринитом. Чаще всего аллергия на пищевые продукты проявляется в виде аллергии у детей. Для того чтобы избежать подобных явлений, рекомендуется исключить аллергены из рациона, а также постепенно вводить новые продукты в детское питание. При аллергии рекомендуется ограничить употребление специй, соли, сахара, алкоголя, а также некоторых других продуктов.

При аллергии обычно достаточно исключить из рациона лишь тот продукт, который вызывает аллергические реакции. Однако иногда бывает сложно точно определить источник аллергии. В таком случае рекомендуется использовать гипоаллергенную диету как временную меру для снятия обострения аллергии.

При соблюдении гипоаллергенной диеты необходимо исключить следующие продукты:

• яйца;
• кисломолочные продукты и сыр;
• рыба и морепродукты;
• маринованные продукты;
• копченые и вяленые блюда;
• бобовые;
• бананы;
• авокадо;
• томаты;
• овощи и фрукты с большим количеством пигментов (свекла, тыква);
• овощи, фрукты и ягоды, содержащие много кислот (цитрусовые, шиповник, облепиха);
• химические добавки (ароматизаторы, красители, консерванты).

Физиотерапия при аллергическом рините. Электрофорез при аллергическом рините

Физиотерапия является вспомогательным способом лечения аллергического ринита. Она помогает устранить хроническое воспаление с помощью разнообразных физических явлений. Физиотерапия ринита включает ультрафиолетовое и лазерное облучение носовых ходов, а также действие ультравысоких частот (УВЧ-терапию). Перспективным физиотерапевтическим методом является электрофорез.

Электрофорез – это метод лечения, который основан на введении лекарств через слизистые оболочки с помощью постоянного тока. При аллергическом рините с помощью электрофореза могут быть введены димедрол, дибазол, аскорбиновая кислота, левамизол, ипратропия бромид и другие препараты в виде раствора. Процедура занимает от 20 до 40 минут, курс лечения включает 5 процедур. Недостатком электрофореза и других физиотерапевтических методов лечения является относительно низкая эффективность лечения.

Упражнения при заложенности носа. Помогает ли массаж носа при аллергическом рините?

Существуют определенные техники массажа, которые показывают умеренную эффективность в устранении заложенности носа. Одним из них является техника китайского точечного массажа, которая помогает временно облегчить заложенность носа путем воздействия на особые точки в области лица. При остром приступе аллергического ринита данный метод неэффективен, однако в качестве вспомогательного метода он вполне себя оправдывает. Всего существует 4 активные точки, массаж каждой точки должен длиться около одной минуты.

Массаж для устранения заложенности носа подразумевает воздействие на следующие точки:

• точка на пересечении бровей и линии переносицы;
• симметричные точки висков в двух сантиметрах от внешнего края брови;
• симметричные точки у основания носа возле края глазных впадин;
• симметричные точки у окончания носа в сантиметре от его крыльев.

Нужна ли хирургическая операция для лечения аллергического ринита?

Хирургическое вмешательство само по себе неспособно устранить аллергический ринит, однако может потребоваться при определенных условиях, например, при образовании носовых полипов или искривлении носовой перегородки, затрудняющей дыхание через нос. У пациентов, страдающих от круглогодичного аллергического ринита на протяжении нескольких лет, может развиться гипертрофия слизистой оболочки, что приводит к постоянной заложенности носа и обильному выделению секрета из-за увеличенного содержания железистых структур в слизистой оболочке. Сегодня выполняются минимально инвазивные (с минимальным повреждением тканей) эндоскопические операции на полости носа и в пазухах, что уменьшает травматичность операции и ускоряет восстановление. Показания к хирургическому вмешательству определяются только после тщательного обследования и надлежащей медикаментозной подготовки.

Существуют следующие показания к хирургическому вмешательству при аллергическом рините:

• при гиперплазии носовых раковин, устойчивой к медикаментозному лечению;
• при нарушениях внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегородки носа), вызывающих нарушение носового дыхания;
• при полипах слизистой оболочки полости носа;
• при хроническом синусите;
• при грибковых и других поражениях, не связанных с аллергией (доброкачественные и злокачественные опухоли).

Осложнения и профилактика аллергического ринита

Осложнения аллергического ринита могут быть инфекционного или аллергического характера. Осложнения аллергического характера обладают общим механизмом с аллергическим ринитом и представляют собой аллергическую реакцию другой локализации. Инфекционные осложнения при аллергическом рините вызваны облегчением инфицирования смежных с полостью носа органов по причине воспаления слизистой оболочки и прекращения самоочищения верхних дыхательных путей.


К наиболее частым осложнениям аллергического ринита относят следующие заболевания:

• аллергический конъюнктивит;
• риносинусит и синусит;
• аденоиды;
• носовые полипы;
• средний отит;
• атопический дерматит;
• бронхиальная астма;
• хронический кашель.

Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит

Аллергический конъюнктивит – самое частое осложнение аллергического ринита, которое представляет собой воспаление конъюнктивы глаза в результате контакта с аллергеном. Конъюнктива – это тонкая прозрачная оболочка, которая покрывает все глазное яблоко и внутреннюю поверхность век. Механизм развития аллергического ринита и конъюнктивита практически совпадает, он опосредован через иммуноглобулины класса Е (специфические антитела к определенным аллергенам).

Острый аллергический конъюнктивит характеризуется покраснением глаза из-за расширения сосудов глазного яблока, чувством жжения и зуда. Все это сопровождается выраженным слезотечением и затруднением работы органа зрения. Данное заболевание может иметь сезонную или круглогодичную форму. Тяжелые формы аллергического ринита могут приводить даже к эрозиям на поверхности глаза.

Аллергический конъюнктивит может быть спровоцирован точно теми же аллергенами, что и аллергический ринит, поэтому в 75% случаев эти заболевания развиваются синхронно. Несмотря на это, симптомы аллергического ринита иногда рассматриваются как второстепенные при аллергическом рините. Лечение аллергического ринита и конъюнктивита является общим. Самой эффективной мерой является устранение аллергена и десенсибилизация организма.

Аллергический ринит, синуситы и риносинуситы

На сегодняшний день установлено, что аллергический ринит имеет определенную связь с хроническими заболеваниями околоносовых пазух (синусов). Если, в среднем, хронический синусит встречается у 6% населения, то среди пациентов, страдающих аллергическим ринитом, он встречается гораздо чаще (до 70%). На основании эпидемиологических данных исследователи установили корреляцию между аллергическим воспалением слизистой оболочки носа и инфекционным поражением пазух. Наиболее вероятным механизмом развития синуситов является застой слизи в пазухах и размножение в ней бактерий из-за отека слизистой оболочки и нарушения самоочищения. Помимо инфекционного механизма, не исключается и аллергическое воспаление пазух.

По анатомической локализации могут быть поражены следующие пазухи:

• клиновидная пазуха (этмоидит);
• решетчатый лабиринт (сфеноидит);
• лобная пазуха (фронтит);
• верхнечелюстная пазуха (гайморит).

Синусит на фоне аллергического ринита несколько меняет жалобы пациента. Больной ощущает тяжесть в голове или даже боль со стороны поражения. Боль локализуется в области переносицы, над глазом, слева или справа от носа. Заложенность носа становится постоянной, а выделения приобретают зеленоватый оттенок. При синусите может быть повышена температура тела, вплоть до 38 градусов.

Синусит на фоне аллергического ринита может быть острым или хроническим. В любом случае, для лечения этого заболевания необходимо не только бороться с инфекцией по стандартной методике (прием антибиотиков, пункция околоносовых пазух), но и принимать специфические противоаллергические препараты (например, лоратадин).

Аллергический ринит и аденоиды. Носовые полипы

Аденоидами называют патологически увеличенную носоглоточную миндалину, вызывающую затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства. Носоглоточная миндалина выполняет защитную функцию, однако многие факторы (инфекция, споры грибов, воздушные загрязнения) могут вызывать ее увеличение. В детском возрасте аллергический ринит и увеличение аденоидов проявляются схожими симптомами (заложенностью носа, ротовым дыханием и специфическим выражение лица), поэтому требуют дифференциации во время консультации у врача.

В то же время, связь между аллергическим ринитом и разрастаниями аденоидов не установлена. Но, несмотря на это, всем пациентам с увеличенными аденоидами рекомендуется пройти диагностику аллергических заболеваний, поскольку у таких больных высокие шансы иметь чувствительность к различным аллергенам. В лечении аденоидов применяются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, которые также могут быть эффективными в лечении аллергии.

Носовые полипы представляют собой разрастания слизистой оболочки носа, которые появляются в результате хронического воспалительного процесса. Носовые полипы появляются лишь у определенных пациентов страдающих аллергическим ринитом, как правило, в результате длительного течения болезни. Лечение носовых полипов – исключительно хирургическое. Механизм, который связывает аллергический ринит и образование полипов, к сожалению, неизвестен.

Аллергический ринит и средний отит

Средний отит – это очень распространенное детское заболевание. По средним подсчетам, около 80% детей переносят эпизод острого среднего отита в возрасте до 3 лет. При этом существует прямая связь полости носа и среднего уха. Обе полости выстланы слизистой оболочкой и сообщаются через евстахиеву трубу, открывающуюся на задней поверхности глотки. Отек слизистой оболочки, который развивается при аллергическом рините, приводит к сужению пространства евстахиевой трубы, уменьшению очищения полости среднего уха и создает благоприятные условия для задержки и размножения микроорганизмов. Таким образом, аллергический ринит может вызывать и ухудшать течение среднего отита.

Средний отит проявляется сильной болью в области уха, частичной потерей слуха и повышением температуры тела. При среднем отите могут быть выделения из уха различного характера и консистенции, от кровянистых до слизисто-гнойных. При остром гнойном отите может происходить разрыв барабанной перепонки. При лечении острого среднего отита необходимо обращать внимание на состояние верхних дыхательных путей. Полноценное лечение среднего отита требует также лечения аллергического ринита. В противном случае высока вероятность возращения данного заболевания или его переход в хроническую форму.

Аллергический ринит и хронический кашель

Хронический кашель характеризуется продолжительностью более 8 недель и считается осложнением многих заболеваний. Он может быть вызван различными факторами, вирусной или микробной инфекцией дыхательных путей, бронхиальной астмой, заболеваниями пищевода (рефлюкс-эзофагитом), заболеваниями сердца или щитовидной железы, а также аллергическим ринитом.

Хронический кашель при аллергическом рините вызван периодическим раздражением задней стенки глотки и гортани экссудатом, стекающим из носоглотки. В то же время, нужно учитывать, что постоянный сухой кашель может быть единственным симптомом бронхиальной астмы у детей.

Хронический кашель является распространенным симптомом, с которым пациенты обращаются за медицинской помощью. Установление точных причин хронического кашля помогает избрать верное лечение. При аллергическом рините использование стероидных назальных спреев, а также антигистаминных препаратов в виде таблеток помогает полностью избавиться от хронического кашля.

Аллергический ринит и бронхиальная астма

Исследования показывают, что у пациентов одновременно существуют и бронхиальная астма, и аллергический ринит. В зависимости от источника указывается частота от 10 до 40% поражения бронхиальной астмой при аллергическом рините. Аллергический ринит является одним из факторов риска бронхиальной астмы, причем, чем более выражено затруднение носового дыхания, тем выше риск развития данного заболевания. Некоторые ученые даже предполагают, что аллергический ринит может быть начальной стадией бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, которое обусловлено иммунологическими механизмами, сенсибилизацией к определенным аллергенам. Ключевым звеном заболевания является спазм бронхов, на основании которого развиваются клинические симптомы заболевания - эпизоды одышки, свистящие хрипы, непродуктивный кашель.

Между воспалением слизистой оболочки носа и бронхов при двух названных заболеваниях есть много общего. Так, в результате иммунного взаимодействия (опосредованного иммуноглобулинами класса Е) в слизистой оболочке носа и бронхов образуются инфильтраты эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов. При обоих заболеваниях происходит выброс воспалительных медиаторов гистамина, лейкотриенов. Также доказано, что в результате длительного развития указанных заболеваний в слизистой оболочке происходят схожие изменения (ремоделирование).

Одновременное наличие у пациента аллергического ринита и бронхиальной астмы требует особого терапевтического подхода. Наиболее эффективным является локальное использование глюкокортикостероидов (как в полости носа, так и в бронхах). Применение препаратов в виде таблеток также эффективно, но из-за системного воздействия грозит побочными эффектами. Специфическая иммунотерапия, эффективная при аллергическом рините, обычно не применяется у пациентов с выраженными симптомами бронхиальной астмы, так как существует риск неконтролируемой реакции бронхов.

Профилактика аллергического ринита

Профилактика аллергического ринита осуществляется на трех уровнях. Первичная профилактика подразумевает предупреждение появление факторов риска аллергического ринита. Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития заболевания среди лиц с аллергией, а также на предотвращение осложнений. Третичная профилактика аллергического ринита – это комплекс мер, позволяющих улучшить жизнь пациентов с тяжелыми формами этого заболевания.

Первичная профилактика включает следующие мероприятия:

• соблюдение рациональной диеты, особенно во время беременности;
• устранение профессиональных вредностей;
• повышение физической активности населения;
• снижение уровня эмоциональных стрессов;
• прием лекарственных средств только по строгим показаниям;
• прекращение активного и пассивного курения.

Вторичная профилактика включает следующие направления:

• удаление аллергенов из окружения больных аллергическим ринитом;
• прием антигистаминных препаратов в профилактических целях;
• специфическая иммунотерапия;
• образовательные программы среди людей с аллергией;
• контроль над состоянием окружающей среды.

Третичная профилактика – это способ улучшения качества жизни для больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Для ее выполнения необходим поиск безопасных и эффективных лекарственных средств, ранняя диагностика осложнений. Как и для вторичной профилактики, в рамках третичной профилактики очень важно контролировать состояние окружающей среды и устранять из нее возможные аллергены.